Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 4  - Julho - Agosto - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 264 a 268

ESTENOSE LARÍNGEA ADQUIRIDA: ESTUDO EM ADULTOS.

Adquired Laryngeal Stenosis: Study in Adults.

Autor(es): José Renato Roxo Guimarães*,
Luiz Ubirajara Sennes**,
Isabel Pereira Soares****,
José Roberto Parisi Jurado***,
João Roberto Ruocco***.

Palavras-chave: Estenose laringea, intubação prolongada

Keywords: Laryngeal stenosis, prolonged endolaryngeal intubation

Resumo:
A estenose laríngea continua sendo afecção freqüente em nosso meio. Seu tratamento é complicado e freqüentemente deixa seqüelas importantes. Quarenta e três pacientes adultos portadores de estenose laríngea, que necessitaram tratamento cirúrgico, foram estudados. A maioria foi do sexo masculino (60,5%) e a idade média foi de 31,76 anos. A etiologia mais freqüente foi o trauma pela intubação laringo-traqueal prolongada (48,8%). Estenose laringo-traqueal ocorreu em 20,9% dos casos. A estenose glótica foi a lesão mais freqüente (47,0%) nos pacientes portadores de estenose laríngea isolada. A taxa de sucesso no tratamento cirúrgico foi de 69,8%, sendo a operação de Rethi a mais efetiva em nossa experiência. Trinta e oito pacientes eram traqueostomizados e 65,7% deles foram decanulados após o tratamento. Em nosso meio, as seqüelas da intubação laringo-traqueal prolongada continuam a ser a principal causa de estenose laríngea, e no seu tratamento mais de uma cirurgia é freqüentemente necessária para obtenção de resultado satisfatório.

Abstract:
This study reviewed the etiology and the evolution of patients with laryngeal stenosis. We analyzed 43 patients with this pathology, that indergone surgical treatment in our Service in the last 10 years. Males were 60,5%, and the average age was 31.76 years. The most frequent etiology was the injury for prolonged endolaryngeal intubation (48.8%). Combined laryngeal and tracheal stenosis were present in 20.9% of the cases. The glottic stenosis was the most frequent lesion in patients with isolated laryngeal disease (47.0%). The Rethi surgery was the most effective procedure in our experience. The surgical successful rate was 64.8%. Thirty-eight patients had a previous tracheotomy and 65.7% of them had it closed after the surgery. The sequelae of the artificial ventilatory support still is the main cause of airway stenosis service and its treatment frequently requires more Man one surgery to satisfactory results.

INTRODUÇÃO

A estenose laríngea continua sendo um dos maiores desafios na laringologia. A primeira referência a esta doença foi feita por Bouchut em 1958, causada por crupe1. Durante o século 19 e início do século 20, a difteria, sífilis e tuberculose eram os fatores etiológicos mais freqüentes. Atualmente, entretanto, o trauma laríngeo tem sido reconhecido como fator mais importante: tanto o trauma externo, por exemplo nos acidentes automobilísticos, como o interno, nas intubações endotraqueais prolongadas2.

Apesar dos desenvolvimentos no suporte respiratório, como as sondas com balões de grande volume e baixa pressão, a estenose laríngea continua sendo complicação freqüente nos pacientes submetidos à intubação laringotraqueal prolongada, comum rias unidades de terapia intensiva. Nesses pacientes, a associação de estenose laríngea e traqueal é freqüente, uma vez que o fator predisponente é o mesmo. Nos casos em que a estenose traqueal ocorreu após intubação laringo-traqueal, a associação dos traumas glóticos e subglóticos dificultam seu tratamento3.

Muitas outras causas também podem levar à estenose laríngea: trauma laríngeo interno, que também ocorre em queimaduras por aspiração de fumaça, ingestão de cáusticos4, cirurgias e radioterapia; infecções granulomatosas crônicas (tuberculose, blastomicose, hanseníase e sífilis), doenças inflamatórias ou de depósito crônicas (lupus eritematoso, Behcet, Wegener, sarcoidose, amiloidose, refluxo gastroesofágico etc5, 6) e tumores laríngeos (condromas, fibromas, hemangiomas, carcinomas etc7).

A finalidade do tratamento das estenoses é reconstruir urna via aérea adequada, sem aspiração crônica e que ofereça qualidade vocal mínima. Para selecionar o procedimento adequado, uma série de fatores devem ser levados em consideração. Devido à variabilidade de localização, extensão e espessura, conduta única não pode ser estabelecida. O tratamento tem que ser individualizado.

