Versão Inglês

Ano:  1996  Vol. 62   Ed. 3  - Maio - Junho - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 230 a 240

O Uso Clínico do "Click" Filtrado em 1000 Hz e sua Importância na Obtenção dos Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Cerebral em Pacientes com Perdas Auditivas Neuro Sensoriais.

The Clinical Application of 1000 Hz Filtered Click and its Importance in the Auditory Brainstem Response in Sensory-neural Impaired Patients.

Autor(es): Alessandra C. Celani*,
Orozimbo Alves Costa*

Palavras-chave: Audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral (BERA), perda auditiva em médias e altas freqüências, "click", "click" filtrado em 1 KHz

Keywords: Brainstem electric response audiometry (BERA), medium and high frequency hearing loss, click, 1 KHz filtered click

Resumo:
Os autores realizaram estudo sobre o uso clínico do "click" e do "click"filtrado em 1 KHz na obtenção dos Potenciais Evocados do Tronco Cerebral em 10 sujeitos com audição normal e em 17 sujeitos com vários tipos de perdas auditivas, em médias e altas freqüências. O estudo foi realizado através da estimulação ipsilateral com "click"e com "click"filtrado em 1 KHz e registro do tempo de latência das ondas I, III c V e dos interpicos I-III, III-V e I-V. O uso do "click "filtrado em 1 KHz nos casos estudados, de perda auditiva em médias e altas freqüências, demonstrou, por sua vez, propiciar aumento considerável na obtenção das ondas e interpicos em relação ao uso do "click".

Abstract:
The authors carried out a study of the clinic use of the click and of the 1 KHz filtered click to obtain the item auditory evoked potentials with 10 subjects with normal hearingand 17 subjects with different kinds of medium and high frequency hearing loss. The study was carried out through ipsilateral stimulation with click and with 1 KHz filtered click and time recording of latency waves I, III and V and of interpeaks I-III, III-V, and IV. The use of medium and high frequency hearing loss showed considerable increase in waves and interpeaks attainment in relation to the use of the click.

INTRODUÇÃO

A utilização do BERA (Audiometria de Respostas Elétricas do Tronco Cerebral) em adultos destina-se principalmente ao diagnóstico otoneurológico, sendo nestes casos estudadas as latências absolutas das ondas I, III e V; os intervalos entre elas (IIII, III-V e I-V) e a diferença interaural de latência da onda V. O estímulo mais comumente utilizado é o "click", que possui curta duração e cujo espectro sonoro concentra maior energia principalmente na faixa de freqüências de 2000 a 4000 Hz. Devido a esta característica, o surgimento de resposta auditiva evocada por este tipo de estímulo está vinculado aos limiares audiométricos nessas freqüências.

Sabe-se que, quanto maior o grau da perda auditiva, maior a quantidade de energia sonora necessária para evocar uma resposta evocada auditiva do tronco cerebral. Além disso, o aparecimento das ondas I e III não ocorre a níveis de intensidade próximos aos limiares; uma vez que o surgimento destas ondas depende de estimulação a nível de intensidade bem acima do limiar (1, 2, 3).

Assim sendo, em situações em que a perda auditiva é mais acentuada em médias e altas freqüências, a análise das ondas obtidas com "click" como estímulo pode estar comprometida, uma vez que as respostas sofrerão interferências dos limiares audiométricos.

Nesses casos, existe a possibilidade de utilizarem-se estímulos com outras características acústicas, como por exemplo "click" filtrados, "tone pips" e "tone burts", de baixas e médias freqüências, como 500 e 1000 Hz, que estimulariam uma região da membrana basilar em que a audição está menos afetada.

Vários estudos têm sido realizados sobre o uso destes estímulos, tanto quanto sua especificidade de freqüência na obtenção de limiares (5, 6, 7, 8, 11, 12), e utilização para neurodiagnóstico nas perdas auditivas descendentes (3, 4, 14, 15, 16, 17). Nesses casos, os autores relatam sempre melhora na obtenção de respostas no BERA evocado por estímulos, principalmente de 1 KHz, em relação ao "click". Concluem ainda, que o uso desses estímulos pode auxiliar no diagnóstico otoneurológico, principalmente quando se suspeita de que a anormalidade do BERA seja devida à contaminação pela configuração audiométrica.

