Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 3  - Maio - Junho - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 220 a 229

OTITE MÉDIA CRÔNICA. PERFIL DE SENSIBILIDADE DE ESPÉCIES FACULTATIVAS E ANAERÓBICAS PREVALENTES. ESTUDO DE 40 CASOS.

Chronic Otitis Media. Antimicrobial Resistance of Facultative and Anaerobic Bacteriae. A Study of 40 Cases.

Autor(es): Carvalho, C. B. M.*,
Lira, S. B.**,
Ferreira, M. C. S.***.

Palavras-chave: Otite média crônica, bactérias anaeróbicas, resistência bacteriana a antimicrobianos

Keywords: Chronic otitis media, anaerobic bacteriae

Resumo:
Este trabalha apresenta um traçado do perfil de sensibilidade a antimicrobianos das principais bactérias isoladas de exudatos purulentos de 40 pacientes com Otite Média tirânica. Oitenta e duas bactérias facultativas e aeróbias e sessenta e três bactérias anaeróbias estritas foram isoladas, tendo a infecção polimicrobiana predominado em 70% dos casos estudados. Em ordem decrescente de freqüência, as bactérias mais comumente isoladas foram: Peptostreptococcus (13,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,4%), Bacteroides sp (8,2%), Proteus mirabilis (6,9%), Staphylococcus aureus (6,9%), Prevotella melaninogenica (6,9%) e Bacteroides do grupo fragilis (6,9%), onde a espécie fragilis foi prevalente. Múltipla resistência aos antimicrobianos testados foi uma constante entre as bactérias aeróbias e facultativas a resistência à oxacilina em 20% das cepas de S.aureus estudadas foi constatado. Resistência à penicilina (100%), tetraciclina (80%) ecefoxitina (20%)foi observado entre as espécies de Bacteroides do grupo fragilis.

Abstract:
A Study of the susceptibility to antibiotics of the most frequent bacteria isolated from purulent exsudates of 50 pacients with chronic suppurative otitis media were realized. Eighty two facultative anerobes and sixty three anerobic bacteria were recovered. Mixed aerobic and anerobic isolates were recovered from 28 pacients (70% ). The most common bacteria isolated were: Peptostreptococcus sp (13,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,4%), Bacteroides sp (8,2%), Proteus mirabilis (6,9%), Staphylococcus aureus (6,9%), Prevotella melaninogenica (6,9%) and Bacteroides fragilis group (6,9%). Multiple drugresistance in the aerobic and facultative bacteria were found and oxacilin resistance was observed in 20% of S. aureus strains studied. Bacteroides fragilis group strains were resistant to penicilin (100%), tetraciclin (80%) and cefoxitin (20%).

INTRODUÇÃO

A otite média crônica (OMC) é patologia que ainda prevalece em nosso meio e que tende a ser persistente e destrutiva, podendo levar à produção de seqüelas irreversíveis. Sua etiopatogenia é certamente multifatorial, tendo as infecções respiratórias, recidivantes, importante papel na manutenção deste quadro1. O processo infeccioso é caracterizado como polimicrobiano, geralmente evoluindo com associação de bactérias facultativas, aeróbias e anaeróbias estritas, estando estas últimas presentes em 30 a 60% dos casos2.

Segundo JAHN (1991)3, após a introdução dos antibióticos, a partir da década de quarenta, as complicações decorrentes das otites médias crônicas desapareceram quase que por completo da clínica otológica. Entretanto, o uso indiscriminado de antibióticos na medicina e na agricultura tem contribuído nestes últimos anos, para o aparecimento de amostras multirresistentes e para o retorno das complicações nesta doença.

Davies (1993)4 tem ressaltado a situação alarmante alcançada após meio século de uso dos antimicrobianos, quando então surgiram microrganismos resistentes às drogas, às quais eram anteriormente sensíveis, colocando, desta forma, cada vez mais distante a possibilidade de controle e tratamento de diversas doenças infecciosas.

No serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará (UFC), a otite média crônica é uma das patologias que mais frequentemente se detecta a nível ambulatorial. Com o objetivo de avaliar o perfil de sensibilidade a antimicrobianos das espécies facultativas, aeróbias e anaeróbias estritas prevalentes, isoladas naquele centro hospitalar, foi realizado este trabalho. A correlação entre os exames bacteriológicos realizados e a evolução da infecção foi também investigado.

