Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 58 a 62

Uso da Técnica de Ventilação a Jatos em Crianças Submetidas á Microcirurgia de Laringe com Laser de CO2.

The Use of Jet-Ventilation Technique in Children Undergone to Larynx Microsurgery with the CO2 - Laser.

Autor(es): Patrícia Ramalho Filier*,
Glória M. B. Potério**,
Estér M. D. Nicola***,
Angélica de Fátima A. Braga****.

Palavras-chave: Anestesia geral, cirurgia a laser, laringoscopia

Keywords: General anesthesia, laser surgery, laryngoscopy

Resumo:
O laser de CO², tem sido adequado na remoção de lesões em cordas vocais e de laringe. Porém, a combustão do material de tubação traqueal é uma grave complicação da técnica. Com objetivo de avaliar a técnica do Jet-Venturi, 5 crianças de 0 a 10 anos, de ambos os sexos e com papilomatose de laringe submeteram-se ao laser, sendo ventiladas com cânula metálica cilíndrica adaptada ao laringoscópio de suspensão. Na anestesia utilizou-se Propofol ou etomidato associados ao atracúrio e alfentanil; ou indução inalatória com halotano. Períodos de apnéia coincidiram com a aplicação do laser, não havendo variação significativa dos parâmetros hemodinâmicos ou da Sat O².Os tempos médios de cirurgia e de despertar foram 36,6+/-3,1 e 13,3+/-1,45 minutos, respectivamente. A bradicardia foi a única complicação observada. Concluiu-se que o método ventilatório foi adequado para manter a ventilação, diminuir o risco de ignição emelhorar a atuação do cirurgião.

Abstract:
The CO² -Laser has been efficient in excision of the vocal cords and larynx lesions. However, the ignition fine o f the endotraqueal tubes is a serious complication of the technique. Trying to avaliate the Jet-Venturi technique, 5 children forro 0 to 10 years old, of both sexes and with larynx pappilomata were undergone to laser ttratment using a metal neddle adapted to the suspended laryngoscope for ventilation. Propofol or etomidate with atracurium and alfetanil; or inhaled induction with halothane were usedin anestltesia. Periods of opnéia were coincidentes with thelaser beam with no variation in hemodinamics parameters or in the Sat O². The average time of surgery and awakeniug were 36,6 + /_ 3,1 and 13,3 + /-1, 45 minutes, respectively. Bradicardia was the unique complication observed. So, the ventilatory method was adequated in maintainingventilation, decreasing the fire complication and improving the surgeon's action.

INTRODUÇÃO

O termo LASER corresponde à sigla " Light Amplification by Estimulated Emission of Radiation". A base teórica da ação do laser data de 1917, quando Albert Einstein publicou seu trabalho, agora clássico, chamado " Teoria Quântica da Radiação": emissão estimulada de radiação¹.

O laser, come o próprio nome diz, é uma luz e portanto uma radiação eletromagnética como são as ondas de rádio, os raios-X e os raios-Y. De acordo com seu comprimento de onda, essa radiação pode apresentar-se na faixa de luz visível (385 nm - 760 nm) ou não ².

O tecido vivo é uma complexa solução aquosa contendo uma variedade de moléculas capazes de absorver luze convertê-la em outra forma de energia, o calor. Na verdade, esta energia, de elevada precisão e intensidade, não decorre do aumento da energia de um fóton em particular; mas sim de um conjunto de fótons de mesma energia colocados em uma mesma direção, em um mesmo lugar e tempo³. O laser de CO², apresenta um comprimento de onda que opera em 10,6 um, no espectro infra-vermelho e, portanto, de luz não-visível. Este despertou grande interesse na área médica por ser grandemente absorvido pela maioria dos tecidos biológicos ricos em água. Por esta razão e pela habilidade inerente dos lasers, cujos feixes podem ser focalizados com altíssima precisão em áreas puntiformes e de difícil acesso, a microcirurgia de laringe teve grande avanço com esta tecnologia¹. As lesões de cordas vocais e de laringe tiveram ampliadas a faixa de intervenções endoscópicas. No entanto, a combustão, acidente ocasionado pela incidência dos feixes laser sobre o tecido ou, principalmente, sobre o material de tubação traqueal utilizado para ventilação do paciente, é um risco inerente à técnica que pode acarretar graves complicações tanto para quem o manipula como para o paciente. Assim, muitas técnicas de ventilação têm sido sugeridas desde a sua aplicação clínica com intuito de diminuir tal inconveniente.