Maurizi, Paludetti, Ottaviani e Rosignoli (1984) e Pialarissi (1977) observaram que a morfologia do BERA, evocado por estímulos de baixas e médias freqüências, não mostrava as cinco ondas convencionais, mas apenas um pico vértice positivo que correspondia à onda V de Jewett, apresentando, no entanto, aumento de latência.

Esta pesquisa tem como objetivo realizar estudo sobre a utilização clínica do "click" filtrado em 1000 Hz, na obtenção dos Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Cerebral em pacientes com perdas auditivas em médias e altas freqüências. Para tanto, serão analisadas as presenças das ondas I, III e V e dos ínterpicos I-III, III-V e I-V.

MATERIAL E MÉTODO

Material

Os indivíduos deste estudo foram divididos em dois grupos, chamados de Grupos Controle e Grupo com Perda Auditiva.

O Grupo Controle foi constituído por 10 (dez) indivíduos de audição normal, previamente confirmada através de avaliação audiológica, sendo cinco de cada sexo e com idade variável entre 20 (vinte) e 27 (vinte e sete) anos.

Já o Grupo com Perda Auditiva foi composto por 17 (dezessete) sujeitos com perda auditiva neuro-sensorial, uni ou bilateral, simétrica ou não, de configuração descendente, com diferença de limiares audiométricos mais acentuada, principalmente entre 1 K e 2 KHz. Estes, dividiram-se entre 7 (sete) mulheres e 10 (dez) homens, com idade variável entre 25 (vinte e cinco) e 85 (oitenta e cinco) anos. A idade, etiologia, grau e tempo de aquisição da perda auditiva dos sujeitos não foi restrita, desde que apresentassem as configurações audiométricos previamente definidas.

O grau das perdas auditivas apresentadas por estes sujeitos foram subdivididos pelas freqüências de 1K e de 2K a 4 KHz para posterior análise comparativa, com a obtenção de respostas para "click" filtrado em 1 KHz e para "click", respectivamente. Para tanto, criou-se critério de classificação do grau da perda auditiva, o qual está apresentado na Tabela 1. Este será utilizado para 1 KHz, considerando-se o limiar audiométrico nesta freqüência isoladamente. Já, para as freqüências de 2K a 4 KHz, o grau da perda auditiva estipulado pela Tabela será considerado para a média das freqüências de 2K, 3K e 4 KHz.

A Tabela 2 apresenta a caracterização dos pacientes quanto ao grau de variação da perda auditiva.

Método

Antes da realização do BERA, todos os sujeitos do Grupo Controle foram submetidos a várias etapas da avaliação audiológica (otoscopia, audiometria tonal limiar, índice de reconhecimento de fala, imitanciometria e registro das emissões otoacústicas) para confirmar a audição normal bilateralmente.

Uma vez constatado que os resultados dos exames estavam dentro dos padrões de normalidade estipulados anteriormente, o indivíduo passaria, então, pela realização do BERA. Inicialmente foram determinados os limiares de cada sujeito para "click" e "click" filtrado em 1 KHz. A mediana desses valores determinou o 0 dBNAn (intensidade em dBNA relativa a níveis de limiares experimentais em ouvintes normais, utilizada no BERA) para cada tipo de estímulo, que seria utilizada como referência para ambos os grupos.

Os 17 sujeitos do Grupo com Perda Auditiva passaram pela mesma avaliação audiológica que o outro grupo, com exceção do registro das emissões otoacústicas.

Quanto à realização do BERA, o exame foi sempre realizado em cabine acústica. A derivação ou posicionamento dos eletrodos utilizada foi a seguinte: o eletrodo ativo ou não invertido colocado sobre a fronte; o de referência ou invertido sobre a mastóide ipsilateral e o terra ou massa sobre a mastóide contralateral.

