Versão Inglês

Ano:  1993  Vol. 59   Ed. 4  - Outubro - Dezembro - (7º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 269 a 271

"Splint" intranasal

Intranasal "Splint"

Autor(es): Jeferson Sampaio D'Avila *
Aldo Cassol Stamm**
Moacir Pozzobon ***
Shirley Shizue Nagata Pignatari ****.

Palavras-chave: septo nasal, epistaxe

Keywords: nasal septum, epistaxis

Resumo:
Os "Splints" intra nasais são amplamente usados em Cirurgia Nasal desde Salinger (1934). São principalmente indicados pra prevenir sinéquias, hemorragia pós operatória, hematoma, dar suporte na reconstrução do septo do nariz e nos casos de nariz desviado. Os materiais comumente usados são: filme de RX, polythene, silicone, polipropileno e materiais plásticos. O objetivo deste estudo é definir as indicações técnico-operatórias e demonstrar o tipo de "Splint" intranasal que utilizamos a partir de 1988, além das vantagens do uso do mesmo. Temos usado "Splints" intranasais de material plástico (Envólucro do frasco de soro) em 124 procedimentos no período de 1988 à 1992, como septoplastias, cirurgia das conchas do nariz e microcirurgia transnasal. Concluímos a partir deste estudo, que as principais vantagens do "splint" em relação ao tamponamento convencional são: ser mais confortável, produzir pressão uniforme, permitir a passagem de ar, ser de fácil colocação e remoção, ter baixo custo, previne e restaura sinéquias.

Abstract:
Intranasal "Splints" have been widely used in nasal surgery since Salinger (1934). They are specially useful to prevent intranasal adhesions, post operative bleeding, hematoma, to support the reconstructed septum and deviated nose. Many material have been used: X-Ray film, polythene, silicon, polipropytene and plastic. The goal of this study is to define the splint indications and to present a type of splint we have been using since 1988 with several advantages. We have used plastic material (saline bottle) from 1988 to 1992, in 124 surgeries, such as: septoplasty, turbinate surgery and transnasal microsurgery. We concluded that splints offer several advantagens in comparison to the traditional nose packing, such: more confortable, uniform pressure, allow nasal breathing, low cost, easier to insert and remove, prevent and repair intranasal adhesion.

INTRODUÇÃO

O "Splint" é um dispositivo de característica laminar, maleável ou não, que pode ser empregado no interior ou exterior da cavidade do nariz, com o objetivo de sustentação, reconstituição anatômica, prevenção de sangramento e, principalmente para evitar sinéquias.

Foi descrito e empregado pela primeira vez por Salinger, em 19341. Maliniac (1948)2, associou "splints" intra e extra nasal através de fixação transcutânea. Em 1955, Salinger e Cohen3 publicaram os resultados do uso de "Splint", nos casos difíceis de cirurgia do septo do nariz.

Em 1969, Wright4 utilizou filme de Raio-X e polietileno como "Splint". A partir de então ocorreram urna série de publicações, como as de Gilchrist, em 19745, utilizando "Splints" no tratamento das sinéquias intranasais.

Fischer, em 19816, relata seu emprego como apoio hemostático em tamponamento para epistaxe anterior. Goode, em 19827, empregou os "Splints" como sustentação de enxertos de septo do nariz e introduziu os "Splints" magnéticos. Campbell (1987)8, utilizou "Splint" de silicone em cirurgia do septo e turbinoplastia para prevenir sinéquias no pós operatório. Wingand9, em 1990 e Sprekelsen10, recomendam o uso de "Splint" não só em septoplastias como também pós-cirurgia endoscópica ou microscópica da região do meato médio, quando são realizadas cirurgias na parede lateral do nariz e face meatal da concha média.

O objetivo deste estudo é definir as indicações técnico-operatórias e demonstrar o tipo de "Splint" intranasal que utilizamos a partir de 1988, além das vantagens do uso do mesmo.

TABELA 1- Procedimentos cirúrgiocs com utilização de "Splint" Intranasal (n = 124).

MATERIAL E MÉTODO

O "Splint" que temos utilizado é produzido de forma artesanal, a partir do plástico do envólucro do frasco de soro (fisiológico, glicosado, etc), (Fig. 1). É confeccionado de forma oval em dois tamanhos básicos: para crianças (2,0 cm x 1,0 cm) e adulto (3,5 cm x2,0 cm) (Fig. 2). Estas duas dimensões podem ser modificadas de acordo com a necessidade de cada caso particular.

O material plástico escolhido oferece condições necessárias e fundamentais para a eficácia de sua aplicação, que são: ser consistente e maleável, de fácil obtenção e de custo baixo. Os "Splints" são esterilizados previamente (óxido de etileno ou raios gama), e a seguir, acondicionados.

Entre 1988 e 1992, empregamos os "Splints" intranasais em 124 pacientes, cujas idades variaram de 06 meses a 84 anos. Indicamos o uso dos mesmos, em septoplastias turbinoplastias, remoção de tumores, microcirurgia transnasal assim como após a correção de sinéquias prévias. (Tabela I).