MATERIAL E MÉTODOS

No período compreendido entre janeiro de 1993 a julho de 1994, foi realizado exame microbiológico de 40 pacientes portadores de OMC, atendidos regularmente no ambulatório de Otorrinolaringologia do HUWC/UFC. Dados do paciente, como duração da doença, exames laboratoriais realizados anteriormente, foram anotados e o espécime clínico só foi colhido daqueles que não estavam fazendo uso de antimicrobianos ou soluções otológicas contendo antimicrobianos no período de até 15 dias antes da consulta. A faixa etária dos pacientes estudados foi de 1 a 56 anos, embora mais de 50% apresentasse idade compreendida entre 1 e 14 anos.

Para a colheita, foi realizado primeiro a limpeza do conduto auditivo externo com solução salina estéril; em seguida, o material foi colhido com um "swab" introduzido no conduto com o auxílio de um espéculo auricular. Para o transporte do espécime clínico destinado à cultura para anaeróbios estritos, foi utilizado o meio Cary & Blair modificados. Após a colheita, o material foi enviado imediatamente para o Laboratório de Microbiologia do HUWC, onde foi processado, Ágar sangue desfibrinado suplementado com liemina e menadione, ágar bile gentamicina esculina e ágar sangue lisado suplementado com hernina e menadione foram os meios de cultura utilizados para o isolamento das bactérias anaeróbias estritas5. As placas semeadas foram incubadas em jarras contendo a mistura gasosa (80% N2, 10% CO2, 10%H2) por 48h a 37°C e a identificação a nível de espécie das cepas de Bacteroides do grupo fragilis foi feita através de testes bioquímicos. As outras bactérias anaeróbias foram identificadas com base nas características morfo-tintoriais, coloniais, produção de pigmento, crescimento em meio de cultura contendo bile e hidrólise da esculina. Os microrganismos facultativos e aeróbios estritos foram isolados e identificados seguindo a metodologia convencional descrita por Balows et al (1994)6. O teste de sensibilidade aos antimicrobianos foi o de Kirby e Bauer e os antimicrobianos testados foram os recomendados pelo NCCLS (1993)7. Com relação às bactérias anaeróbias estritas, foi realizado o teste de sensibilidade a antimicrobianos pela técnica modificada de eluição de discos em caldo para penicilina, cefoxitina, eloranfenicol, clindamicina, tetraciclina e metronidazol8.

RESULTADOS

Dos quarenta pacientes portadores de OMC, apenas 30% (tab. 1) relataram tempo de evolução da infecção de até dois anos. Nove pacientes (22,5%) informaram que sua doença havia iniciado há mais de 10 anos, tendo neste período retornado periodicamente ao ambulatório. Apesar da evolução prolongada da infecção, 32 (80%) pacientes nunca haviam, até então, realizado exame bacteriológico. Desses pacientes, foram isolados 82 cepas de bactérias facultativas e aeróbias estritas (tab. 2) (2/espécime) e 63 de bactérias anaeróbias estritas (1,6/espécime) (tab. 3). A associação entre bactérias anaeróbias estritas com bactérias facultativas e/ou aeróbias estritas foi detectada em 70% dos pacientes.

Do total de 145 bactérias isoladas, em ordem decrescente de freqüência, obtivemos: Peptostreptococeus- (13,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,4%), Bacteroides sp (8,2%), Proteus mirabilis (6,9%), Staphylococcus aureus (6,9%), Prevotella melaninogeniea (6,9%) e Bacteroides do grupo frágilis (6,9%), onde a espécie B. fragilis foi prevalente. O perfil de sensibilidade das bactérias anaeróbias estritas encontra-se delineado no gráfico 1. Por serem os Bacteroides do grupo fragilis, os anaeróbios mais importantes do ponto de vista clínico e da resistência a antimicrobianos, associado à dificuldade de sub-cultivo da P. melaninogenica c dos "pigmentados" em geral, bem como aos ainda esparsos relatos de resistência a antimicrobianos entre os Peptostreptococeus, foi realizado teste de sensibilidade a antimicrobianos somente para espécies de Bacteroides do grupo fragilis. Todas as espécies apresentaram resistência à penicilina, sendo 80% a resistência do B. fragilis à tetraciclina e de 20% a resistência à cefoxitina para outras espécies do grupo.

Com relação à sensibilidade das cepas de bactérias facultativas e/ou aeróbias estritas aos antimicrobianos, é possível observar que a maioria das amostras de P. aeruginosa apresentou sensibilidade aos aminoglicosídeos. Das cefalosporinas de terceira geração, apenas a ceftazidima mostrou eficácia para mais da metade das amostras.

TABELA 1 - Tempo de evolução da infecção em 40 pacientes com OMC



TABELA 2 - Distribuição das cepas de bactérias facultativas/aeróbias isoladas de 40 casos de OMC.