Este estudo analisa a etiologia e evolução de 43 pacientes portadores de estenose laríngea tratados cirurgicamente no Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, nos últimos 10 anos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre 1981 e 1991, 97 pacientes portadores de estenose laríngea e laringo-traqueal foram tratados em nosso Serviço. Pacientes portadores de estenose leve, sem indicação de tratamento cirúrgico, foram excluídos deste estudo. Também foram excluídos os pacientes em tratamento de doença granulomatosa, pacientes com estenose pós tratamento de doença maligna (mesmo com controle da doença), os que recusaram tratamento cirúrgico, apesar de indicado, e os que não tiveram seguimento adequado.

Este estudo compreende a análise de 43 casos. A idade variou de 18a 61 anos, com idade média de 31,76 anos. Vinte e seis (60,5%) pacientes eram do sexo masculino e 17 (39,5%) do feminino. O tempo de seguimento médio foi de 6,4 anos, variando de 18 meses a 10 anos após o tratamento cirúrgico. Todos os casos foram revistos quanto ao diagnóstico, etiologia, tipo de estenose, tratamento e evolução. A caracterização da estenose foi feita através de endoscopia (laringoscopia direta) e exame radiológico (planigrafia ou tomografia computadorizada).

Procedimentos cirúrgicos endoscópicos e por abordagem externa foram realizados. Os endoscópios incluíram interaritenoidectomia, aritenoidectomia, dilatação e ressecção de sinéquias. O procedimento por abordagem externa utilizado foi a operação de Rethi8, com colocação de molde intralaríngeo por 6 semanas (Figura 1). Ressecção e reconstrução traqueal associadas foram realizadas em casos mais extensos, sendo deixado o molde por 3 a 4 meses nesses pacientes.

Figura 1. Laringofissura com colocação de molde intralaríngeo.



Figura 2. Xerografia mostrando estenose laringo-traqueal.

Os pacientes eram, em sua maioria, previamente traqueostomizados.O resultado do tratamento foi considerado como sucesso quando o paciente apresentou via aérea adequada, sem necessidade de traqueostornia, e insucesso quando não foi possível a decanulação.

RESULTADOS

Quarenta e três pacientes foram analisados neste estudo. Intubação prolongada (mais do que 7 (lias) foi o mais freqüente fator etiológico, ocorrendo em 21 pacientes (48,8%). Outras causas incluíram: trauma externo em 16,3%, doença granulomatosa em 9,3% (1 leishmaniose, 2 blastomícoses e 1 tuberculose), ingestão de cáusticos (tentativa de suicídio) em 6,9%, ressecções múltiplas de papiloma laríngeo em 9,3%, ressecção de lesões benignas em 6,9% (1 edema Rcinke e 2 leucoplasias) e amiloidose laríngea em 2,3% (Gráfico 1).

Trinta e quatro pacientes (79,0%) eram portadores de estenose laríngea e 9 (20,9%) de estenose laríngea e traqueal associadas (Tabela 1). O sítio mais freqüente de acometimento laríngeo isolado foi o glótico, que ocorreu em 47,0% dos casos. Se analisarmos os sítios de estenose individualmente, o acometimento de sítio glótico ocorreu em 55,0% dos casos de estenose laríngea. Entretanto, o sítio glótico foi acometido em somente 14,3% dos casos de estenose laringo-traqueal. O sítio subglótico esteve acometido em todos (100%) os casos de estenose laringo-traqueal associada (Figura 2). Destes casos, nenhum apresentou acometimento do sítio glótico e traqueal sem que houvesse acometimento subglótico concomitante. Considerando as estenose laríngeas e laringotraqueais, os sítios glótico e subglótico foram os mais acometidos, 41,0% e 36,0%, respectivamente.

Intubação laringo-traqueal foi o fator mais freqüente nas estenoses da glote posterior, subglote e traquéia. Ingestão de cáusticos mostrou-se relacionada somente com estenose supraglótica. As doenças granulomatosas estiveram relacionadas com estenoses glótícas e supraglóticas. O trauma cervical esteve mais relacionado com estenose subglótico, embora um caso apresentasse acometimento glótico isolado. Sinéquias pós-operatórias, após ressecção de papiloma laríngeo e outras doenças benignas, estiveram relacionadas com estenose da glote anterior (Gráfico 2).

