Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 3  - Maio - Junho - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 193 a 201

TIMPANOPLASTIA EM CAVIDADE DE MASTOIDECTOMIA RADICAL.

Tympanoplasty in the Radical Mastoid Cavity.

Autor(es): J. Evandro P. de Aquino*,
Nelson Alvares Cruz**,
Nelson Alvares Cruz Filho***.

Palavras-chave: Timpanoplastia, mastoidectomia radial, pequena caixa

Keywords: Tympanoplasty, radical mastoidectomy, petite caisse, mastoid cavity rehabilitation

Resumo:
Os autores analisam os resultados anatômicos e funcionais obtidos em 42 cirurgias de timpanoplastias em esvaziamentos radicais, seguidos no período de 1982a 1988, onde fizeram sempre a cirurgia da reconstrução da cavidade radical em um, dois ou mais tempos cirúrgicos. Optaram pela técnica da "pequena caixa" descrita por M. Portmann e col. (1975)10 para reconstrução da orelha média. Mostraram neste estudo que a técnica da timpanoplastia em cavidade radical permite a reconstrução das cavidades radicais, podendo chegar até a uma orelha anatomicamente próxima da normal e à obtenção de bom resultado funcional.

Abstract:
The authors analyze the anatomical and functional results obtained from 42 surgeries of tympanoplasty in radical mastoid cavity followed during the period of 1982 to 1988, when they always perform surgery of the reconstruction of the radical cavity in on two or more surgical times. They chose the technic of the "petite caisse" described by M. Portmann e rol. (1975)10 to the reconstruction of the middle ear. In the study, they show that this technic permits the reconstruction of the radical cavity, it can reach an anatomical ear next to a normal ear, and the attainment of a good functional result.

INTRODUÇÃO

Há muitos anos, alguns otologistas como ABOULKER, DEMALDENT, PRACHE (1970)1 vêm tentando dar solução ao problema da cavidade da mastoidectomia radical.

Designamos "pequena caixa" à timpanoplastia na cavidade de mastoidectomia radical, que é indicada como uma das soluções atuais para os problemas funcionais provocados por essa cavidade.

As técnicas de mastoidectomia radical com reconstrução da pequena caixa são indicadas, fundamentalmente, nos colesteatomas grandes, que aparecem sob duas formas:

- colesteatomas com desenvolvimento superior e posterior;
- colesteatomas do ático, com desenvolvimento inferior em direção à caixa do tímpano.

Quando o colesteatoma é digitiforme apresenta numerosas infiltrações em osso superinfectado, damos também preferência à técnica aberta.

Na realização da técnica de timpanoplastia, é necessário distinguir dois escopos fundamentais: o primeiro, o fechamento e isolamento da caixa do tímpano, e o segundo, a restituição da audição, ou pelo menos a redução significativa da hipoacusia de transmissão.

Os resultados deste método cirúrgico, tanto sob o aspecto anatômico quanto funcional, foram avaliados como bastante significativos (PORTMANN, 1975, 1987)10, 9.

Este trabalho tem corno objetivo fazer um estudo anatômico e funcional da timpanoplastia em cavidade de mastoidectomia radical, utilizando a técnica da pequena caixa com o uso da aponeurose temporal.

MATERIAL E MÉTODO

Selecionamos 42 pacientes com idade entre 12 e 58 anos, com média de idade de 27,63 ± 11,76, para cirurgia da timpanoplastia em técnica aberta. Todos os pacientes já haviam sido submetidos a uma cirurgia prévia antiinfecciosa; alguns até duas ou três vezes, para obter a resolução do processo inflamatório.

Todos apresentavam mastoidectomia radical total com perfuração timpânica total, sub-total ou parcial, com perfuração variando entre três e 40 anos.

