Versão Inglês

Ano:  1997  Vol. 63   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 551 a 556

BRONCOSCOPIA RÍGIDA: A TERAPIA DO CORPO ESTRANHO DE VIAS AÉREAS.

Rigid Bronchoscopy The Therapy of the Foreign Body of Airway.

Autor(es): Marise P. C Marques*
Flávia D. Couto**
Luciana A Fim**
Ricardo B Nogueirol**
Viviane S. Oliveira**

Palavras-chave: corpo estranho, aspiração, broncoscopia

Keywords: foreign bodies, inhalation, broncoschopy

Resumo:
Foi realizado estudo retrospectivo de cinco altos, de 92 pacientes com provável aspiração de corpo estranho(CE), com pico de incidência entre 1 e 2 anos de idade (46,4%). Aproximadamente 38,2% dos CE eram orgânicos; 42,1%, inorgânicos; e 26,3%, não especificados. A maioria dos CE foram encontrados na arvore brônquica direita (40,8%). Um único procedimento removeu com sucesso o CE em todos os pacientes. O índice de mortalidade foi 1,1%, tendo a criança necessitado de traqueostomia como tratamento adicional.

Abstract:
A retrospective review of five years, of 92 patients who probably had inhaled foreign bodies (13D) was undertaken, with the peak incidence of F13 inhalation occurring between 1 and 2 years of age (46,4%). About 38,2% of the removed foreign bodies were organic, 42,1% were no organic and 26,3% were not specified in origin. The majority of the foreign bodies were most often found in the right bronchial tree (40,8%). A single endoscopy procedure successfully removed the foreign bodies in all the patients. The mortality rate of 1,1%, and in one child tracheostomy was needed.

INTRODUÇÃO

O tratamento do corpo estranho (CE) nas vias aéreas desenvolveu-se consideravelmente a partir do advento da broncoscopia. Em 1854, Manuel Garcia foi o primeiro a ver a laringe in vivo, através da adaptação de espelho odontológico1, 2. Em 1897, Gustav Killian realizou a primeira broncoscopia para remoção de CE brônquico, usando o esofagoscópio de Mikulicz-Rosenheim de 25 centímetros. Em 1907, Chevalier Jackson escreveu um livro divulgando instrumentos e técnicas para remoção de CE de vias aéreas e digestivas1, 2.

Os índices de mortalidade por aspiração de CE, no século passado, estavam em torno de 50%3. Nos dias de hoje, a ocorrência de mortalidade por aspiração de CE varia entre 0,9% e 1,8%3, 4, 5. A aspiração é evento extremamente sério, podendo resultar em óbito súbito ou tardio. Com freqüência, há dificuldade para a obtenção da história, não sendo identificado o momento da aspiração, e, clinicamente, o quadro pode ser interpretado como estado gripal ou "crise de bronquite", retardando a terapêutica adequada3, 4, 5, 6.

A aspiração de CE ocorre com maior freqüência nas crianças, especialmente na faixa etária de 6 meses a 4 anos4, 5, 6. O desenvolvimento imaturo dos dentes e dos mecanismos neuromusculares de deglutição, associado à descoberta do mundo através da oralização, provavelmente justificam a elevada incidência em pacientes pediátricos5, 7.

A natureza do CE varia muito, prevalecendo as sementes, fragmentos de ossos, de brinquedos, de próteses dentárias e dentes5, 8, 9. A remoção do CE das vias aéreas inferiores é realizada preferencialmente através de broncoscopia rígida5, 8, 9. A broncoscopia flexível é reservada para casos específicos, como o de CE localizado em brônquios segmentares e terminais10, 11. A não identificação ou suspeita de aspiração de CE pode levar a complicações como pneumonias, atelectasias e abscessos pulmonares, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade5, 6, 8.

Com base nesses dados, foi realizado estudo retrospectivo de cinco anos, de pacientes submetidos à instrumentação de vias aéreas por suspeita de CE, pelo Serviço de ORL e EPO do Hospital Municipal Souza Aguiar, no Rio de Janeiro/ RJ.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo de prontuários de 92 pacientes admitidos no Serviço de ORL e EPO do HMSA/ RJ, no período de 1°/11/91 a 31/10/96, com o diagnóstico presuntivo de aspiração de CE e que foram submetidos à instrumentação exploradora.