Todos pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico e 12 deles a mais de um procedimento. A primeira cirurgia foi endoscópica (microcirurgia de laringe) em 17 pacientes e externa em 26 pacientes. A maioria dos procedimentos endoscópicos foi realizada para estenose glótica isolada. Dilatação endoscópica foi realizada em 3 casos de estenose moderada e isolada de subglote. A taxa de sucesso nos procedimentos endoscópicos foi de 70,6%. Os casos em que não houve sucesso com esse procedimento foram submetidos à cirurgia com abordagem externa, com sucesso em 80% dos casos.

Todos outros tipos de estenose, que não glótica isolada, foram tratados com cirurgia externa. O sucesso do primeiro procedimento externo foi de 50%. Dos pacientes em que houve falência deste procedimento, dois deles foram submetidos a procedimento endoscópico com sucesso. Cinco pacientes foram submetidos novamente à operação de Rethi, cora 40% de sucesso. Quatro pacientes foram considerados inaptos para nova cirurgia devido a complicações clínicas (2 cárdio-pulmonares, 1 neurológico e 1 psiquiátrico). Em 2 casos foi indicado novo procedimento, mas houve recusa dos pacientes (1 supraglótico e 1 subglótico e traqueal).

A taxa de sucesso total foi de 69,8%. Excluindo-se os 4pacientes com contra-indicação clínica para outro procedimento cirúrgico, o sucesso ocorreu em 76,9% (Tabela 2). Excluindo os 2 casos em que houve recusa para novo tratamento, o sucesso ocorreu em 81,1%. Apenas 7 pacientes (18,9%) foram considerados como insucesso definitivo, sendo contra-indicado novo tratamento devido à intensa fibrose da laringe traquéia e região cervical.

Dos 38 pacientes com traqueostontia prévia, 25 (65,7%) foram decanulados. Nenhum óbito ocorreu nesta série.

Tabela 1- Distribuição do Tipo de Estenose



Tabela 2- Taxa de Sucesso do Tratamento Cirúrgico



Gráfico 1. Distribuição dos fatores etiológicos.



Gráfico 2. Fator etiológico e sítio de acometimentos.

DISCUSSÃO

Estenose laríngea crônica é o estreitamento cicatricial parcial ou completo da endolaringe, podendo ser congênito ou adquirido. É condição rara e apresenta múltiplos problemas envolvendo a cartilagem e os tecidos moles da laringe.

O trauma é a causa reais comum das estenoses adquiridas, podendo ser classificado em dois grupos: externo e interno. Em nosso meio, o trauma interno pela intubação laringo-traqueal prolongada mostrou-se como causa mais prevalente (48,9%). Whited (1984), em estudo prospectivo de 200 casos, observou que o trauma endolaríngeo posterior é a causa mais freqüente de complicações agudas e crônicas das intubações prolongadas. Esse sítio corresponde anatomicamente à articulação crico-aritenoidea e à região inter-aritenoidea e edema desta região está relacionado com limitação da abdução das cordas vocais. Este trauma surge precocemente na intubação, ocorrendo em 6% dos pacientes com 2 a 5 dias de incubação, ficando mais evidente e freqüente conforme se aumenta esse período. Alterações no sítio do "cuff' foram observadas em moderado grau após 7 dias, apesar do uso das sondas com balão de baixa pressão. Nos pacientes com 6 a 10 dias de intubação, 5% desenvolveram estenose de vias aéreas, todos com pelo menos 8 dias de intubação. Nos pacientes com 11 ou mais dias de intubação, 12% desenvolveram estenose. Este estudo demonstrou que apesar do uso ideal das sondas de intubação laringo-traqucais, existe limite de tolerância. Este limite se evidencia em 7 dias, sendo claro após 10 (lias de intubação. A seleção dos pacientes para conversão para traqueostomia é o maior determinante das taxas de complicações9. Em nosso estudo, todas estenoses glóticas por intubação prolongada mostraram o acometimento posterior descrito por Whited. A maioria das estenoses subglóticas e traqueais foram causadas pelo "cuff'.

Embora a realização da traqueostomia exclua o trauma causado pela intubação laringo-traqueal, o traqueostoma pode ser foco de infecção laríngea, agravando a lesão. Sasaki, em estudo em cães que foram submetidos a agressão da mucosa subglótica e posterior traqueostomia, mostrou importante colonização bacteriana desta região, com ulceração crônica da mucosa e condrite10. Essa mesma lesão subglótica, na ausência de traqueostomia, cicatriza sem infecção. Deste modo, a traqueostomia, que é preconizada como a conduta para remover o trauma laríngeo, pode criar novo trauma, estendendo a lesão para a subglote e região supra-estomal.