TÉCNICA

A aplicação do "Splint" pode ser uni ou bilateral, conforme a necessidade do ato operatório (Tabela I).

O prévio exame do orifício narinário, que naturalmente é percebido durante o ato operatório em si, e a idade do paciente, já nos fazem optar por um dos dois tipos básicos que, neste momento, encontram-se devidamente esterilizados, prontos para implantação.

Por ser maleável, este é facilmente projetado e modificado com relação a sua forma, através do uso de tesoura e bisturi. Durante esta moldagem, é importante que os bordos permaneçam lisos, a fim de, não só evitar traumatismo na cavidade do nariz, como não trazer desconforto por ocasião de sua remoção. Após o formato desejado estar pronto, o "Splint" é testado no local da saída da cavidade do nariz, a fim de perceber possíveis traumatismos na remoção definitiva, no pós-operatório. É fixado com fio monofilamentado 4-0 de nylon, na porção anterior da cartilagem do septo do nariz. Nos casos de cirurgia do meato médio, o "Splint" é colocado na face meatal da concha média a fim de evitar aderências da concha média na parede lateral do nariz.

Após a inserção do "Splint", é colocado o tamponamento na cavidade do nariz, que pode ser com gaze embebida em antibiótico, dedo de luva com gaze no seu interior ou com Merocel. O tamponamento é removido geralmente de 24 à 48 horas após a cirurgia. O "Splint" permanece no interior da cavidade do nariz por um período variável de uma a duas semanas, na dependência do objetivo a que foi utilizado. A remoção do "Splint" é realizada com ou sem anestesia tópica. Descola-se suavemente o "Splint" da parede do septo do nariz e com auxílio de tesoura de ponta fina, seccionam-se os pontos de fixação, removendo-o. Nos casos de "Splint" no meato médio, é útil realizar anestesia tópica com vasoconstrição, para remover o molde de maneira pouco traumática e com boa visualização.

RESULTADOS

Em nosso estudo, a aplicação de "Splints" ocorreu com um índice muito baixo de desconforto ou de dor local, pouca formação de crostas, devido a uma menor área cruenta exposta. Este tipo de aplicação diminuiu as sinéquias cicatriciais, principalmente quando da associação de procedimentos cirúrgicos, tais como: septoplastias e turbinoplastias e/ou cirurgia do meato médio. Outro fator positivo foi a diminuição da incidência de sangramento no pós-operatório.

Atribuímos a baixa incidência de complicações locais como infecção, ao uso de antibioticoterapia local e sistêmica, e aos cuidados locais, como remoção de crostas, exudatos e aspiração de secreções e coágulos de sangue. Recomendamos o uso de gotas tópicas contendo antibiótico e corticóide, diluídos em solução salina.

Dos 124 pacientes operados com uso de "Splints", dois que foram submetidos à septoplastia, apresentaram pequena hematoma entre o septo e o "Splint", havendo a necessidade de remoção antecipada do mesmo. Das cirurgias realizadas (tabela 1), houve complicações referentes ao ato cirúrgico e as lesões em questão, porém não relacionadas com o uso do "Splint". Houve um caso de septoplastia com febre no segundo dia de pós-operatório, que nos fez optar pela retirada dos tampões nasais e do "Splint". Após este procedimento, desapareceu por completo o quadro febril.

DISCUSSÃO

O uso de "Splints" Intra e Extranasal é motivo de muita controvérsia. Neste estudo propusemos utilizá-lo somente no interior da cavidade do nariz.

Desde que foi descrito por Salinger em 19341, vários tipos de "Splint" já foram propostos. Em 1969, Wrighe utilizou filme de Raio-X e polietileno.

Os "Splints" mais comumente usados pelos otorrinolaringologistas são feitos a partir de filme de Raio-X e do plástico do frasco de soro. As vantagens comuns a ambos são de ser de fácil aquisição, baixo custo, e permitir a passagem de ar facilitando a respiração do paciente.

O "Splint" confeccionado a partir do filme de Raio-X, é ao nosso ver um material de espessura muito delgada produzindo por este motivo, ferimento no interior da cavidade do nariz, bem como desconforto importante no momento de sua remoção. Além destes fatores negativos apresenta o inconveniente de conter sais de prata e não permitir a adequada visualização da mucosa por transparência.

FIGURA 1- Material utilizado para confeccionar o "Splint" (frasco de soro, tesoura e régua).



FIGURA 2- Desenho esquemático demonstrando as duas dimensões básicas dos "Splint".

Desenho esquemático demonstrando as duas dimensões básicas dos "Splints".

Como já referimos, utilizamos o plástico do frasco de soro, que quando comparado ao filme de Raio X apresenta certas vantagens como: transparência, maleabilidade, maior espessura e portanto não traumático no interior da cavidade do nariz ou por ocasião de sua remoção.