Os estímulos utilizados foram o "click" e o "click filtrado" em 1 KHz. O número de estímulos apresentados variou de 500 a 1500, conforme o delineamento das ondas se apresentava. Foi utilizado o tempo total de 10 ms para análise dos resultados. O equipamento utilizado para a realização do BERA foi o Brain Stem Response Audiometry BSR 2210 Madsen Eletronics, constituído basicamente pelos seguintes componentes: pré-amplificador, amplificador, monitor, controles de programação e operação, eletrodos de prata (tipo A10N - Blue Sensor) e fone de ouvido TDH 39 blindado, para reduzir os artefatos.

TABELA 1 Critérios de classificação do grau da perda auditiva.

As intensidades utilizadas foram de 80 dBNAn para o Grupo Controle e 85 dBNAn para o Grupo com Perda Auditiva. No entanto, em alguns indivíduos deste grupo não foi possível realizar o exame neste nível, uma vez que apresentavam desconforto para tais intensidades. Tornava-se necessário, então, diminuir a intensidade sonora para nível mais confortável e tolerável, para cada um destes casos.

Foram obtidas 8 (oito) amostras ipsilaterais para cada ouvido, sendo 4 (quatro) para "click" e 4 (quatro) para "click" filtrado em 1 KHz, totalizando 16 (dezesseis) amostras para cada indivíduo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Grupo Controle

Os resultados do BERA foram obtidos através da análise do tempo de latência das ondas, I III e V e dos interpicos I- III, III-V e IV para estimulação com click e click filtrado em 1 KHz.

Em todos os indivíduos deste Grupo foram obtidas as ondas I, III e V e seus interpicos para a estimulação com "click". O mesmo não pode ser observado para estimulação com "click" filtrado em 1 KHz, sendo que somente a onda V foi obtida.

Este fato ocorreu devido à presença constante de artefatos para a estimulação com o "click" filtrado a 80 dBNAn, apesar de ter sido utilizado fone blindado. Estes artefatos dificultaram a obtenção das ondas I e III, permitindo que somente a onda V fosse observada. Como conseqüência, os intervalos I-III, III-V e I-V não puderam ser obtidos. A Figura 1 ilustra este achado, através da comparação dos traçados obtidos com "click" e com "click" filtrado em 1 KHz, em um dos indivíduos deste grupo.

Todos os interpicos obtidos para a estimulação com "click" estão dentro dos limites de normalidade. O intervalo I-III variou e 1,8 a 2,4 ms; o III-V de 1,5 a 2,2 ms e o I-V de 3,48 a 4,16 ms, considerando-se a variação mínima e máxima desses valores em todos os sujeitos. Não houve diferença interaural de latência anormal (neste grupo, constituido por indivíduos de audição normal, será considerada como diferença interaural de latência normal valores de até 0,3 ms, conforme o sugerido por Hall, 1992; Jacobson, 1985 e Clemis e Me Gee, 1979) entre os tempos de latência da onda V em nenhum indivíduo, independentemente do estímulo utilizado.

TABELA 2 Caracterização dos indivíduos do grupo com perda auditiva quanto ao grau das perdas auditivas.

Observou-se, entretanto, aumento significativo do tempo de latência da onda V para a estimulação com "click" filtrado em 1 KHz. Assim, enquanto os valores de latência da onda V para "click" variaram de 5,22 ms (indivíduo 4) a 5,92 rns (indivíduo 8), para o "click" filtrado esta variação foi de 6,12 (indivíduo 5) a 7,02 ms (indivíduo 9), ver Gráfico 1.

Os resultados obtidos neste grupo confirmam as referências encontradas na literatura (Pialarissi, 1977 e Maurizi et al., 1984), que mencionam que para o uso de estímulos de baixas c médias freqüências o aparecimento da onda V é constante, mas as demais ondas podem não aparecer. Além disso, o tempo de latência dessa onda seria maior uma vez que o estímulo sonoro demora mais tempo para atingir sua região correspondente na membrana basilar.