Neste trabalho objetivamos descrever uma técnica adequada para ventilar crianças com via aérea grandemente obstruída, analisando as repercussões ventilatórias, cardiocirculatórias e suas complicações.

METODOLOGIA

Foram, após avaliação da Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da UNICAMP, incluídas no estudo crianças de 0 a 10 anos, de ambos os sexos, portadores de papilomatose de cordas vocais, submetidas à ressecção por microcirurgia com laser de CO². A medicação pré-anestésica constituiu-se de midazolam 0,5 mg.Kg¹ por via oral, 45 minutos antes do procedimento; excetuando-se aqueles que apresentavam indícios clínicos de dificuldade respiratória.

Nas crianças menores de 5 anos a indução anestésica foi inalatória por meio de máscara com halotano veiculado em mistura de N²O : O². Obtida a inconsciência realizou-se venóclise com cateter 22 G, prosseguindo-se a anestesia com agentes endovenosos. Nas crianças maiores ou nos casos onde a venóclise era viável a indução foi efetuada com propofol (2,0 mg. Kg-¹) ou etomidato (0,3 mg.Kg-¹) em bolus. O relaxamento muscular foi obtido com atracúrio (0,5 mg.Kg-¹) e analgesia com alfentanil (50 ug.Kg-¹) em bolus, quando necessário doses complementares de atracúrio, alfentanil ou hipnótico foram empregadas.

Todas as crianças foram ventiladas com oxigênio sob máscara seguindo-se da colocação do laringoscópio de suspensão. A intubação orotraqueal foi substituída pela colocação de uma cânula metálica fixada lateralmente ao laringoscópio do cirurgião que, por meio de visão direta, a posicionou com sua extremidade inferior imediatamente abaixo da glote. À esta cânula acoplou-se um Brondo - Jet e instalou-se ventilação com alto fluxo a jatos associada a períodos de apnéia, que coincidiram com a aplicação do raio laser.

Todas as crianças tiveram a pressão arterial sistólica (PAS), a freqüência cardíaca (FC), ritmo cardíaco e a saturação de hemoglobina oxigenada (Sat O²) monitorando continuamente. O tempo cirúrgico e o tempo decorrido entre o final do procedimento e a criança estar apta a responder ordens verbais foram avaliados em minutos. As complicações intra e pós-operatórias foram anotadas.

Todas as crianças receberam lidocaína (1,5 mg.Kg-¹) e hidrocortizona (10 mg.Kg-¹) após indução venosa.

RESULTADOS

Foram realizados 9 procedimentos em 5 crianças, 2 do sexo masculino e 3 do sexo feminino com idade média de 4,8 +/- 1,2 anos e peso médio de 22,2 +/- 2,7 Kg. A PAS variou de 90 a 130 mmHg; a FC de 80 a 140 bpm sempre com ritmo sinusal, e a Sat O², nunca foi inferior a 98%. O tempo médio de cirurgia foi de 36,6 +/- 3,1 minutos e o tempo de despertar médio foi de 13,3 +/- 1,45 minutos. A bradicardia ocorreu em apenas um caso, que respondeu eficientemente à administração de atropina (0,01 mg.Kg-¹).Somente uma criança não recebeu medicação pré-anestésica por apresentar cornagem e leve tiragem intercostal à inspiração.

