Versão Inglês

Ano:  1997  Vol. 63   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 489 a 496

ANÁLISE DO PERFIL AUDIOLÓGICO DE IDOSOS ATRAVÉS DE TESTES DE FUNÇÃO AUDITIVA PERIFÉRICA E CENTRAL.

Analysis of the Audiologic Profile by Central and Peripheral Auditory Function Exams.

Autor(es): Maria Elisabete Bovino Pedalini*
Patricia Helena Pecora Liberman*
Sulene Pirana**
Wilson Jacob Filho***
José Câmara****
Aroldo Miniti*****

Palavras-chave: presbiacusia, avaliação audiológica, avaliação auditiva central

Keywords: presbycusis, audiologic evaluation, audiologic evaluation Central

Resumo:
xA porcentagem da população que apresenta dificuldades com a inteligibilidade da fala aumenta progressivamente com a idade, associada à deficiência auditiva e degeneração dos fatores cognitivos. Com o intuito de estudar a queixa auditiva do idoso, realizamos avaliação audiológica em 81 indivíduos, a partir de 60 anos de idade, através de testes de função auditiva periférica e central. O resultado que prevaleceu na audiometria tonal foi a presença de perda auditiva do tipo neurossensorial simétrica descendente, havendo relação de piora com o avanço da idade; houve predomínio de perdas de grau leve e moderado. A curva de inteligibilidade mostrou altos índices de acertos. Notamos relação entre o grau de perda e porcentagem de inteligibilidade da palavra. O rollover positivo foi encontrado em apenas 9,28% dos ouvidos testados. No PSI-SSI, notamos rebaixamento significativo do reconhecimento de fala em todas as décadas, aumentando em função da idade, mostrando compatibilidade com a queixa e sugerindo alteração das vias auditivas centrais.

Abstract:
The number of the people that has speech understanding problems growth on with the age associate with hearing loss and cognitive degeneration. To study the aged complain we made peripheral and central auditive function tests. The result of tonal audiometry showed the presence of senso-rioneural, symmetric, descendent hearing loss that worst with the aging. The light and moderate hearing loss predominated. The intelligibility curve showed high index of rights. There was a relation between the hearing loss and the speech intelligibility. The positive Rollover was found only in 9,28% of the tested ears. In the PSI-SSI we noted a significative loss of speech recognize in all decades that making worst with the aging; it shows compatibility with the complain and it suggers central auditive alteration.

INTRODUÇÃO

O termo presbiacusia é empregado para a alteração auditiva que aparece associada ao envelhecimento. É termo empírico; sem sintoma, base morfológica ou etiológica específica1. É fenômeno biológico presente na maioria das pessoas, representando estado patológico bastante heterogêneo. Implica em etiologia multifatorial com variedade de cofatores e a etiologia básica permanece não esclarecida. Não é claro que a deficiência auditiva (DA) seja inevitável com o envelhecimento. Alguns autores acreditam que a principal causa seja a exposição a ruídos e ototóxicos durante a vida; outros acreditam que a degeneração do sistema auditivo é geneticamente programada2, 3. Fatores como doenças infecciosas e metabólicas, medicamentos, ruídos e hábitos dietéticos têm seu papel na deterioração da acuidade auditiva4, 5.

Os primeiros a explorar a perda progressiva da sensibilidade auditiva no idoso foram Zwaardemaker,189917, Bunch, 192918, e Hinchcliffe 196219. Os achados audiológicos variam consideravelmente1. Schultz-Coulon (1985) compilou estudos independentes de diferentes autores e mostrou variações desde a audição normal até deficiência auditiva severa nos indivíduos entre 60 e 70 anos sem doença sistêmica ou otológica grave6.

Os estudos de Schuknecht7 e Fleischer8 levaram ã idéia de que a lesão básica da DA no idoso ocorra no ouvido interno, idéia essa que tem sido comprovada em estudos em humanos, onde a degeneração sistemática dos estereocílios é implicada como principal causa da DA no idoso9.

Estudos morfológicos em seres humanos e muitos modelos animais têm descrito perda de células ciliadas externas e internas e células de suporte relacionadas ao envelhecimento; outras alterações incluem alteração da estria vascular, que se reflete na diminuição do potencial endococlear, perda de células do gânglio espiral e de neurônios dos núcleos cocleares3, 4.

A porcentagem da população que apresenta dificuldades com a inteligibilidade da fala aumenta progressivamente com a idade, começando ao redor de 60 anos10. Este fato pode ser parcialmente atribuído à DA, mas é também determinado por degeneração dos fatores cognitivos, como memória e poder dedutivo.

Os idosos costumam enfrentar situação de desconforto em seu processo de comunicação pela presença da perda auditiva, principalmente por atingir as freqüências agudas, tornando difícil a percepção dos fonemas (principalmente consoantes) frente à velocidade de fala acelerada ou quando o ambiente se torna ruidoso5. Observa-se também com bastante freqüência comprometimento desproporcional da compreensão da fala, mostrando que nem sempre pode ser explicada exclusivamente pela perda auditiva, podendo ser atribuída a alterações do sistema nervoso central.

