Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 14 a 17

Qualidade de Vida do Paciente Laringectomizado.

Quality of Life After Total Laryngectomy.

Autor(es): Rogério A. Dedivitis*;
André V. Guimarães*;
Gabriel D. Hushi*,
Kátia R. Fuza**.

Palavras-chave: laringe, neoplasias laríngeas, qualidade de vida

Keywords: larynx, neoplasm, quality life

Resumo:
Introdução: Como cerca de 601Yo dos portadores de câncer de laringe globalmente sobrevivem após cinco anos, resulta um importante problema social devido ao impacto funcional, estético e emocional elo tratamento. Objetivos: Com o objetivo de avaliar a qualidade de vida em portadores de câncer laríngeo avançado, a 22 pacientes submetidos a laringectomia total nos anos de 1995 a 1997 foram pedidas respostas a um questionário em que se indagou quanto a: dor e uso de analgésicos; alteração na aparência e desfiguração; atividades, lazer e entretenimento; repercussão profissional; deglutição; fala; relacionamento familiar e social; sensação de ansiedade e depressão. Resultados: OS pacientes que sofreram maior impacto com o tratamento foram os que evoluíram com recidiva ou complicação. O estigma da perda ela voz foi parcialmente compensado pelos métodos de reabilitação disponíveis e um adequado esclarecimento dos pacientes. Os pacientes convivem razoavelmente com as seqüelas do tratamento.

Abstract:
Introductions: As nearly 60% of the patients in an unselected group with laryngeal cancer are still alive after five years it presents an important social problem because the treatments have functional, esthetic and emotional impact. Aim: With the objective of assessing long-term quality of life in surviving patients with advanced laryngeal cancer, 22 laryngectomized patients was evaluated from 1995 to 1997 according to: pain and analgesy; appearence alteration and desfigurement; level of activity; ability to perform job; deglutition; speech; familiar and social relationship; level of anxiety and depression. Results: The patients with disease recorrence or surgical complications had a greater impact due to the treatment.-The voice lost was better managed due to the rehabilitation available methods. In general, the patients were able to accept the treatment sequelae.

INTRODUÇÃO

O impacto de ser portador de um câncer ele laringe e submeter-se a um procedimento mutilante como a laringectomia total é grande. A perda da voz, a desfiguração e a sensação de morte iminente repercutem na auto-estima e na vida familiar, social e profissional do paciente.

É grande a ansiedade produzida, trazendo consigo a sensação de óbito iminente ou eventual. O paciente portador de câncer ele laringe fica ainda face ao problema da perda da voz, que é mais dramático quando existem implicações profissionais, como no caso de atores e advogados, cujos trabalhos dependem da participação vocal7. Para os outros, o problema é eminentemente social, baseando-se no estigma da mutilação e da presença do traqueostoma. Enfim, há a sensação de estar desfigurado como pessoa, que faz o paciente sentir-se menos homem ou mulher. A propósito, nos laringectomizados de meia idade, há uma diminuição na libido. Some-se ainda o problema da hospitalização desses pacientes, por vezes prolongada, e da permanência em unidades de terapia intensiva, por vezes necessária à recuperação de cirurgias oncológicas agressivas. A repercussão desse problema pode manifestar-se berra posteriormente à permanência no hospital, mesmo que o paciente aparente, de início, normalidade. O paciente na terapia intensiva perde noção ele tempo e de espaço. Três elementos atenuariam o problema: um relógio, um calendário e uma janela. A questão da iminência da morte leva o paciente a reproduzir os estágios de sua vida: a incerteza da criança, as defesas exageradas do adolescente, a negação do adulto e a resignação do idoso.

As modalidades terapêuticas disponíveis têm levado, no entanto, muitos pacientes a uma sobreviva maior e possibilitado ainda uma reabilitação vocal. O paciente sobrevive, mas deve enfrentar a perda da voz, o traqueostoma, a secreção traqueal indesejada, a perda do paladar, a ausência de som no ato de sorrir, o tabu de nadar e a mudança na maneira de tomar banho8. Assim, é necessária uma detida explicação pré-operatória multidisciplinar por parte do médico, da enfermeira, da assistente social, da fonoaudióloga; e, para alguns autores, é útil o contato prévio com algum paciente já laringectomizado. As três principais preocupações prévias desses pacientes são: o aprendizado a falar novamente, a desfiguração da aparência e a capacidade de respirar normalmente. Alguns admitem ainda O grande temor da recidiva da doença e da morte.