TABELA 3 - Distribuição das cepas de bactérias anaeróbias estritas isoladas de 40 casos de OMC

A sensibilidade a sulfametoxazol + trimetoprim foi de apenas 6% e de 55% a sensibilidade à carbenicilina (gráficos 2, 3). A resistência à oxacilina foi de 20% entre as amostras de S. aureus testadas. Estas bactérias apresentaram ainda resistência a eritromicina e cloranfenicol (gráfico 2). A maioria das amostras de P. mirabilis apresentou sensibilidade aos aminoglicosídeos, com exceção da netilmicina, a cefalosporinas de terceira geração e imipenem c resistência a carbenicilina, cefalotina, sulfametoxazol + trimetoprim e cloranfenicol (gráficos 2, 3).

DISCUSSÃO

Amostras de Peptostreptococcus, P. melaninogenica e Bacteroides fragilis são, em ordem decrescente de freqüência, as bactérias anaeróbias mais frequentemente isoladas de OMC9, 10, dados estes também encontrados neste trabalho. O papel patogênico destes representantes, em especial do B. fragilis, tem sido intensamente investigado nos últimos anos. Onderdonk (1990)11, utilizando modelos animais, observou e descreveu a capacidade deste microrganismo de potencializar a virulência de outras bactérias quando presente em infecções mistas. Este fato parece encontrar resposta na presença da cápsula que exibe ação antifagocitária e também indutora da formação de abscessos, características destas infecções12. Estudos mais recentes sugerem que também os metabólitos produzidos pelo B. fragilis, como o ácido succínico, podem possuir papel na supressão da resposta hospedeira.

Prevotella melaninogenica, assim como os Peptostrepeoccus, estão freqüentemente associados a abscessos dentários e infecções periodontais. Quanto aos últimos, estudos sobre sua virulência são ainda iniciais. Segundo Krepel et al (1990)13, a produção de colagenase pelo P. magnus, bem como o seu isolamento em cultura pura a partir de diversos focos infecciosos, apontam para a importância destes microrganismos como patógenos isolados ou em infecções mistas. A elaboração de proteases que agem sobre as imunoglobulinas IgG, IgM e IgA, interferindo com a fagocitose, tem sido descrita em cepas de P. melaninogenica e outras espécies do grupo dos "pigmentados"14.

A resistência aos antimicrobianos entre as bactérias anaeróbias tem evoluído de forma semelhante à observada para bactérias facultativas. A maioria das amostras de Peptostreptoeoecus ainda mantém boa sensibilidade aos beta lactâmicos, enquanto a produção de beta lactamase entre amostras de P. melaninogeniea já foi constatada15. Entre os B. fragilis (grupo), além dos fatores de virulência já citados, a presença de elementos genéticos extra-cromossômicos (plasmídios, transposons), que codificam para a síntese de várias enzimas inativadoras de antimicrobianos, tem sido demonstrado16. A produção de beta lactamases (cefalosporinases) que inativam penicilinas, cefalosporinas e até carbapenemas tem sido relatada neste grupo microbiano17. A cefoxitina, até há bem pouco tempo, era um dos antibióticos de escolha no tratamento das infecções causadas por B. fragilis. Neste trabalho, embora o número de cepas analisadas tenha sido pequeno, foi possível observar resistência a este antibiótico em torno de 20% das cepas examinadas. Altos percentuais de resistência à cefoxitina tem sido relatado em outros Centros Hospitalares e em outros países, como nos trabalho de Bourgault et al no Canadá (1992)18, Garcia - Rodriguez et al na Espanha (1990)19, Almeida e Uzeda no Brasil (1987)20 e Tally et al nos Estados Unidos (1985)21.

Vários grupos têm descrito plasmídios capazes de transferir resistência à clindamicina, freqüentemente associada à eritromicina, entre amostras do grupo B. fragilis16. Neste estudo, nenhuma das dez amostras testadas apresentou resistência a este antibiótico, diferentemente dos percentuais de 10 até 37% relatados na literatura22, 23.

A tetraciclina há muito tempo deixou ele ser antibiótico de escolha nas infecções anaeróbicas, como era na década de sessenta. Os percentuais de resistência observados neste trabalho (80%) são certamente os esperados e semelhantes aos obtidos por outros pesquisadores19, 20, 21. O clorafenicol e o metronidazol ainda apresentam bom espectro de ação sobre os anaeróbios, embora esparsos relatos de resistência já tenham sido registrados24.

Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Proteus mirabilis foram as bactérias facultativas/aeróbias mais envolvidas nos 40 casos estudados. Segundo Jahn (1991)3, P. aeruginosa é predominante nas OMC, seguida das enterobactérias. Embora estes achados possam ser previsíveis, a obtenção de cultura da secreção do ouvido médio destes pacientes, segundo o autor, é essencial para o tratamento desta infecção. Isto porque estas bactérias são, na maioria, multirresistentes e o uso intermitente de antibióticos tópicos, prática muito comum entre pacientes com problemas otológicos, agrava o problema, na medida em que leva à seleção destas amostras.