Grupo com Perda Auditiva

Os Gráficos 2 e 3 comparam a obtenção das ondas e interpicos para os dois estímulos utilizados, considerandose o total de 34 ouvidos testados, com perda auditivas em médias e altas freqüências.

A onda V foi obtida em 59%, a onda I em 44% e a III em 50% dos casos para "click" , sendo que, para "click" filtrado, estas ondas foram obtidas em 100%; e as outras duas em 62% dos casos, respectivamente. Estes dados confirmam e, ao mesmo tempo, superam os achados de Clemis e Me Gee (1979), que observaram maior porcentagem de obtenção da onda V para o uso de "tone pips" de baixas freqüências (85%), em comparação ao uso de "click" (50%) em casos de perdas auditivas em altas freqüências.

Figura 1. Comparação entre os traçados obtidos com "click" e com "click" filtrado em 1 KHz no Grupo Controle.

O intervalo III-V foi obtido em 50% dos casos, o I-V em 44% e o I-III em 35% para "click". Já para "click" filtrado em 1 KHz, este intervalo foi obtido em 59% dos casos, e o III-V e o I-V em 62% dos casos.

Os resultados mantiveram-se superiores para a estimulação com o "click" filtrado, comprovando, assim, melhora considerável na obtenção de respostas com este estímulo, em relação ao "click" nos casos estudados. Este fato deve ser considerado no diagnóstico diferencial de patologias retrococleares em pacientes que apresentem esse tipo de perda auditiva.

Mesmo nos casos em que a obtenção das ondas I e III não foi possível com o uso do "click" filtrado, a presença constante da onda V garante a possibilidade de diagnóstico otoneurológico através do cálculo da diferença interaural da latência absoluta desta onda. Não se deve, no entanto, deixar de considerar se o grau da perda auditiva nessa freqüência é simétrico ou não.

Pode-se realizar, ainda, análise da presença das ondas e interpicos em função do grau da perda auditiva nas freqüências correspondentes aos estímulos utilizados. Considerando-se, assim, os graus de perdas auditivas apresentados na Tabela 1, foram montadas as Tabelas 3 e 4, que apresentam, em porcentagem, a distribuição dos achados para "click" e "click" filtrado em
1 KHz, conforme o grau das perdas auditivas de 2 K a 4 KHz e em 1 KHz, respectivamente.

Para a estimulação com "click" pode-se notar, de maneira geral, que a identificação das ondas e interpicos diminui consideravelmente com o aumento do grau da perda auditiva na região de 2 K a 4 KHz. Estes achados confirmam os estudos de Bauch e Olsen (1986 e 1988), que revelam que a probabilidade de um BERA anormal aumenta com a piora de limiares, principalmente nessa faixa de freqüências.

Foram obtidas respostas em quatro casos de grau C (indivíduo 1), OD (ouvido direito); indivíduo 13, OD e OE (ouvido esquerdo) indivíduo 14, OE), apesar da média dos limiares audiométricos nessas freqüências ser superior a 80 dBNA. Nesses casos, a intensidade do "click" utilizado,
85 dBNAn, não seria suficiente para evocar uma resposta auditiva do tronco cerebral, composta pelas ondas I e III, devido ao baixo nível de sensação do estímulo em relação aos limiares audiométricos. Há, portanto, nesses casos, possibilidade de que essas respostas correspondam a regiões mais apicais da cóclea, onde os limiares audiométrícos são mais preservados. Essas regiões seriam atingidas mais tardiamente pela alta intensidade de estimulação sonora, sofrendo, com isso, aumento do tempo de latência, que não corresponde, na verdade, a atraso anormal de latência.

Gráfico 1. Comparação da variação dos tempos de latência da ond V para estimulação com "click" e "click" filtrado em 1 KHz a 80 dBNAn, considerando-se os dez indivíduos do grupo controle.



Gráfico 2. Porcentagem de obtenção das ondas para "click" e "click" filtrado em 1 KHz no Grupo com Perda Auditiva.



Gráfico 3. Porcentagem de obtenção dos interpicos para "click" e "click" filtrado em 1 KHz no Grupo com Perda Auditiva.