É importante caracterizar, na fase pré-operatória, os dados sócio-econômicos do paciente, o hábito de consumir bebidas alcoólicas, suas relações sociais e os fatores espirituais e emocionais, em busca de tendências a depressões ou suportes religiosos2. No pós-operatório recente, além ela impossibilidade de comunicar-se, são fatores de estresse a presença ele sonda nasogástrica e acessos venosos e a existência de retalhos para reconstrução. É um momento ele severa depressão para o paciente. Mais tardiamente, a alteração na aparência e a dificuldade de comunicar-se e de deglutir somam-se à sensação de rejeição. A capacidade das famílias para lidar com o paciente varia muito. Freqüentemente, o aspecto da mutilação e da reconstrução, em especial nas fases precoces, causa repugnância. A família costuma ainda se decepcionar corna dificuldade de comunicação cio paciente, que também acaba por ficar frustrado. Na maior parte, os pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia não trabalham mais, recebendo pensão. Aqueles que ainda o fazem, encontram sérias dificuldades para continuar trabalhando e freqüentemente terão problemas financeiros. O paciente terminal reage de diversas maneiras à sua situação: negação; revolta; barganha, principalmente com Deus; depressão; e aceitação. A abordagem deve ser tão realista com o paciente e a família quanto possível. Outros fatores ainda importantes no paciente terminal são a dor e o odor. Deve haver uma analgesia eficaz e cuidados adequados de enfermagem. A atitude de sequer entrar no quarto do paciente com odor fétido é um fator de depressão para o paciente e para o médico2. O objetivo primário da terapia paliativa é preservar e melhorar a qualidade de vida do paciente5.

De 294 cirurgiões, 79%gastam menos ele uma flora com explicações pré-operatórias ao paciente neoplásico1. Essas explicações deveriam incluir a extensão ela cirurgia, perda da voz, alternativas para o tratamento cirúrgico, desfiguração pós-operatória, possíveis efeitos da cirurgia na expectativa ele vida e possibilidade de recidiva ela doença. Pelo menos 24% dos cirurgiões não discutem efeitos psico-sociais da laringectomia. Contudo, 95% freqüentemente ou sempre incluem membros da família nas sessões ele orientação pré-operatória e pelo menos 80% utilizam a fonoaudióloga.

Os aspectos físicos (problemas de fala, deglutição e aparência) somam-se aos psicológicos (ansiedade, depressão, perda de auto-estima e incerteza sobre o futuro) 10. Colho conseqüência, esses pacientes freqüentemente se isolam dos amigos, o reaproveitamento profissional é difícil e há repercussão social e sexual no nível clã família. Os laringectomizados ainda se queixam de tosse e secreção traqueais excessivas, dificuldade com a higiene pessoal, problemas com secreção nasal, episódios mais comuns de resfriado, diminuição da capacidade física e para carregar pesos, medo de cobrir o traqueostoma e de água.

Em uma série, encontrou-se pequena correlação entre questionários aos quais pacientes laringectomizados e seus médicos foram submetidos quanto à qualidade ele vida. Concluiu-se que a equipe de saúde não pode aferir eficientemente a qualidade de vida, mas sim os próprios pacientes é que devem ser investigados quanto a isso11. Os achados foram semelhantes em outra série, em que Os profissionais de saúde foram considerados inaptos para avaliar as prioridades dos laringectomizados9. Em outro questionário, indivíduos do sexo masculino com câncer apresentaram mais queixas de performance inferior do que as mulheres, tendo como conseqüência perda de apetite e diminuição das atividades físicas e sociais6.

Por se tratar de pacientes com doença em estadiamento avançado e freqüentemente submetidos a tratamento radioterápico adjuvante, o impacto deste último deve também ser considerado, haja vista a suas seqüelas, que comprometem a qualidade de Vida do paciente, como boca seca (91,8% dos pacientes); alterações no paladar (em 75,4%); disfagia (48,5%); e outras queixas.