Consideramos técnica aberta (T. A.) o esvaziamento petromastóideo. Esta técnica consiste na derrubada da parede óssea posterior e superior do meato auditivo externo, abaixando-se o maciço facial. Segue-se o fechamento da orelha média, cora reconstrução simplificada da cadeia ossicular, com pedaço de osso alógeno (conservado em álcool 70° GL) sobre a cabeça do estribo quando ele existe ou então por columela (alógena ou autógena) entre o tímpano e a platina. Preenchemos a região atical com cartilagem de repto empilhada. A reconstrução timpânica é feita com aponeurose de músculo temporal, recobrindo esse empilhamento na região atical e fechando a perfuração. Essa é a técnica que chamamos de "pequena caixa". O tempo decorrido entre a primeira cirurgia e a reconstrução foi de 12 meses, em média.

Consideramos perfuração total, a ausência total da membrana timpânica; perfuração parcial, a existência de parte da membrana timpânica com existência do anel timpânico e perfuração sub-total, quando se observam apenas alguns restos da membrana.

Foi considerado sucesso cirúrgico , quando não tivemos nenhuma complicação na cavidade reconstruída.

QUADRO 1 (1982-1988)

TIMPANOPLASTIA EM

CATEGORIA / TÉCNICA ABERTA (T. A.)
Adultos 37 (88,1%)
Crianças 5 (11,9%)
Total 42 (100,0%)

Os pacientes apresentaram suas fichas de seguimento completas.

Os testes auditivos foram feitos por fonoaudiólogos capacitados no pré e no pós-operatório por meio da audiometria tonal liminar. O teste de WEBER e a discriminação vocal também foram realizados.

Consideramos melhora auditiva, quando obtivemos ganho auditivo de 10 dB ou mais no pós-operatório nas 3 freqüências da conversação.

Só admitimos no estudo pacientes que não apresentaram problemas outros que os da área anátomo-funcional da orelha. Assim, foram excluídos aqueles portadores de processos gerais crônicos (diabetes, moléstias infecciosas, etc.) e também os portadores de disacusia neurosensorial.

A cirurgia foi assim distribuída:

TÉCNICA ABERTA: Aponcurose temporal (N=42)

- 42 pacientes foram submetidos ã reconstrução da cavidade radical com enxerto de aponeurose temporal associado a um efeito columelar e com cartilagem de septo em fragmentos, empilhados no ático (Técnica da pequena caixa).

Os pacientes foram acompanhados de rotina, no pós-operatório imediato quando possível, e em até duas vezes na semana por período de quatro meses. Depois deste período, as revisões foram mais espaçadas, mas procuramos fazê-las no mínimo duas vezes por ano. Em cada visita, efetuávamos exame dos ouvidos e, quando necessária, aspiração sob microscópio. Rotina audiológica com discriminação vocal a cada 60 dias, durante o período de quatro meses.

Depois, exames audiométricos mais espaçados.

Julgamos os resultados cirúrgicos desta pesquisa sob os seguintes aspectos:

a.) RESULTADO ANATÔMICO:

- quanto ao aspecto da membrana do tímpano (sucesso cirúrgico) apreciada com o otoscópio e com o microscópio cirúrgico;

- quanto aos insucessos cirúrgicos: perfuração e perfuração com otorréia intermitente; interrupção do efeito columelar; reabsorção do material de reconstrução,

b.) RESULTADO FUNCIONAL:

Os resultados funcionais auditivos, avaliados após quatro meses ou mais da operação, foram calculados sobre a média das freqüências em 500 Hz, 1KHz e 2 KHz, obtidos nas audiometrias pré e pós-operatórías.

Consideramos melhora auditiva a variação média no pós-operatório de 10 dB ou mais para melhor; inalterado, quando não se obteve ganho auditivo, e piora em 10 dB ou mais para baixo.

Como método estatístico para avaliação dos resultados anatômicos e funcionais usamos: média, desvio padrão e porcentagem. Usamos o teste "t" de Student para valores independentes quando comparamos ? % = (VA pré - VA pós)/ (VA pré) x 100 da técnica operatória utilizada. Em todos os casos, fixou-se em 0,05 ou 5% (? < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

TÉCNICA DA "PEQUENA CAIXA" (Téc. Aberta)

Seguimos a técnica descrita por PORTMANN e col. (1975, 1987)10, 9 em que é realizado, após mastoidectomia radical, um tempo timpanoplástico e ossiculoplástico.