Para o uso do "click" filtrado também é clara a diminuição de obtenção das ondas e interpicos, com a piora da perda auditiva em 1 KHz. No entanto, isso não ocorre para a onda V, que se mantém presente em 100% dos casos, independentemente do grau da perda auditiva.

Em 3, dos 4 casos de indivíduos que apresentaram limiares audiométricos até 25 dBNA em 1 KHz, foi possível obter as ondas I e III. Em contraste, em nenhum paciente do Grupo Controle
estas ondas foram observadas. Isto talvez possa ser explicado pelo fato de as intensidade sonoras utilizadas causarem artefatos ("ondas eletromagnéticas captadas pelos eletrodos") que não permitiam a leitura de ondas no período de até 4 ms. Talvez a níveis de intensidade menos elevados, essas ondas pudessem ser observadas.

O único caso que ocorreu de grau C em 1 KHz (indivíduo 5, OD) apontou apenas a presença da onda V.

Em cinco ouvidos (indivíduo 15, OE; indivíduo 1,OE; indivíduo 8, OD; indivíduo 9, OE e indivíduo 17, OD), se não fosse o uso do "click" filtrado não seria possível a obtenção das ondas e interpicos, uma vez que nenhuma onda, nem mesmo a V, foi obtida com "click". Em outros nove ouvidos, em que não foram obtidas respostas para "click" , o uso do "click" filtrado possibilitou apenas a obtenção da onda V (indivíduo 3, OE; indivíduo 10, OD e OE; indivíduo 17, OE; indivíduo 5, OD e OE; indivíduo 6, OD e OE e indivíduo 8, OE). Além desses, em mais cinco ouvidos (indivíduo 7, OD; indivíduo 2, OD e OE; indivíduo 12, OD e indivíduo 13, OD) o uso do "click" filtrado complementou o uso do "click" , possibilitando a obtenção de ondas e/ou interpicos que não haviam sido observados com "click" .

Apenas em quatro ouvidos (indivíduo 3, OD; indivíduo 16, OD e OE e indivíduo 1, OD) foram obtidas melhores respostas com "click" do que com "click" filtrado. nos demais ouvidos as respostas foram igualmente obtidas para ambos os estímulos utilizados.

Assim sendo, em mais da metade (19 em 34 ouvidos) dos casos o uso do "click" filtrado em 1 KHz aumentou as possibilidades de realização de neurodiagnóstíco mais preciso em relação ao uso do "click".

Houve variações nos tempos de latência absoluta da onda V para os dois estímulos utilizados, devido a uma série de fatores característicos de cada caso. O fato da intensidade dos estímulos ser fixa, 85 dBNAn na maioria dos casos, correspondeu a diferentes níveis de sensação para cada ouvido em função de seus limiares audiométricos, além da eventual influência de recrutamento.

Estas variáveis dificultam análise que generalize o tempo de latência das ondas nos casos estudados. No entanto, não foi observado, em nenhum caso, diferença interaural de latência anormal entre os tempos de latência da onda V para um mesmo estímulo. Neste Grupo, assim como no anterior, foi considerada como normal a diferença interaural de latência da onda V com valores de até 0,3 ms. para limiares audiométricos de até 60 dB. A partir de 65 dB, foram considerados como normais valores de até 0,4 ms.

TABELA 3 Porcentagem de obtenção das ondas e interpicos para "click", em função do grau da perda auditiva de 2 K a 4 KHz.



TABELA 4 Porcentagem de obtenção das ondas e interpicos para "click" filtrado em 1 KHz, em função do grau da perda auditiva em 1 KHz.

Observou-se tendência dos tempos de latência das ondas I, III e V serem maiores para a estimulação com "click" filtrado do que com "click" , sem, no entanto, apresentar aumento dos intervalos, fato que talvez corresponda ao mesmo ocorrido no Grupo Controle, mas apresentando aqui as interferências citadas no parágrafo anterior.