Na presente série, 16 pacientes são avaliados quanto à repercussão causada pelo tratamento e são discutidos os fatores de maior influência.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 22 pacientes submetidos a laringectomia total por carcinoma epidermóide de laringe ou seio piriforme, no período de janeiro de 1995 a dezembro de 1997. Eram 20 elo sexo masculino e duas mulheres. A idade variava de 57 a 67 anos, com a média de 64 anos. Todos os pacientes estavam em estadiamento clínico III ou IV. Vinte e um pacientes foram submetidos a laringectomia ou faringolaringectomia total e esvaziamento cervical bilateral seletivo ou radical, conforme as indicações oncológicas. Um paciente foi submetido a laringectomia total simples de resgate. Três pacientes foram reconstruídos à custa de retalho regional. Vinte e um receberam radioterapia adjuvante pós-operatória, sendo que um dos pacientes já havia sido abordado com radioterapia exclusiva, evoluindo com recidiva e resgate cirúrgico. Após acompanhamento, que variou de cinco a vinte e um meses, doze pacientes estão sem sinal de volta da doença, sete estão em regime higieno-dietético por extensa recidiva cervical, dois estão com metástases pulmonares, em programação de quimioterapia sistêmica e outro, portador de recidiva cervical, está com programação de resgate cirúrgico e provável boost radioterápico posterior.

Os pacientes foram entrevistados quanto aos seguintes parâmetros: sensação de dor e utilização de analgésicos; alteração na aparência e sua repercussão; mudança nas atividades e no padrão de lazer e entretenimento; repercussão na vida profissional; deglutição; fala; relacionamento familiar e social; e sensação de ansiedade ou depressão. Não foi realizada quantificação.

RESULTADOS

Dor. Dois pacientes relataram dor cervical severa que só apresentava melhora com o liso de opiáceo associado a analgésico. Tratava-se de pacientes em regime higieno-dietético. Cinco pacientes relataram dor cervical leve sem necessidade de uso de medicação analgésica. Os outros pacientes negaram queixas álgicas.

Alteração na aparência e desfiguração. Todos os pacientes referiram alteração em sua aparência. Nenhum paciente chegou ao ponto de se isolar das pessoas desconhecidas. Entretanto, dois pacientes relataram sentir significativa desfiguração, limitando suas atividades. Três pacientes, inclusive as mulheres, referiram sentir-se incomodados com a aparência, sela que isso interferisse contudo nas suas atividades. Os demais reconheceram alterações mínimas na aparência.

Atividade, lazer e entretenimento. Um dos pacientes relata que raramente sai de casa, por julgar-se sem condições de resistência física; e outros dois, devido à dor (estão em regime higieno-dietético). Somente quatro pacientes referem ter a mesma atividade de antes do tratamento. Os demais apresentam alguma diminuição nas atividades, mas continuam a realizá-las.

Repercussão profissional. Sete pacientes não recebem pensão previdenciária, exercendo atividade profissional no momento cio tratamento. Um deles foi demitido tão logo foi realizado o diagnóstico e, no momento, enfrenta dificuldades financeiras. Quatorze solicitaram aposentadoria por invalidez e pararam de trabalhar; e apenas um, que é comerciante proprietário de estabelecimento, manteve suas atividades inalteradas.

Deglutição. Seis pacientes utilizam sonda nasogástrica; cinco deles estão em regime higieno-dietético; e outro, com estenose no nível do retalho utilizado para reconstrução do trânsito faríngeo e que havia evoluído com fístula faringocutânea corrigida em segundo tempo. Os demais negam dificuldade significativa para deglutir.

Fala. Quinze pacientes utilizam prótese faringo-cutânea Provox®, dos quais (fez possuem bom resultado vocal. Cinco desenvolveram voz esofágica boa ou razoável e dois não conseguem comunicar-se verbalmente. No global, seis pacientes são bem compreendidos somente pelos seus familiares. Relacionamento familiar e social Nenhum paciente admitiu alteração no relacionamento familiar_ No geral, recebem grande colaboração da família. Quanto ao relacionamento social, oito disseram estar inalterado e os demais relataram alguma repercussão, a qual foi acentuada para sete pacientes.