A instrumentação tráqueo-brônquica foi realizada sob anestesia geral inalatória, com monitorização cardíaca e oximetria de pulso. Foi usado material de broncoscopia rígida, com iluminação de luz fria proximal e canal para ventilação assistida, com tamanho variando de acordo com a idade do paciente. Depois da broncoscopia, os pacientes foram eletivamente entubados para controle da via aérea e prevenção de laringoespasmo. A instrumentação laríngea foi feita com material de laringoscopia, cone luz fria distal, sob anestesia geral inalatória e/ou tópica. Todos os pacientes receberam corticoterapia venosa per e pós-operatória.

Foram apreciados os seguintes dados nos prontuários: idade, sexo, procedimento realizado, localização do CE, tipo de CE, tipo de anestesia e complicações.

RESULTADOS

Noventa e dois pacientes apresentaram-se com suspeita de aspiração de CE, com idade variando entre 5 meses e 68 anos, com x = 16 anos e Mo = 1 e 2 anos. Sessenta e nove pacientes (75 %) tinham idade igual ou menor do que 12 anos e, destes, 39 pacientes (56,52 %) menor ou igual a dois anos (Tabela I). Quarenta e sete pacientes (51,09 %) eram do sexo masculino e 45 pacientes (48,91 %) do feminino (Tabela II).

Dos 92 pacientes, 79 (85,87%) foram submetidos à broncoscopia rígida, 12 (15,79%) à laringoscopia direta e um (1,27%) à broncoscopia flexível. Em todos os pacientes submetidos à broncoscopia rígida foi usada anestesia geral. Um paciente foi submetido à broncoscopia flexível, sob anestesia local. Nos pacientes submetidos à laringoscopia direta, a anestesia tópica foi usada em 10 (83,33%), e a geral, em dois (16,67%) (Tabela III).

A localização do CE foi mais freqüente em brônquio fonte direito, encontrada em 31 pacientes (40,78%), seguida do brônquio fonte esquerdo, em 18 pacientes (23,68%), traquéia em 12 pacientes (15,79%), laringe em 12 pacientes (15,79%) e sem localização precisa em três pacientes (3,95%). Dezesseis (17,39%) foram submetidos a instrumentação sem a verificação de qualquer CE (Tabela IV).

Os CE removidos foram classificados em: orgânicos, inorgânicos e não especificados. Dos 28 orgânicos (38,16% do total), 11 (39,29%) eram sementes, 10 (35,71%) eram fragmentos de esqueleto e sete (25%) eram classificados como outros. Dos 32 inorgânicos (42,11% do total), 22 (68,75%) eram metálicos e 10 (31,25%) eram não metálicos. Não se conseguiram dados sobre o tipo do CE removido em 16 (21,05%) pacientes (Tabela V).

Uma criança evoluiu para o óbito 4 horas após a broncoscopia rígida, por complicações pulmonares, e outra criança necessitou de traqueostomia pré-broncoscopia. Nenhum paciente necessitou ser encaminhado ao Serviço de Cirurgia Torácica, para remoção de CE ou para tratamento de suas complicações.

DISCUSSÃO

Como constataram outros autores, foi verificada a incidência de aspiração de CE aumentada em crianças (75% do total dos pacientes), principalmente as com idade inferior a 2 anos1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 12. Os mecanismos de proteção das vias aéreas, como o reflexo da tosse e o controle da deglutição são notadamente menos eficientes nas crianças abaixo de 2 anos. Além do hábito de colocar objetos na boca e da ausência de molares que permite que pequenas peças permaneçam na cavidade oral, facilitando a aspiração, hábitos de correr, falar e rir com objetos na boca também mostraram sua contribuição4, 5, 7, 8, 9, 12. Há relatos de que a falta de cuidados paternos poderia ser responsável por até 50% dos acidentes, desde simples descuidos até a oferta de alimentos "potencialmente inaláveis", como amendoim e azeitonas4, 5. Foi observado que dois terços das crianças vítimas de aspiração de CE são filhos de pais de baixo nível cultural4.

Não houve predomínio- por sexo, concordando com parte da literatura consultada4, 5, e diferindo da maioria, onde há predominância dos achados em pacientes do sexo masculino, de até-2:13, 9, 14, 15.

Os sintomas iniciais da broncoaspiração, exceto naqueles acidentes que ocorrem quando o paciente está inconsciente, são tosse, cianose e/ou asfixia. Esta história pôde ser obtida, quando induzida, em até 70% a 90% dos casos. Estes sintomas estão sempre presentes, embora às vezes esquecidos4, 16, 19.