Realiza-se incisão cutânea retro-auricular pós-terosuperior, com descolamento do pavilhão e incisão do periósteo. Após a colocação dos afastadores, faz-se a trepanação e limpeza de todo o sistema celular da cavidade radical, se este ainda resta. A limpeza das lesões deve ser completa. Na medida onde as lesões permitirem, o cabo do martelo, o estribo e o tímpano poderão permanecer sãos, o que é muito raro.

Uma vez assegurada a abrasão das lesões colesteatomatosas, começa-se a reconstrução da "pequena caixa". Usa-se, quando necessária, uma lâmina de silicone (SilasticR) para separar a aponeurose temporal da mucosa do promontório, a fim de evitar aderência onde a mucosa não se apresentou sadia e eventualmente a pele. foi retirada.

Quando o estribo está completo ou incompleto, escolhe-se a timpanoplastia tipo II ou tipo III, segundo o caso.

Figura 1. Esvaziamento petro-mastóideo com timpanoplastia (Portmann, 1975).


Colocação de cartilagem no ático.



Colocação do enxerto (aponeurose temporal) e do ossículo sob o enxerto.

Coloca-se no fundo do ático uma base de cartilagem (de septo ou de concha auricular) moldada na dimensão adequada que aflora na parte inferior no rebordo da segunda porção do canal de Fallopio; esta "base" suporta o neotímpano, melhorando o equilíbrio funcional dos ossículos. Após a colocação do enxerto de aponeurose temporal sobre a columela (interposição de bigorna sobre o estribo ou bigorna inteira sobre a platina) e sobre a base de cartilagem, pode-se terminar a plástica da concha e do meato auditivo externo que será pequeno ou grande segundo o porte da cavidade a aerar.

A cola de fibrina (TissucolR) e/ou esponja de gelatina absorvível (GelfoamR) podem ser utilizadas para sustentar os componentes da timpanoplastia. A colocação do GelfoamR e uma mecha de gaze com substância antisséptiea são introduzidas pelo meato, para manter os retalhos no lugar. Finalmente, são efetuadas as suturas e o curativo externo(Fig. 1).

RESULTADOS

RESULTADO ANATÔMICO

- Qualidade do enxerto: Do total de 42 pacientes operados, 34 (80,9%) obtiveram fechamento da perfuração timpânica (sucesso anatômico). Em 8 (19,1%) não houve fechamento da perfuração timpânica (insucesso anatômico).

Podemos ver síntese no quadro II, que segue:

INSUCESSO CIRÚRGICO:


TABELA I - ANATÔMICO



TABELA II - FUNCIONAL




Gráfico I. Resultado funcional auditivo no pré e pós operatório.



Gráfico II. Insucesso cirúrgico-anatômico.



Gráfico IIa. Insucesso cirúrgico-funcional.



Gráfico III. Resultado funcional global auditivo.

RESULTADO FUNCIONAL AUDITIVO

A média geral (em valores absolutos) da via aérea das cavidades radicais esteve em torno de 48,8 dB e a via óssea em torno de 17,6 dB, tendo como base os dados correspondentes à área da conversação (500 Hz - 1 KHz - 2 KHz), conforme demonstrado na tabela III, gráficos I e III que se seguem:


TABELA III - RESULTADOS AUDIOMÉTRICOS - VALORES ABSOLUTOS



A variação percentual entre o pré e o pós-operatório (? %), em relação aos resultados audiométricos, está demonstrado na tabela IV e gráfico V, que se seguem:

TABELA IV - VARIAÇÃO PERCENTUAL ENTRE PRÉ E PÓS (? %)

No que concerne ao resultado funcional global auditivo (gráfico III) entre os pacientes que obtiveram fechamento da membrana timpânica com a técnica da aponeurose temporal (téc. da pequena caixa), 36 (85,7%) apresentaram melhora da audição, 3 (7,14%) permaneceram com os mesmos níveis pré-operatórios e em 3 (7,14%) houve piora do nível de audição.

Os resultados audiométricos estão demonstrados nos gráficos.

DISCUSSÃO

No período de 1982 a 1988, procuramos selecionar com muito rigor os pacientes portadores de cavidades de mastoidectomia radical que seriam reconstruídas, observando-se os seguintes critérios:

Gráfico IV. Resultado funcional auditivo na área da conversação.
APONEUROSE TEMPORAL



Gráfico V. Resultado funcional auditivo variação percentual.

- orelha estritamente seca;
- orelha com excelente reserva coclear;
- possibilidade de vigilância dos pacientes no período pós-operatório;
- possibilidade de convencer os pacientes a aceitar a reoperação em caso de insucesso;
- avaliação do estado da outra orelha.

Os critérios rígidos de seleção dos pacientes têm limitado o número de nossas intervenções porque nossos pacientes são, em geral, provenientes de distantes regiões do país e de classe social menos aquinhoada, razão pela qual muitos deles não retornam ao nosso ambulatório ou demoram muitos meses ou anos para fazê-lo.

Quando praticamos a timpanoplastia em técnica aberta, procedemos à execução da pequena caixa descrita por PORTMANN e col. (1975, 1987)10, 9. Essa técnica, como em todas as timpanoplastías, fundamenta-se numa membrana vibrante, numa conexão sólida entre esta e a janela oval, num jogo de janelas labirínticas e num espaço aéreo através da rinofaringe pela tuba auditiva.

Um exame clínico cuidadoso e prolongado da cavidade radical ao microscópio deve preceder à decisão operatória que será tomada em função de certo número de elementos que temos de levar em conta, à saber: o revestimento da parede interna da caixa do tímpano, bem como o aspecto inflamatório da mucosa, que contra-indica, a princípio, esse tipo de intervenção.

Mas é necessário dizer que as soluções propostas estão longe de ser sempre coroadas de sucesso, principalmente em razão da falta de altura da caixa do tímpano. Porém, nem todos os doentes que apresentam cavidade radical são passíveis de reabilitação funcional e anatômica.

Nos casos de reconstrução de cavidades radicais neste trabalho, adotamos dois estágios: o primeiro, o de remoção da doença e o segundo, seis meses após, no mínimo, a reconstrução ossiculoplástica e timpanoplástica.

Tentamos sempre fazer uma pequena caixa na reconstrução da cavidade radical com a aponeurose temporal, lembrando as timpanoplastias tipo III de WULLSTEIN (1956)16 ou tipo II de PORTMANN e col. (1987) 9.

Neste tipo de técnica, encontramos estribo presente em 30 pacientes (71,4%), superestrutura do estribo ausente em 12 (28,6%) e platina móvel em todos, 42 (100,0%).

Com relação à qualidade do enxerto, nossos resultados globais anatômicos - 80,9% de sucessos no fechamento de perfurações parciais, totais e sub-totais da membrana timpânica são próximos aos citados por WAYOFF e col (1990)15.

Com relação aos insucessos cirúrgicos-anatômicos, a perfuração timpânica associada ou não à otorréia intermitente foi uma das maiores causas de nossos insucessos. É um risco permanente, rebelde aos tratamentos médicos, intermitente, reaparece regularmente e provoca um verdadeiro incômodo para o paciente.

A incidência da otorréia na literatura é variável: MARQUET (1977)5 encontrou em seus estudos 5,5% nas cirurgias radicais, PALVA, KARMA, PALVA (1977)6 10,0%; BROWN (1982)2 25,0% em adultos e 33,0% em crianças; VAN BAARCE & HUYGREEN (1983)13 10 a 15,0% nas radicais modificadas e 20 a 25,0% nas radicais clássicas e PECH e col. (1985)5 9,5% nas radicais clássicas.

Neste trabalho, as porcentagens de perfuração e perfuração associada à otorréia intermitente foram de 11,9%; WAYOFF e col (1982)12 observaram 6,0% na técnica aberta, ROULLEAU e col. (1984)12 5,0%.

Tivemos também a interrupção do efeito columelar, como resultado da perda da conexão entre a interposição realizada e o enxerto de aponeurose temporal. De modo geral, admite-se que isso pode ser descoberto imediatamente ou tardiamente por brusca perda do ganho auditivo. A perda de conexão traduz, em parte, a persistência de processo infeccioso ou inflamatório, algumas vezes ligado à recidiva do colesteatoma. Utilizamos como alternativa a cola imunobiológica (TISSUCOLA) entre a bigorna moldada de banco e a cabeça do estribo do receptor.

A interrupção do efeito columelar apareceu em três pacientes (7,14%). PORTMANN e col. (1978)11 e ROULLEAU e col. (1984)12 observaram-na em cerca de 10,0%.

As causas de insucessos cirúrgicos funcionais foram apreciadas nos doentes que foram submetidos à segunda intervenção. O agravamento da hipoacusia de transmissão foi observado por PORTMANN e col. (1978)11 em 5,0%. Tivemos três casos (7,1%) em nossa casuística.

Os resultados globais funcionais auditivos dessa pesquisa apontam ganho de 10 dB ou mais (85,7%) na média das freqüências de conversação. Esses resultados foram conseqüência do maior número de estribos presentes nas cavidade radicais por nós operadas.

Para PORTMANN e col. (1987)9, a timpanoplastia como cirurgia reconstrutiva - pequena caixa oferece em 12 meses, no mínimo, após a intervenção, diferença óssea/ aérea média de 15 dB daquela existente no pré-operatório. Esses resultados são semelhantes aos obtidos por PARASIER e col. (1982)7, WAYOFF e col. (1982)14, JACKSON e col. (1985)4, PECH e col. (1985)8 e aos de outros autores que realizam reconstruções simplificadas da caixa nas mastoidectomias radicais. Esses resultados são significativamente melhores do que aqueles obtidos por simples mastoidectomias radicais sem nenhum tempo funcional (B ROWN, 1982)2.

Com a pequena caixa, PORTMANN e col. (1987)9 acreditam que ela funciona melhor quando é possível conservar os quadrantes anterior do tímpano, o cabo do martelo e o estribo.

CHARACHON e col. (1985)3 observaram nas timpanoplastias em cavidades radicais, quando realizadas em dois tempos cirúrgicos, ganho médio de 17 dB. Quando existia estribo, o "gap" era inferior ou igual a 10 dB, e quando o estribo estava destruído era inferior ou igual a 20 dB.

Obtiveram melhores resultados quando o estribo estava presente. Nós também tivemos resultados parecidos aos de CHARACHON e col. (1985)3 e aos de PORTMANN e col.(1987)9.

Acreditamos que podemos aprimorar nossos resultados, selecionando melhor os pacientes que apresentam cavidades radicais, talvez, no futuro, utilizando novos bio-materiais, como a cerâmica (hidroxiapatita) que está hoje em dia em fase de experiência na Europa.

Pelo exposto,consideramos que a timpanoplastia em técnica aberta (técnica da pequena caixa) é método de escolha para a reabilitação anatômica e funcional na cirurgia radical do colesteatoma da orelha média.

CONCLUSÕES

- A redução do volume da caixa do tímpano quando realizamos a timpanoplastia em técnica aberta não leva obrigatoriamente ao ganho auditivo esperado. No entanto, é necessário fazer montagem ossiculoplástica com certa altura a fim de termos um sistema vibratório suficiente.

- O sucesso anatômico com relação à qualidade do enxerto (80,9%) foi considerado bom quando comparado core os da literatura consultada.

- Tivemos resultado auditivo de 85,7%, com ganho de 10 dB ou mais na área da conversação em razão de encontrarmos estribos íntegros nas nossas mastoidectomias radicais reconstruídas.

- Isto nos leva a pensar que este tipo de intervenção merece ser sempre perseguido por aqueles que realizam a cirurgia otológica.

AGRADECIMENTOS

À Professora Paula G. Strassmann pela elaboração dos dados estatísticos.

À Secretária Káthya A. Hummel dos Santos pela datilografia deste trabalho.

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* Doutor em ORL pela Escola Paulista de Medicina.
** Professor Titular da Escola Paulista de Medicina e da Fundação do ABC, Livre Docente da Escola Paulista de Medicina.
*** Doutor em ORL pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: J. Evandro P. de Aquino; Rua Alagoas 487 - Lorena - SP - CEP 12600-000.

Artigo recebido em 01 de fevereiro de 1995.
Artigo aceito em 23 de março de 1995.

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