Sensação de ansiedade ou depressão. Todos os pacientes revelaram um certo grau de ansiedade ou depressão após o tratamento. Um dos pacientes voltou a consumir altas doses diárias de bebidas destiladas, apesar ele estar esclarecido quanto aos inconvenientes do hábito. Outro paciente, em uso de sonda nasogástrica, encontra-se em freqüentes episódios de depressão. Quatro dos pacientes com recidiva apresentam depressão importante.

DISCUSSÃO

O conceito de qualidade de vida é muito abstrato e de difícil quantificação. Reúne componentes de ordem funcional, estética, social e emocional, variando muito de paciente a paciente, cada qual com sua personalidade. No entanto, procuramos aplicar certos indicadores, baseados tanto na literatura quanto naquilo que observamos a partir das queixas de nossos pacientes durante seu seguimento.

Sem dúvida, de todas as repercussões psicológicas para o paciente laringectomizado, a mais dramática é a sensação de perda da voz. Entretanto, o acesso aos métodos de reabilitação, em especial as próteses vocais, tem ajudado na superação dessa seqüela. A compreensão ela gravidade da doença de base e a perspectiva de radicalidade do tratamento fazem os pacientes aceitarem o tratamento. No geral, cria-se um grande vínculo do paciente e sua família com a fonoaudióloga, cujas sessões acabam sendo uma verdadeira psicoterapia, sejam individuais, sejam coletivas. Nessas últimas, os pacientes apegam-se bastante aos bons resultados dos companheiros que mais se destacam na aquisição de voz e isso representa um incentivo.

Entretanto, mesmo com as formas disponíveis de reabilitação vocal, sobretudo a prótese tráqueo-esofágica e a voz esofágica, persiste um estigma importante neste grupo de pacientes que não se observa, por exemplo, naqueles submetidos a laringectomia parcial vertical ou a cordectomia endoscópica: a presença do estoma. O impacto desta seqüela não deve ser esquecido e é uma das primeiras questões colocadas pelos pacientes no diálogo pré-operatório.

Os pacientes que mais sofrem sensação de ansiedade ou depressão são os que apresentam recidiva ou complicação no tratamento. A propósito, a dor e a repercussão social e nas atividades são mais significativas nos pacientes com recorrência da doença.

Mas, mesmo nos pacientes que evoluem bem do ponto de vista oncológico, é evidente que a vida muda muito. Nesse sentido, notamos, em nossa amostragem, uma repercussão na atividade social; e outro aspecto citado é a alteração no interesse e no comportamento sexual3.

Todos os pacientes são acompanhados mensalmente e, a cada consulta em que não se verifica sinal de recidiva ao exame, há uma nítida sensação de alívio. Em nossa série, em que o paciente é bem esclarecido no período pré-operatório, a principal preocupação do mesmo e da respectiva família é justamente com esse aspecto.

CONCLUSÃO

Como conclusão, a analise subjetiva dos dados obtidos com os pacientes sugere que: a repercussão psicológica no laringectomizado depende em grande parte dos resultados cirúrgicos (recidivas ou complicações); os atuais métodos de reabilitação vocal permitem superar ele maneira importante o drama da perda da voz; no global, os pacientes conseguem conviver adequadamente cola a mutilação a que são submetidos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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* Dos Serviços de Otorrinolaringologia e de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa - Santos /SP.
** Ex-Acadêmica em Graduação da Faculdade de Ciências Médicas de Santos, do Centro Universitário Lusíada / Hospital Ana Costa.
Endereço para correspondência: Rogério A. Dedivitis - Rua Olinto Rodrigues Dantas, 343 - Cjto. 92 - 11050-220 Santos /SP - Telefonei Fax: (0xx13) 221-1514/ 222-6770. E-mail: r.dedivitis@bsnet.com.br
Artigo recebido em 5 de março de 1999. Artigo aceito em 25 de novembro de 1999.

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