Os achados clínicos variam corre a localização do CE. O CE de laringe apresenta-se, geralmente, com sintomas de rouquidão ou até afonia, desconforto respiratório, sibilos e roncos generalizados, estridor, carnagem e esforço inspiratório, acompanhado de tiragens4, 12, 14, 16, 17. A manifestação característica do CE de traquéia, quando solto dentro da mesma, é o "slap" (ruído na expiração e sua sensação tátil, pelo trauma que o CE causa na região subglótica, sendo importante a ausculta da traquéia para o diagnóstico do mesmo). A manifestação do CE brônquico varia com alguns fatores, como localização do CE, tipo do CE e tempo de aspiração. Um CE não obstrutivo, metálico, pode evoluir com poucos sinais e sintomas, por semanas a meses. O CE obstrutivo pode causar atelectasia, pneumonia e, eventualmente, abscesso pulmonar. Os CE orgânicos, como amendoim e ossos, podem causar violenta traqueobronquite, por substâncias irritativas ou bacterianas.

Figura 1. A - Radiografia em AP de pescoço, com presença de CE metálico (arame) na projeção da glote. Notar o edema, com diminuição da ogiva subglótica. B - Radiografia em perfil de pescoço, do mesmo paciente. Atentar para a projeção do CE adiante das quinta e sexta vértebras cervicais.

As manifestações pulmonares variam também com o grau da obstrução brônquica. Pode se ter, basicamente, três tipos de obstrução: obstrução parcial com mecanismo valvular (a qual permite a entrada e não a saída do ar, levando ao enfisema); obstrução parcial, com entrada e saída de ar (que ocasiona sibilos localizados e pneumonia lobar); e obstrução total, com atelectasia16, 17, 19. O paciente pode estar assintomático ou os sintomas podem ser inespecíficos: tosse, roncos, sibilos, febre, dispnéia, cianose e tiragens, podendo estes ser confundidos com os de qualquer outra doença pulmonar, e tornando, desta forma, a história fundamental4, 5, 7, 8, 16, 17, 19. É importante a ausculta pulmonar criteriosa, anterior e posterior, na busca de áreas com diminuição de ventilação e de sibilos localizados16, 17, 19.

Os achados radiológicos auxiliam o diagnóstico, porém cerca de 16% dos pacientes com CE de brônquio apresentam exame normal, e 55% a 65% dos CE de laringe e traquéia apresentam exame radiológico normal4. O CE pode ser identificado diretamente, quando radiopaco e, através de reparos anatômicos, localizado com precisão.

Para a laringe, temos a ogiva subglótica e sua projeção adiante das 4ª a 6ª vértebras cervicais, corno reparos (Figura 1). Para a traquéia, temos a presença de ar em seu interior e a extensão da 6ª vértebra cervical até a 2ª cartilagem costal no adulto e 3ª na criança (Figura 2), onde divide-se em brônquio fonte direito (Figura 3) e esquerdo. Para os CE brônquicos não radiopacos, temos alguns sinais indiretos, como a presença de atelectasia (Figura 4), infiltrados (Figura 5) e áreas de enfisema obstrutivo. Para este diagnóstico, é importante a realização de radiografias em inspiração e expiração5, 7, 8, 16, 17, 19.

Os CE foram encontrados com maior freqüência em brônquio fonte direito, seguido do brônquio fonte esquerdo, traquéia e laringe, havendo concordância com outros autores4 , 5, 8.

O fato de o brônquio fonte direito desviar-se apenas de 25 a 30°, em relação à traquéia, sendo praticamente a continuidade da mestria, além de mais curto e largo do que o brônquio fonte esquerdo, que se desvia ele 50 a 75°, justifica a maior freqüência de CE em árvore traqueobrônquica direita16, 18, 19.

Em nossa casuística, o CE de laringe teve freqüência de 15,79% do total dos CE removidos de árvore respiratória inferior, divergindo da prevalência apresentada por outros autores, que é estimada em 2 a 11%3 ,4, 7, 8, 12, 14.

