IntroduçãoA maioria dos tumores das parótidas podem ser extirpados sem lesão do facial. Esta assertiva tem valor para os tumores benignos, como também para os malignos, dentro de certos parâmetros. Faccio(¹) acentua que o sacrifício do nervo facial é inadmissível como regra, no tratamento dos tumores benignos. O mesmo autor prossegue afirmando que mesmo nos casos de tumores malignos o nervo pode ser poupado ou pelo menos parte dele(').
Para que possamos obter sucesso na cirurgia do facial extratemporal é de capital importância que o mesmo seja exposto completamente, sem temor de feri-lo. Devemos ir em busca do facial em lugar de evita-lo.
Considerações anatômicasO tronco principal do facial, com um diâmetro de 2 a 3 mm, deixa o forame estilomastóideo e se dirige, num trajeto de 2 a 4 mm, até a parótida. Apresenta-se como uma estrutura brilhante, esbranquiçada, transversal, em especial se usamos microscópio cirúrgico.
Após penetrar na glândula o facial se bifurca nos ramos têmporo-facial e cérvico-facial. Deste resultam os ramos terminais periféricos: cervical, mandibular, bucinador, infra-orbitário e têmporo-frontal(2). Desses ramos de territórios definidos os que adquirem maior importância funcional são o infra-orbitário e o bucinador, cujas lesões acusam desordem funcionais graves sobre a pálpebra inferior e lábio, respectivamente, acentua Bertelli(2). Conservar tais ramos não é apenas possível como importante, donde é exigido do cirurgião conhecimentos da anatomia do nervo.
Ainda segundo Bertelli(2) ,do ponto de vista anátomo-cirúrgico, convem aceitar a divisão glandular em porção superficial e profunda, delimitadas pelo plano de passagem do nervo facial.
Para Miehlke(3) a parótida é constituída de um lóbulo externo, geralmente de maior tamanho, e outro interno menor, unidos entre si pelo istmo. O nervo embora envolto pelos lóbulos ou porções da glândula, não penetra na substância da mesma, mas segue um curso que proporciona um plano de clivagem. Isto é fundamental na cirurgia da parótida, em especial quando prentendemos conservar a integridade do facial.
Tumores das paxótidas
Dividimos clinicamente os tumores das parótidas em benignos e malignos. A mais alta incidência é dos primeiros com aproximadamente 60%, e aí desponta o adenoma pleomórfico (tumor misto). É um tumor que raramente apresenta ulceração ou leva à paralisia facial. Contudo é um tumor que apresenta recidiva por intervenção parcial. Harker e MacCabe(4) acentuam que a recidiva pode apresentar-se no transcurso de alguns meses ou até cinco anos. Miehlke(3) estende esta opinião aos demais tumores da parótida, acentuando que as recidivas têm tendência a um comportamento maligno que chega até 62%.
Entre outros tumores benignos podemos citar os cistoadenomas papiliferos linfomatosos (tumor de Warthin), lipomas, hemangiomas.
Entre os malignos temos carcinomas e adenocarcinomas que despontam como mais importantes. Ainda devemos citar os linfomas. Bertelli(2) afiança que a idade para os tumores benignos é de 35 anos, para os malignos 50 anos, enquanto nas crianças é mais frequente tumor maligno que benigno.
DiagnósticoTodo o nódulo ou tumor na região parotidea deve ser valorizado. Um exame clínico cuidadoso é da maior importância no diagnóstico diferencial entre tumor maligno e benigno, embora por si só não seja definitivo.
Destacamos daí a paralisia facial, talvez o mais gritante sinal de malignidade de um tumor de parótida.
É de muito valor também a sialografia, quando pode ser realizada. Às vezes a compressão tumoral no ducto de Stenon não permite. Por fim o exame anátomo-patológico é o único exato para definir um tumor parotídeo. Quando os exames clínicos nos levam a supor um tumor benigno, podemos dispensar a biópsia pré-operatória. Tal não acontece entretanto quando pensamos em maligno, pois do exato diagnóstico depende a planificação da cirurgia. Então impõe-se o anátomo-patológico.
TratamentoO tratamento dos tumores parotídeos é exclusivamente cirúrgico, excessão feita aos linfomas que são radïossensíveis.