Pseudomonas aeruginosa, além de importante patógeno nas OMC, está freqüentemente envolvida em infecções nosocomiais. Amostras desta espécie costumam apresentar sensibilidade às cefalosporinas de terceira geração, aos aminoglicosídeos, quinolonas, monobactâmicos, carbapenemas25. Neste trabalho, foi verificado que, das cefalosporinas de terceira geração, apenas aquelas com atividade específica para esta bactéria (ceftazidima, cefoperazona) foram eficazes para mais de 50% de amostras.

GRÁFICO 1 - Perfil de Resistência de cepas de Bacteroides fragilis c outras espécies do grupo fragilis isolados de OMC



GRÁFICO 2 - Percentual de Sensibilidade aos Beta-lactâmicos das Bactérias Facultativas mais freqüentes de 40 casos de OMC.



GRÁFICO 3 - Percentual de Sensibilidade aos Aminoglicosídeos e outros Antimicrobianos das Bactérias Facultativas mais Freqüentes de 40 casos de OMC.

Apenas 55% das cepas estudadas foram sensíveis à carbenicilina e pouco mais da metade das amostras apresentou sensibilidade aos aminoglicosídeos testados.

V grande problema do tratamento das infecções por S. aureus é a resistência destas bactérias aos beta-lactâmicos, mais especificamente à meticilina. O isolamento de cepas resistentes à meticilina foi relatado logo após o surgimento desta droga, variando as taxas de resistência, atualmente, entre cepas nosocomiais, e em hospitais dos E. U. A., em torno de 10 a 50%, sendo comparáveis em muitos outros países26. Neste trabalho, foi de 20% o percentual de resistência à oxacilina, entre as amostras estudadas. Consideramos o percentual alto e preocupante, visto que todos os pacientes eram atendidos a nível ambulatorial e a infecção, portanto, considerada comunitária. Mesquita (1991)27, trabalhando com infecção nosocomial no HUWC encontrou dados semelhantes, mas com cepas hospitalares de S. aureus.

A análise do perfil de sensibilidade das principais enterobactérias isoladas (gráficos 2, 3) permite concluir que quase 50% das amostras é resistente às cefalosporinas de primeira geração, SFT, netilmicina e cloranfenicol, sendo esta última uma droga freqüente nos medicamentos de uso tópico.

Analisando os pacientes atendidos no ambulatório de Otorrinolaringologia, no Centro Hospitalar estudado, constatamos que a maioria relatava sua doença em período de evolução superior a dois anos. Entretanto, em apenas 20% destes pacientes, o estudo microbiológico foi realizado em consultas anteriores, embora a maioria tenha feito uso de antibióticos anteriormente a esta consulta.

Segundo Swenson (1986)28, o tratamento mais econômico para um paciente é aquele baseado em diagnóstico firmemente estabelecido. Tratamentos baseados em decisões clínicas, empíricas, estão associados frequentemente a elevados índices de morbidade e mortalidade. Isoladamente, identificação e testes de sensibilidade a antimicrobianos para microrganismos envolvidos em infecções são, portanto, imprescindíveis para guiar a terapêutica dos pacientes.

Esta afirmação permanece bastante atual. Faz-se necessário, portanto, reposicionamento urgente dos profissionais da área de saúde para estes aspectos das infecções. Além disso, como os patógenos e seu padrão de sensibilidade aos antimicrobianos variam geográfica e temporalmente, faz-se necessária monitoração periódica e a vigilância epidemiológica constantes. São estes os aspectos habitualmente esquecidos ou negligenciados que procuramos destacar neste trabalho. Aspectos que dizem respeito não só a definições de política de saúde, mas também à prática clínica diária.

CONCLUSÃO

A análise bacteriológica e a monitorização periódica do perfil de sensibilidade a antimicrobianos em bactérias isoladas de processos infecciosos são passos essenciais para a escolha terapêutica. Permite também avaliação histórica, à medida que a comparação com os (lados obtidos em outros Centros Hospitalares Nacionais ou Internacionais pode ser realizada.

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* Professor Assistente de Microbiologia, DPML, U. F. C.
** Médica Residente de Otorrinolaringologia, U. F. C.
*** Professor Adjunto. Instituto de Microbiologia, U. F. R.J.
Laboratório de Microbiologia, Departamento de Patologia e Medicina Legal, Universidade Federal do Ceará UFC.

Artigo recebido em 13 de março de 1995.
Artigo aceito em 23 de março de 1995.

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