DISCUSSÃO

Foi cora Schawlow e Townes, nos anos 60, que a tecnologia laser se desenvolveu de modo a possibilitar a sua introdução na medicina, aliando-se aos tratamentos clínicos pré-existentes. Desde então, possibilidades de aperfeiçoamento apareceram na área das cirurgias microscópicas e endoscópicas tradicionais, permitindo a expansão cirúrgica de certas especialidades, dentre elas, a otorrinolaringologia¹. Aqui, a remoção de lesões de cordas vocais e de laringe se dá de modo relativamente "seco", já que o laser promove quase que uma coagulação espontânea dos vasos sangüíneos e linfáticos de pequeno calibre 6. Esta característica foi um dos grandes avanços da técnica na microcirurgia de laringe quando comparada ao tratamento cirúrgico convencional, onde o sangramento é abundante e a reação tecidual importante tanto durante o procedimento como no pós-operatório imediato, quando a obstrução respiratória por sangramento e/ ou edema não são raros. Assim, resumidamente, as vantagens do uso do laser na microcirurgia de laringe podem ser citadas como:

1 - ausência de sangramento,

2 - possibilidade de coagulação de pequenos vaso (até 0,5 mm de diâmetro),

3 - manutenção de condições estéreis devido ao calor produzido,

4 - pouca reação teeidual em conseqüência de maior pressão na dissecção da lesão e ausência de manipulação tecidual direta sobre o tecido,

5 - maior possibilidade de preservação do tecido normal por possibilidade focalização de áreas puntiformes,

6 - aplicação por meio de microscopia, no caso do laser de CO².

A manipulação da via aérea, seja num procedimento com laser ou não, pode acarretar acidentes anestésicos graves 7. No geral, as anormalidades anatômicas, infecciosas ou proliferativas podem condicionar problemas respiratórios como estridor, taquipnéia, cianose, ansiedade, retração esternal ou insuficiência respiratória franca desde quando a medicação pré-anestésica é aplicada até o período de recuperação cirúrgica imediata. Neste estudo, aabolição da medicação pré-anestésica em uma das crianças se deu como medida de segurança no manuseio da via aérea visivelmente comprometida.

Outro principal problema relacionado com a manipulação da via aérea decorre da laringe ser uma região anatômica muito sensitiva , cuja estimulação produz uma gama de respostas reflexas traduzidas por hipertensão, hipotensão, taquicardia, bradicardia e arritmias 8. Assim, embora o procedimento seja de curta duração, os efeitos decorrentes da manipulação da região glótica como reflexos autonômicos e edema pós-operatório, foram atenuados e/ou mesmo abolidos pelo uso endovenoso da lidocaína e dos corticosteróides, respectivamente. A técnica anestésica empregada foi também de profundidade adequada de modo a impedir as respostas reflexas citadas. Nas cirurgias convencionais envolvendo as vias aéreas superiores, a presença de tubos endotraqueais prejudica a visibilidade e o manuseio da região glótica por parte do cirurgião, visto que estes ocupam a área de atuação 9,10. Ao lado disto, por serem material comburente (plástico ou borracha), aumentam a possibilidade de incêndio já que o feixe de luz laser pode atingí-los acidentamente, seja direta ou indiretamente (feixes refletidos), provocando a ignição. A perfuração do tubo endotraqueal permite o escape de oxigênio que viabiliza ainda mais a combustão ¹¹. Tubos endotraqueais de silica foram manufaturados com o intuito de diminuir a ignição, porém eles não foram capazes de abolira combustão¹². Ao lado disto, observou-se que a sua degradação provocava a liberação e a disperção de grânulos de silica podendo ser causa de futura lesão pulmonar em paciente, já que este se submete a várias sessões cirúrgicas com laser.

Neste estudo buscou-se a utilização de uma técnica onde este risco fosse reduzido. Daí, a utilização de uma cânula metálica, de calibre adequado ao paciente, resistente ao calor e de baixo custo uma vez que faz parte do arsenal cirúrgico de rotina. Esta cânula, por ser não-compressível, permite a ventilação do paciente sem comprometer a manipulação do campo operatório pelo cirurgião. Pelo fato de ser rígida, impossibilita que, com o alto fluxo de oxigênio, ela "chicoteie" a parede da traquéia como quando do uso de sondas plásticas de "Teflon". Por ser posicionada abaixo da glote em paciente curarizado, as cordas vocais permanecem imóveis, condição sine qua non quanto à precisão cirúrgica. O estômago não se distende e detritos provenientes da ressecção não são impulsionados para dentro da árvore brônquica, uma vez que o jato de oxigênio os impulsiona em sentido oposto ao da via aérea inferior, ou seja, em direção à boca.