Bertelli(2) assim resume os procedimentos cirúrgico dos tumores parotídeos:
1) Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial.
2) Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial e esvaziamento cervical do mesmo lado.
3) Parotidectomia total com conservação do nervo facial.
4) Parotidectomia total com conservação do nervo facial e esvaziamento cervical do mesmo lado.
5) Parotidectomia alargada, incluindo-se o sacrifício do nervo facial, da mastóide, o ramo ascendente da mandíbula e o esvaziamento cervical do mesmo lado.
O procedimento de número 5 não é objeto de nosso trabalho, pelo que vamos procurar explanar os demais dentro de um contexto que englobe a todos.
Dissemos no início deste trabalho que devemos expor o facial, e isso podemos fazer de duas formas: chegar aos ramos periféricos e dissecar retrospectivamente até alcançarmos o tronco, ou liberar o tronco na saída do forame estilo-mastóideo, dissecando o até a periferia.
Figura 1 - Traçado da incisão que seria feita.
Figura 2 - Gravura de A. Miehlke.
Cada cirurgião vai usar a técnica de sua preferência, aquela com a qual está familiarizado.
Nós usamos a dissecção a partir do tronco, que Miehlk(³) chama de método otocirúrgico. Iniciamos a intervenção com incisão em Y, cujos dois ramos cercam a inserção da orelha externa anterior e posteriormente. O ramo inferior da incisão é levemente côncavo em direção ao osso hióide (Fig. 1). Essa incisão não é indicada quando necessitamos de esvaziamento cervical. O ramo posterior do Y nós o prolongamos como se fora unia mastoidectornia com incisão retro-auricular. A mesma compreende a pele e tecido celular subcutâneo. Após a incisão retro-auricular buscamos a espinha de Henle, a partir daí acompanhamos a cissura timpanomastóidea (Fig. 2). Ao fim desta colocamos dois afastadores, movemos para a frente a cápsula da parótida e vamos à procura do tronco do facial. Nesse momento passamos a usar microscópio cirúrgico. Vamos encontrar o tronco a 4-5 mm de profundidade, logo à saída do forame estilo-mastóideo, sob a forma de uma estrutura horizontal, brilhante. A seguir iniciamos a dissecção dos ramos principais do nervo em direção à periferia. Os primeiros com que deparamos são o cérvicofacial e o têmporo-facial. Alcançada essa bifurcação, permanecemos nesse plano de clivagem com pequenas variações para a efetivação das bifurcações posteriores mais periféricas. Assim removemos toda a porção superficial da glândula, onde está localizada a maioria dos tumores benignos e mistos. No caso de tumores do lóbulo interno, temos que praticar a parotidectomia total. Assim passamos tiras de borracha por sob os ramos do nervo e o tracionamos cuidadosamente para cima. Desse modo temos campo livre para trabalharmos no lóbulo interno e prolongamento faríngeo.
Figura 3 - Caso dos autores, parotidectomia total com conservação do facial.
Nos casos em que decidirmos por esvaziamento cervical devemos iniciar por este, tratando a parótida por fim.
SummaryThe surgery of parotid's tumor is a challenge that must be defeated, beginning from a good knowledge about the anatomy of the extra-temporal facial nerve and it's ramifications. The authors specify an already known technique that seens to be more accessible to the otolaryngologist.
Referências Bibliográficas1. Faccio, C.H. -Tumors of the Major Salivary Glands, in Surgical Treatrnent of Head and Neck Tumors. New York, Grune& Stratton, 1974, p.216-27.
2. Bertelli, A. de P. - Tumores das Par6tidas. Medicina de Hoje. 27, 376-84, 1977.
3. Miehlke, A. - Cirurgia del Curso Extratemporal del Nervio Facial. - Tratado de Otorrinolaringologia. Barcelona, Editorial Cientifico Medica, 1970-p. 422-47.
4. Harker, L.A. & McCabe, B; F. -Enfermidade de Ias glandular salivales. Barcelona, Espaxs S.A., 1981-p. 563-78.
Endereço dos autores
Dr. Paulo Dias Fernandes Rua São Paulo, 41 99700 - Erexim - RS.