Os CE mais encontrados foram os inorgânicos (42,11%). Dos metálicos, encontraram-se pregos, alfinetes, arame, molas, brincos e tachinhas; e, dos não metálicos, tampa de caneta, fragmentos de prótese ou de brinquedos. Dos orgânicos (38,16%), as sementes foram as mais freqüentes, seguidas por fragmento de esqueleto animal, como espinha, dentes e carne. Não pôde ser identificado o tipo do CE em 21,05 % dos pacientes. A não identificação do CE removido, provavelmente, justifica a diferença em relação à literatura, onde os orgânicos têm freqüência estimada em 66,4% a 98,4%4 ,5, 7, 8, 9.

A anestesia geral inalatória foi usada em todos os pacientes submetidos à broncoscopia rígida e em três submetidos à laringoscopia direta-. Foi realizada sob máscara, até que fosse atingdo o plano anestésico cirúrgico, com controle da capilometria, oximetria de pulso e monitorização cardíaca.

Figura 2. Corpo estranho metálico (mola), no interior da traquéia, sem obstrução de sua luz, ao estudo em perfil cervical.



Figura 3. Presença de CE metálico em brônquio fonte direito, sem obstrução do fluxo aéreo, no PA de tórax.



Figura 4. Atelectasia do pulmão esquerdo por CE não radiopaco.



Figura 5. Ao estudo radiológico simples em PA de tórax, infiltrado pulmonar e atelectasia parcial de pulmão direito, pela presença de CE metálico tráqueo-brônquico direito.

Pela presença obstrutiva do CE, e conseqüentes reações tráqueo-brônquicas, os pacientes demoram muito a entrar em plano anestésico cirúrgico. A manipulação é feita com o paciente em decúbito dorsal, com hiperextensão da articulação atlanto-occipital e elevação da cabeça à cerca de 15 em da mesa cirúrgica10, 16, 17. É realizada a laringoscopia direta, com introdução do broncoscópio com iluminação fria proximal, com tamanho de acordo com a idade do paciente3. A ventilação se faz por canal do próprio broncoscópio. Já foi desenvolvida a nova forma de ventilação per-broncoscopia rígida, através de cânula modificada15. Quando da manipulação para exploração e/ ou remoção do CE, os pacientes rapidamente saem de plano anestésico e/ou há queda importante cia oximetria, sendo o procedimento, então, paralisado, até que o paciente entre novamente em plano1, 20.

No per e pós-operatório, foi usada corticoterapia venosa em todos os pacientes, no sentido de prevenir e tratar lesões inflamatórias pelo CE e/ou broncoscopia. Todos os pacientes foram eletivamente intubados, após o término do procedimento, para oxigenação e prevenção de laringoespasmo1.

Para a obtenção de bons resultados, é fundamental a integração entre a equipe de broncoscopia e a de anestesiologia15, 20. A anestesia tópica, com lidocaína a 10%, foi usada em nove pacientes submetidos à laringoscopia direta, havendo sucesso na remoção dos CE, e em um paciente submetido à broncoscopia flexível para remoção de CE3, 10, 11.

Como complicações, uma criança que, pela demora no diagnóstico da aspiração, já se apresentava séptica, quando foi submetida ao procedimento, evoluiu para o óbito 4 horas após a broncoscopia rígida, com remoção do CE, por complicações clínicas pulmonares, perfazendo índice de mortalidade de 1,08%. Outra criança já deu entrada traqueostomizada, por apresentar desnaturação de oxigênio e CE em árvore traqueobrônquica direita.

Como as complicações existem e podem ter elevada morbidade e mortalidade, impõem-se que todos os processos pnêumonicos mal resolvidos e arrastados sejam investigados, inclusive através da broncoscopia3, 4, 6, 7, 8, 12, 20.

Concluindo, como preconiza o Professor Fernando Carneiro da Cunha, da UFRJ, "na falta de história, valorize os sintomas; e, na falta de sintomas, valorize a história".

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* Médica do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar Rio de Janeiro /RJ.
** Médicas-Residentes do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar Rio de Janeiro /RJ.
*** Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar Rio de Janeiro /RJ.

Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia (ORL) e Endoscopia Peroral (EPO) do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) Rio de Janeiro /RJ. Trabalho apresentado no 33° Congresso Brasileiro de ORL e 4° Congresso Norte/ Nordeste de ORL, realizado em Recife/ PE (2-6/11/96).
Correspondências parar Rua Lopes Quintas, 161 - Jardim Botânico - Rio de Janeiro/ RJ - CEP: 22460-010. Tel/Fax (021) 274-4131.

Artigo recebido em 30 de maio de 1997. Artigo aceito em 10 de junho de 1997.

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