Como os feixes de luz laser geram calor, o contato deste com materiais comburentes, e especialmente quanto em presença de um fluxo de oxigênio (gás mantenedor da combustão), pode acarretar ignição com produção de fogo na via aérea. Assim, associou-se aventilação apnéica de alto fluxo pela técnica do Jet-Venturi, obtendo-se oxigenação sangüínea adequada e manifestada pela manutenção do Sat O² acima de 98%. O uso da apnéia, nos momentos da aplicação da luz laser, minimizou ainda mais a vibração das cordas vocais e o risco de ineêncio foi limitado pela ausência do fluxo de oxigênio navia aérea.

Os procedimentos realizados, todos de curta duração, favoreceram a indicação de anestésicos venosos de efeitos fugazes, possibilitando despertar precoce e alta hospitalar no mesmo dia. A técnica de ventilação Venturi possibilita a não utilização de halogenados que, sabe-se, aumentam o potencial arritmogênico, especialmente em campo operatório já predisposto 8.

A necessidade de tubos endotraqueais de pequeno calibre, em decorrência da patologia glótica, associada à manipulação do orofaringe traz o risco de extubação acidental pelo manuseio cirúrgico. A ocorrência de barotrauma também é uma complicação inerente ao procedimento 13,14. Assim, a monitorização contínua da Sat O² com oximetria de pulso possibilita tratamento precoce destas eventuais complicações.

Sabe-se que a hipercarbia é urna complicação da técnica apnéica. O CO² acumula-se numa taxa de 3 mmHg a cada minuto de apnéia, de modo que a hipercarbia é normalmente complicação mais precoce que a hipoxemia 15. Portanto, numa apnéia de 7 minutas os valores de CO² estão 40% maiores que os basais, podendo adicionar um risco a mais quando se trata de área cirúrgica altamente reflexógena 16. Assim, durante o procedimento, está indicada a avaliação da PaCO² por meio de dosagens gasimétricas seriadas ou de transdutor percutâneo.

CONCLUSÃO

A técnica de ventilação apresentada, utilizando tubo metálico com ventilação apnéica, mostrou-se eficaz nos procedimentos de laringe com laser, uma vez que diminuiu o risco de incêndio e de complicações ventilatórias (extubação, barotrauma), além de representar um baixo custo hospitalar. Outra vantagem da cânula, em substituição aos materiais de tubação traqueal convencionais, foi a de proporcionar uma melhor realização do procedimento cirúrgico por facilitar a visibilidade do otorrinolaringologista, permitindo maior precisão cirúrgica.

O risco de aspiração de debris em pacientes não intubado foi praticamente nulo, já que o alto fluxo gerado pela ventilação à jato através da cânula se direciona em todos os sentidos, ou seja, o fluxo de oxigênio estando em posição infra-glótica expele os debris em direção cefálica e, portanto, impedindo que o material dissecado progrida para a via aérea inferior.

O risco de sangramento e a aspiração, é nula, pois a coagulação é praticamente imediata, de modo a tornar o campo cirúrgico ex sangue.

A técnica traz outra vantagem que é a de propiciar um caráter ambulatorial ao procedimento, visto que:

- o procedimento é curto, possibilitando técnica endovenosa com drogas de curta duração de ação em doses fracionadas, evitando assim efeito cumulativo das mesmas;

- possibilidade de despertar precoce e agradável;

-a ausência de tubação traqueal determina um menor trauma sobre a via aérea, que já é bastante comprometida;

- proporciona menor custo ao paciente e ao hospital;

- para os pacientes pediátricos evita-se o trauma da internação e separação dos pais;

- menor risco de edema e sangramento pós-operatório, jáque não há trauma decorrente da intubação traqueal e da manipulação tecidual direta.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. JOFFE, S. N.; SCHRÕDER, T. - Lasers in General Surgery. Adv. Surg., 20: 125 - 154, 1987.