A ausência total ou parcial de ondas e adiferença interaural de latência anormal no BERA estimulado por "click" devem ser avaliadas com cautela no diagnóstico otoneurológico, num primeiro momento, uma vez que a configuração audiométrica pode dificultar a obtenção de respostas. Nesses casos, é difícil definir se essas anormalidades são realmente decorrentes de patologia retrococlear ou se estamos diante de achado inequívoco, devido a outros fatores. Com isso, nos casos de perdas auditivas em médias e altas freqüências, em que o neurodiagnóstico, através do BERA evocado por "click" , é duvidoso, o uso do "click" filtrado em 1 KHz pode auxiliar em sua avaliação, uma vez que aumenta consideravelmente a obtenção das respostas.

Apesar de serem poucos os relatos da literatura sobre o uso de estímulos de médias freqüências na obtenção do BERA, para diagnóstico otoneurológico, este trabalho confirma os estudos (Clemis e Mc Gee, 1979; Robier, Fabry, Leek e Van Summers, 1992 e Telian e Kileny, 1989) que revelam a importância de sua utilização clínica em casos de perdas auditivas em médias e altas freqüências, a fim de facilitar o neurodiagnóstíco.

CONCLUSÕES

Este trabalho teve com objetivo avaliar a utilização clínica do "click" filtrado em 1 KHz, na obtenção dos Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Cerebral em pacientes com perdas auditivas em médias e altas freqüências. Após a análise dos resultados, através da presença das ondas I, III e V e dos interpicos I-III, III-V e I-V, chegamos às seguintes conclusões:

A interpretação dos achados obtidos através do uso do "click" em casos de perdas auditivas, em médias e altas freqüências, pode subestimar o diagnóstico otoneurológico, uma vez que as respostas são influenciadas pela configuração audiométrica e pelo grau das perdas auditivas.
O uso do "click" filtrado em 1 KHz, por sua vez, aumentou significativamente a obtenção das ondas e interpicos, em relação ao uso do "click", nos casos estudados de perda auditiva, em médias e altas freqüências. Ocorre, no entanto, aumento do tempo de latencia das ondas I, III e V.

A utilização do "click" filtrado em 1 KHz constitui recurso de ampliação bastante viável, uma vez que está presente na maioria dos equipamentos de BERA e é de fácil aplicação. No entanto, a eventual presença de artefatos não deve deixar de ser considerada, sendo importante saber diferenciá-los das ondas I e III, além de utilizar métodos como a blindagem de fones, a fim de diminuir esses artefatos.

Apesar de serem poucos os relatos da literatura sobre o uso de estímulos de médias freqüências na obtenção do BERA, os achados deste trabalho confirmam os estudos que revelam a importância de sua utilização clínica em casos de perdas auditivas descendentes, como auxílio, a fim de facilitar o diagnóstico diferencial das patologias retrococleares.

Concluímos que a utilização clínica do "elick" filtrado em 1 KHz deve fazer parte da rotina clínica para pesquisa de diagnóstico otoneurológico, em casos de perdas auditivas em médias e altas freqüências, principalmente quando se suspeita de que a anormalidade no BERA seja devida à contaminação pela configuração audiométrica.

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* Fonoaudióloga, Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC de São Paulo e Professora da Faculdade de Fonoaudiologia da Universidade Camilo Castelo Branco.
** Médico Otorrinolaringologista do Hospital de Pesquisa e Reabilitação das Lesões Labio-Palatais da USP - Bauru, Professor Doutor do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (USP) e Professor Titular do Programa de Pós Graduação em Distúrbios da Comunicação da PUC de São Paulo.

Este trabalho é parte dos achados científicos utilizados como exigência parcial para obtenção do Título de Mestre, pelo Programa de Pós Graduação da PUC de São Paulo, e financiado através de Bolsa de Mestrado do CNPQ.

Endereço para correspondência: Centro de Pesquisas Audiológicas; Rua Silvio Marchione, 3-20; CEP 17043-900, Bauru-SP.
Trabalho apresentado como Palestra no X Encontro Internacional de Audiologia realizado de 8 a 11 de abril de 1995 em Bauru, São Paulo.

Artigo recebido em 06 de julho de 1995.
Artigo aceito em 30 de agosto de 1995.

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