No trauma externo, a fisiopatologia da instalação de. estenose é bastante diversa do trauma interno. O trauma pode romper a estrutura cartilaginosa da laringe, ocasionar sangramentos e hematomas nos espaços laríngeos e romper a mucosa endolaríngea. A reabsorção do hematoma pode ocasionar perda de cartilagem e deposição extensa de colágeno. A subseqüente retração da escara resulta em estenose e diminuição da mobilidade da laringe11. A localização e a severidade da estenose depende do trauma. I;m nossa casuística, a região mais frequentemente acometida foi a subglote, por fratura da cartilagem cricóide. Esta, por ser um anel completo, fratura-se ao ser comprimida contra a coluna vertebral, resultando em estreitamento da subglote e posterior estenose. As fraturas de cartilagem tiróide também foram freqüentes em nosso pronto-socorro, entretanto, não aparecem neste estudo por não evoluírem com estenose que necessitasse tratamento cirúrgico. Deste modo, podemos supor que as fraturas da cartilagem tiróide, em geral, não levam a comprometimento importante das vias aéreas.

Estenose pós-microcirurgia laríngea não é afecção freqüente. Em todos os nossos casos, a região glótica esteve envolvida, sempre na comissura anterior (pelo menos). Ocorrem após intervenções agressivas, em que existe escoriação de ambas cordas vocais na sua porção anterior, onde estão em contato. O processo cicatricial dessa região leva à fusão das cordas e a retração cicatricial à estenose12. Deste modo, quando existe necessidade de. remoção da mucosa anterior de ambas cordas, está indicada a utilização de um "stent" de comissura anterior até a cicatrização, ou a realização da cirurgia em dois tempos. Em patologias inflamatórias extensas (polipose, edema de Reinke), deve-se preferir a ressecção em dois tempos ou utilizar técnica sem exposição da comissura anterior. As ressceções de papilomas muitas vezes requerera a remoção de grandes extensões de mucosa da glote, supra e/ou subglótica, resultando em sinéquias e má qualidade vocal. Muitas vezes, são necessárias repetidas ressecções, piorando os resultados. A utilização do laser cirúrgico oferece melhor controle da doença c diminui as seqüelas da cirurgia.

A ingestão de substâncias cáusticas geralmente é ocorrência acidental em crianças. Em adultos, é infreqüente e ocorre principalmente como tentativa de suicídio. As queimaduras são extensas e acometem principalmente as vias digestivas, levando à estenose esofágica. O acometimento das vias aéreas geralmente se restringe à supraglote (que entra em contato com o cáustico), que por ser a região reais ampla das vias aéreas, raramente resulta em estenose. Dos inúmeros casos atendidos em nosso pronto-socorro, somente três necessitaram de tratamento cirúrgico para correção de estenose laríngea e foram incluídos neste estudo. O acometimento foi sempre supraglótico.

As doenças granulomatosas são endêmicas no Brasil e podem acometer na laringe. Quando tratadas tardiamente, o processo cicatricial das extensas lesões resulta era deformidade laríngea. Mais uma vez, a estenose laríngea que necessita tratamento cirúrgico não é freqüente. Somente 4 casos foram incluídos neste estudo. A estenose resultante destas patologias acometeu principalmente a supraglote e glote, e seu tratamento é bastante dificultado pela extensa fibroso.

CONCLUSÃO

A intubação laringotraqueal foi o fator etiológico mais freqüente das estenoses laríngeas, acometendo preferencialmente a glote e subglote. As estenoses resultantes de traumas externos acometem principalmente a subglote; as pós-microcirurgias, a glote; as granulomatosas, a glote e supraglote; e as cáusticas, a supraglote. O tratamento cirúrgico (ias estenoses laríngeas deve ser individualizado. Dependendo do focal, extensão e grau de comprometimento, optamos por cirurgias conservadoras ou mais agressivas. São patologias de difícil controle, sendo muitas vezes necessárias mais de uma intervenção.

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* Professor Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da U. S. P.
*** Médico Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da U. S. P.
** Pós-Graduando e Médico Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina U. S. P.
**** Ex-Residente do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da U. S. P.

Departamento de. Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço Prof. Aroldo Miniti). Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar - sala 6002; São Paulo - SP Brasil - CEP 03020-000 - FAX: 55-11-280-0299
Artigo recebido em 22 de março de 1995.
Artigo aceito em 24 de abril de 1995.

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