Dentre as principais indicações para uso dos "Splints" a mais importante é a de prevenir sinéquias, principalmente em situações que provocam áreas cruentas, entre o repto do nariz e a parede lateral da cavidade do nariz. Outras indicações consistem na sustentação de tecidos, nas reconstituições de estruturas anatômicas (septoplastias), assim como na tentativa de diminuir a incidência de sangramento no pós-operatório. Mesmo em crianças de baixa idade, os "Splints" podem ser empregados sem temor. As principais cirurgias em crianças foram: septoplastias. microcirurgia transnasal e cirurgia das conchas.

O tempo de permanência do "Splint" dentro da cavidade do nariz varia de autor para autor, habitualmente utilizamos por um período de 7 a 15 dias caso não ocorra nenhuma complicação.

Wigand9 e Sprekelsen10 recomendam o usa de "Splint" em septoplastias e ao nível do meato médio, em casos de cirurgias endoscópicas nesta região, quando utilizamos a técnica proposta por Wigand também colocamos "Splint" ao nível do meato médio, porém o fixamos no septo do nariz.

Goode7 e Sprekelsen10, utilizam o "Splint" como opção para evitar o tamponamento da cavidade do nariz, referindo bons resultados. Na nossa prática, não utilizamos "Splint" isoladamente, mas sim, associados ao tamponamento nos primeiro dias após a cirurgia.

Goode7, utiliza gelfoam entre o "Splint" e o septo do nariz. Acreditamos que este material, nesta situação, favorece a formação de fibrose e infecção local, por isso não utilizamos.

Em relação a infecção local, é descrito11 que ocorre preferencialmente em mulheres, principalmente na fase pré-menstrual, e que o agente causador, na maioria das vezes, é o Staphilococus aureus coagulase positivo. Este processo infeccioso pode levar a síndrome de Choque Tóxico, que é definida como uma doença sistêmica caracterizada por febre, erupção cutânea, hipotensão arterial, vômitos, hiperemia de mucosa e evidencias laboratoriais de disfunção orgânica. Esta está relacionada a varias situações gerais, inclusive tamponamento do nariz, sendo que seu aparecimento pode ocorrer na associação de tamponamento do nariz com sangue coagulado11. Tivemos apenas um caso com sintomas sugestivos desta síndrome o quer nos levou a remoção imediata do "Splint".

Em geral o "Splint" é empregado para prevenir determinadas complicações pós-operatórias. No entanto, seu uso pode provocar algumas intercorrências de gravidade variável.

CONCLUSÕES

Após o usa de "Splints" Intranasais em 124 procedimentos como: cirurgia do septo do nariz, turbinoplastias e cirurgia microendoscópica do meato médio, podemos concluir que:

1 - Previne e repara sinéquias intranasais.

2 - É mais confortável que o tamponamento convencional, pois permite livre passagem do ar e produz pressão uniforme.

3 - "Splint" é de baixo custo, maleável, tem espessura e consistência apropriada, sendo de fácil colocação e remoção. Pelas razões acima, recomendamos o uso de "splint" Intranasal em cirurgia naso-sinusal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. SALINGER, S.: The Cooper molded Splint: Anew method of application. Arch. Otolaryng., 20: 211-214, 1934.
2. MALINIAC, 7.W.: The role of the septum in Rhinoplasty. Arch. Otolaryng., 48:419-421,1948.
3. SALINGER, S.; COHEN, D.M.: Surgery of the dificult septum. Arch. Otolaryng., 61: 419-421, 1955.
4. WRIGHT, W.: Principies of nasal septum reconstruction. Trans, Amer. Acad. Ophthalmol, 78: 252-255,1969.
5. GILCHRIST, A.G.: Surgery of the nasal septum and pyramid. J. Laryngol Otol., 88:759-771, 1974.
6. FISCHER, N.D; BIGGARS, W.P.; MAC'DONALD, RJ.: The bookend nasal septum Splint. Otolaryng. Head Neck Surg., 89: 104-106, 1991.
7. GOODE, R.L.: Magnetic intra nasal Splints. Arch. Otolarungol., 108: 319, 1982.
8. CAMPBELL, 7.B; WATSON, M.G.; SHENOI, P.M.: The role of intra nasal Splints in the prevention of post operative nasal adhesions. J. Laryngol. Otol., 101: 1140-1143,1987.
9. WIGAND, E.M.: Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. Stuttgart Georg Thieme Verlag, 1990, pp 70.
10. SPREKELSEN, M.B.: The post operative nasal dressing. A new intra nasal splint. Rhinology, 28: 197-203, 1990.
11. WAGNER, R; TOBACK, J.: Toxic shock syndrotne following septoplasty using plastic septal Splints. Laryngoscope, 96:609-610,1986.

---

* Otorrinolaringologista do Hospital São Lucas Aracajú- SE.
** Chefe do Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo. Hospital Prof. Edmundo de Vasconcelos - SP.
*** Médico Residente do Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo. Hospital Prof. Edmundo de Vasconcelos.
**** Médica Otorrinolaringologista do Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo. Hospital Prof. Edmundo de Vasconcelos.

Trabalho realizado no Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo e Hospital São Lucas, de Aracajú - SE.

Endereço para correspondência: Dr. Aldo Stamm - Rua Afonso Brás, 525 - Cj. 13 - CEP 04511-010 - São Paulo - SP

Imprimir: