Versão Inglês

Ano:  1987  Vol. 53   Ed. 4  - Outubro - Dezembro - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 127 a 129

Cirurgia dos tumores das parótidas com conservação do facial

Autor(es): Paulo Dias Fernandes
Lis Tozatti Fernandes

Resumo:
A cirurgia dos tumores das parótidas é um desafio que deve ser vencido a partir de um bom conhecimento da anatomia do facial extratemporal e seus ramos. Os autores especificam uma técnica conhecida que lhes parece mais acessivel ao otorrinolaringologista.

Introdução

A maioria dos tumores das parótidas podem ser extirpados sem lesão do facial. Esta assertiva tem valor para os tumores benignos, como também para os malignos, dentro de certos parâmetros. Faccio(¹) acentua que o sacrifício do nervo facial é inadmissível como regra, no tratamento dos tumores benignos. O mesmo autor prossegue afirmando que mesmo nos casos de tumores malignos o nervo pode ser poupado ou pelo menos parte dele(').

Para que possamos obter sucesso na cirurgia do facial extratemporal é de capital importância que o mesmo seja exposto completamente, sem temor de feri-lo. Devemos ir em busca do facial em lugar de evita-lo.

Considerações anatômicas

O tronco principal do facial, com um diâmetro de 2 a 3 mm, deixa o forame estilomastóideo e se dirige, num trajeto de 2 a 4 mm, até a parótida. Apresenta-se como uma estrutura brilhante, esbranquiçada, transversal, em especial se usamos microscópio cirúrgico.

Após penetrar na glândula o facial se bifurca nos ramos têmporo-facial e cérvico-facial. Deste resultam os ramos terminais periféricos: cervical, mandibular, bucinador, infra-orbitário e têmporo-frontal(2). Desses ramos de territórios definidos os que adquirem maior importância funcional são o infra-orbitário e o bucinador, cujas lesões acusam desordem funcionais graves sobre a pálpebra inferior e lábio, respectivamente, acentua Bertelli(2). Conservar tais ramos não é apenas possível como importante, donde é exigido do cirurgião conhecimentos da anatomia do nervo.

Ainda segundo Bertelli(2) ,do ponto de vista anátomo-cirúrgico, convem aceitar a divisão glandular em porção superficial e profunda, delimitadas pelo plano de passagem do nervo facial.

Para Miehlke(3) a parótida é constituída de um lóbulo externo, geralmente de maior tamanho, e outro interno menor, unidos entre si pelo istmo. O nervo embora envolto pelos lóbulos ou porções da glândula, não penetra na substância da mesma, mas segue um curso que proporciona um plano de clivagem. Isto é fundamental na cirurgia da parótida, em especial quando prentendemos conservar a integridade do facial.

Tumores das paxótidas

Dividimos clinicamente os tumores das parótidas em benignos e malignos. A mais alta incidência é dos primeiros com aproximadamente 60%, e aí desponta o adenoma pleomórfico (tumor misto). É um tumor que raramente apresenta ulceração ou leva à paralisia facial. Contudo é um tumor que apresenta recidiva por intervenção parcial. Harker e MacCabe(4) acentuam que a recidiva pode apresentar-se no transcurso de alguns meses ou até cinco anos. Miehlke(3) estende esta opinião aos demais tumores da parótida, acentuando que as recidivas têm tendência a um comportamento maligno que chega até 62%.

Entre outros tumores benignos podemos citar os cistoadenomas papiliferos linfomatosos (tumor de Warthin), lipomas, hemangiomas.

Entre os malignos temos carcinomas e adenocarcinomas que despontam como mais importantes. Ainda devemos citar os linfomas. Bertelli(2) afiança que a idade para os tumores benignos é de 35 anos, para os malignos 50 anos, enquanto nas crianças é mais frequente tumor maligno que benigno.

Diagnóstico

Todo o nódulo ou tumor na região parotidea deve ser valorizado. Um exame clínico cuidadoso é da maior importância no diagnóstico diferencial entre tumor maligno e benigno, embora por si só não seja definitivo.

Destacamos daí a paralisia facial, talvez o mais gritante sinal de malignidade de um tumor de parótida.

É de muito valor também a sialografia, quando pode ser realizada. Às vezes a compressão tumoral no ducto de Stenon não permite. Por fim o exame anátomo-patológico é o único exato para definir um tumor parotídeo. Quando os exames clínicos nos levam a supor um tumor benigno, podemos dispensar a biópsia pré-operatória. Tal não acontece entretanto quando pensamos em maligno, pois do exato diagnóstico depende a planificação da cirurgia. Então impõe-se o anátomo-patológico.

Tratamento

O tratamento dos tumores parotídeos é exclusivamente cirúrgico, excessão feita aos linfomas que são radïossensíveis.

Bertelli(2) assim resume os procedimentos cirúrgico dos tumores parotídeos:

1) Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial.

2) Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial e esvaziamento cervical do mesmo lado.

3) Parotidectomia total com conservação do nervo facial.

4) Parotidectomia total com conservação do nervo facial e esvaziamento cervical do mesmo lado.

5) Parotidectomia alargada, incluindo-se o sacrifício do nervo facial, da mastóide, o ramo ascendente da mandíbula e o esvaziamento cervical do mesmo lado.

O procedimento de número 5 não é objeto de nosso trabalho, pelo que vamos procurar explanar os demais dentro de um contexto que englobe a todos.

Dissemos no início deste trabalho que devemos expor o facial, e isso podemos fazer de duas formas: chegar aos ramos periféricos e dissecar retrospectivamente até alcançarmos o tronco, ou liberar o tronco na saída do forame estilo-mastóideo, dissecando o até a periferia.

Figura 1 - Traçado da incisão que seria feita.



Figura 2 - Gravura de A. Miehlke.

Cada cirurgião vai usar a técnica de sua preferência, aquela com a qual está familiarizado.

Nós usamos a dissecção a partir do tronco, que Miehlk(³) chama de método otocirúrgico. Iniciamos a intervenção com incisão em Y, cujos dois ramos cercam a inserção da orelha externa anterior e posteriormente. O ramo inferior da incisão é levemente côncavo em direção ao osso hióide (Fig. 1). Essa incisão não é indicada quando necessitamos de esvaziamento cervical. O ramo posterior do Y nós o prolongamos como se fora unia mastoidectornia com incisão retro-auricular. A mesma compreende a pele e tecido celular subcutâneo. Após a incisão retro-auricular buscamos a espinha de Henle, a partir daí acompanhamos a cissura timpanomastóidea (Fig. 2). Ao fim desta colocamos dois afastadores, movemos para a frente a cápsula da parótida e vamos à procura do tronco do facial. Nesse momento passamos a usar microscópio cirúrgico. Vamos encontrar o tronco a 4-5 mm de profundidade, logo à saída do forame estilo-mastóideo, sob a forma de uma estrutura horizontal, brilhante. A seguir iniciamos a dissecção dos ramos principais do nervo em direção à periferia. Os primeiros com que deparamos são o cérvicofacial e o têmporo-facial. Alcançada essa bifurcação, permanecemos nesse plano de clivagem com pequenas variações para a efetivação das bifurcações posteriores mais periféricas. Assim removemos toda a porção superficial da glândula, onde está localizada a maioria dos tumores benignos e mistos. No caso de tumores do lóbulo interno, temos que praticar a parotidectomia total. Assim passamos tiras de borracha por sob os ramos do nervo e o tracionamos cuidadosamente para cima. Desse modo temos campo livre para trabalharmos no lóbulo interno e prolongamento faríngeo.

Figura 3 - Caso dos autores, parotidectomia total com conservação do facial.

Nos casos em que decidirmos por esvaziamento cervical devemos iniciar por este, tratando a parótida por fim.

Summary

The surgery of parotid's tumor is a challenge that must be defeated, beginning from a good knowledge about the anatomy of the extra-temporal facial nerve and it's ramifications. The authors specify an already known technique that seens to be more accessible to the otolaryngologist.

Referências Bibliográficas

1. Faccio, C.H. -Tumors of the Major Salivary Glands, in Surgical Treatrnent of Head and Neck Tumors. New York, Grune& Stratton, 1974, p.216-27.

2. Bertelli, A. de P. - Tumores das Par6tidas. Medicina de Hoje. 27, 376-84, 1977.

3. Miehlke, A. - Cirurgia del Curso Extratemporal del Nervio Facial. - Tratado de Otorrinolaringologia. Barcelona, Editorial Cientifico Medica, 1970-p. 422-47.

4. Harker, L.A. & McCabe, B; F. -Enfermidade de Ias glandular salivales. Barcelona, Espaxs S.A., 1981-p. 563-78.

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Endereço dos autores
Dr. Paulo Dias Fernandes Rua São Paulo, 41 99700 - Erexim - RS.

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