2. RAMPIL, I. J. - Anesthetic Considerations for Laser Surgery. Anesth Analg. 74: 424 - 435, 1992.

3. NICOLA, E. M. D. - Caracterização de Microlesões produzidas por Laser de CO², na Mucosa Oral de Cães em Função da Variação de Parâmetros Intrínsecos do Equipamento, Campinas, 1984. Tese de Doutoramento (UNICAMP).
4. EVANS, P. H. R.; FRAME, J. W.; BRANDRICK, J. - A Review of Carbon Dioxide Laser Surgery in the Oral Caviy and Pharynx. The Journal of Laryngology and Otology, 100: 69 - 77, 1986.

5. WEGRZYNOWICZ, E. S.; JENSEN, N. F.; PEARSON, K. S. - Airway Fire during Jet Ventilation for Laser Excision of Vocal Cord Papillomata. Anesthesiology, 76: 468 - 469, 1992.

6. FRIED, M. P. -Complications of CO², Laser Surgery of the Larynx. Laryngoscope, 93 (Alar): 275 - 278, 1983.

7. OSSOFF, R. H. - Laser Safety in Otolaryngology - Head and Neck Surgery: Anesthetic and Educationa; Considerations for Laryngeal Surgery. Laryngoscope, 99 (Aug): 1 - 26, 1989.

8. Stone, D. J.; GAL, T. J. - Airway Managernent. In: Miller, R. D., Anesthesia, 3rd Ed., Churchill Livingstone, New York, vol 2:1287 - 1289, 1990.

9. KOO, M. K. T. - Anaesthesia for Laryngeal Microsugery Using Small-Bore Endotraqueal Tubes. AnaesthIntensCare, 8: 469 - 473, 1980.

10. HERMES, J. M.; BENNETT, M. J., HIRSHMAN, C. A. - Anesthesia for Laser Surgery. Anesth Analg, 62: 218 - 229, 1983.

11. WAINWRIGHT, A. C.; MOODY, R. A., CARRUTH, J. A. S. - Anaesthetic Safety with the Carbon Dioxide Laser. Anaesthesia, 36: 411 - 415, 1981.

12. HAYES, D. M.; GABA, D. M.; GOODE, R. L. - Incendiary Characteristics of aNew Laser-Resistant Endotraqueal Tube. Otolaryngol Head Neck Surgery, 95: 37 - 40, 1986.

13. LLORÉNS, J. - Application of High Frequency Jet Ventilation during Microsurgery of the Larynx under Suspending Laryngoscopy. Rev. Esp. Anestesiol Reanim, 39(4), Iul - Aug: 215 - 220, 1992.

14. BRUMMITT, W. M.; FEARON, B.; BRAMA, I. - Anesthesia for Laryngeal Laser Surgery in the Infant and Child. Ann. Otol., 90: 475 - 477, 1981.

15. FALKENBACH,M. G.; MANTOVANI, R.V. -Anestesia em Otorrinolaringologia. In: MANICA, J. T. Anestesiologia, Princípios e Técnicas la Ed. Artes Médicas, Porto Alegre: 365 -373, 1992.

16. PORTO, A. J. S. - Anestesia em Endoscopia Peroral. Rev. Bras. Anest., 31 (6): 497 - 503, 1981.

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* Anestesiologista do serviço de anestesia da unidade de Medicina Laser do Hospital das Clínicas da UNICAMP e pós-graduanda na área.

** Professora Doutora, docente do Departamento de Anestesiologia responsável pelo serviço de anestesia da unidade de Medicina Laser do Hospital das Clínicas da UNICAMP.

*** Professora Doutora, docente do Departamento de Otorrinolaringologia, coordenadora responsável pela unidade de Medicina Laser do Hospital das Clínicas da UNICAMP.

**** Professora Doutora, docente do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.

Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Unidade de Medicina Laser do Hospital das Clínicas, Cidade Universitária, Barão Geraldo, Campinas - SP. CEP: 13100, Departamento de Anestesiologia, Caixa Postal: 1170.

Este trabalho foi apresentado no 40° Congresso Brasileiro de Anestesiologia realizado em Recife- PE, em novembro de 1993.

Endereço: Rua Pompílio Morandi 550 - Campinas - SP - CEP 13033-710.

Artigo recebido em 10 de outubro de 1994.
Artigo aceito em 15 de dezembro de 1994.

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