Outro aspecto habitualmente notado é a incompatibilidade entre a perda auditiva e a queixa subjetiva que parece estar relacionada a fatores sócio-culturais e não somente orgânicos: alguns idosos negam a deficiência e alguns a supervalorizam.

Como a perda auditiva começa gradualmente e não se manifesta na forma de doença, principalmente nos estágios iniciais, ela não é percebida11. É comum os indivíduos referirem que são capazes de ouvir, mas não de entender o que falam. Indivíduos idosos têm maior dificuldade com fala no ruído e reverberação; também têm maior dificuldade em suplementar sua audição com informação visual obtida através de leitura labial. A falha persistente para entender, fala pode resultar em frustração e desencorajamento, o que pode levar à resignação.

No intuito de tentar compreender melhor essas queixas auditivas, realizamos avaliação audiológica em indivíduos a partir de 60 anos de idade, utilizando testes de função periférica e central.

MATERIAL E MÉTODO

Foram submetidos à avaliação audiológica 81 pacientes provenientes do ambulatório de geriatria, aleatoriamente, com ou sem queixa auditiva, previamente submetidos a exame otorrinolaringológico.

Para melhor categorização dos resultados, estes foram subdivididos em três grupos, de acordo com a faixa etária: 60 a 69 anos; 70 a 79 anos; 80 a 89 anos.

Foram realizados os seguintes testes para avaliação da função auditiva:

1) Audiometria Tonal Limiar (AT): obtida através da medida da via aérea (VA) e via óssea (VO), utilizando-se a técnica decrescente do sinal, com audiômetro Madsen OB 70. Utilizamos freqüências que variaram de 250 a 8.000 HZ para medida da via aérea e 500 a 4.000 HZ para via óssea, realizada nos 81 indivíduos.

2) Limiar de Reconhecimento da Fala (LRF): teste vocal realizado usando-se palavras trissilábicas com o objetivo de determinar a intensidade na qual o paciente discrimina 50% do que lhe é dito, realizada nos 81 indivíduos.

3) Curva de Inteligibilidade da Fala: teste vocal realizado após determinação do LRF, elevando-se progressivamente a intensidade: escolhemos as intensidades 20, 30, 40, 60, 70 e 80 NS (nível de sensação), usando-se 25 palavras monossilábicas, obtendo-se o máximo de inteligibilidade e cada ponto.

Dessa forma, tivemos oportunidade de analisar o índice de Reconhecimento da Fala (IRF) e o fenômeno Rollover (queda da inteligibilidade em intensidades altas)13, 13. Foi respeitada a sensação de desconforto referida pelo paciente (realizada em 70 pacientes).

4) PI-SSI (Performance Intensity - Synthetic Sentence Identification): com o objetivo de diagnosticar a existência de lesão auditiva central, usamos este teste proposto por Jerger e col.14 e adaptado para o Português por Almeida & Caetano15, o qual implicou no uso de 10 sentenças sintéticas associadas a uma mensagem competitiva ipsilateral em intensidades diferentes (30, 40, 50 e 60 NS), mantendo-se a relação sinal/ ruído igual a zero, ou seja, a cada aumento de intensidade da mensagem competitiva, correspondeu aumento de igual intensidade para as sentenças. O objetivo foi a determinação da porcentagem de discriminação por intensidade. Foi realizada em 50 indivíduos.

Para classificação do grau de perda auditiva, adotamos a média de tons puros (PTA- Pure Tone Average), utilizando os valores de 250 a 8.000 HZ. Foram considerados normais os resultados que variaram de 0 a 25 dB, perda leve 26 a 45 dB, moderada 46 a 60 dB, severa de 61 a 75 dB e profunda de 76 a 120 dB (16).

Foram realizados análise estatística pelo método do Qui Quadrado, Teste de probabilidade exata de Fischer e Teste da diferença entre as médias cora nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Foram submetidos à AT 81 indivíduos. Na Tabela 1, podemos verificar a distribuição por sexo e faixa etária, sendo que esta não mostrou diferença na distribuição de homens e mulheres atendidos no ambulatório de geriatria no mesmo período (fonte: PRODESP), o que permite agrupar os pacientes para fins de estudo.

Em relação ao tipo de perda auditiva (Tabela 2), encontramos disacusia neurossensorial (NS) envolvendo todas as freqüências na maioria dos indivíduos (83,95%), em todas as faixas etárias; disacusia neurossensorial predominantemente em agudos (NSPA) em 11,11% e perda condutiva em 4,93%. Dos quatro pacientes com perda condutiva, um apresentava seqüela de otite média crônica e três foram diagnosticados como portadores de otoscle-rose. Foram excluídos do estudo por não serem portadores de alterações características do envelhecimento. Pela análise estatística verificamos que a única diferença significante ocorreu com relação à NSPA que teve sua maior incidência na faixa etária de 60 a 69 anos.

Quanto à morfologia das curvas (Tabela 3), encontramos curva do tipo descendente em 68,81% dos indivíduos, plana em 25,97%, convexa (U invertido) em 3,89% e ascendente em 1,29%. Notamos predomínio do tipo descendente em todas as faixas etárias. Os tipos de curva convexa e ascendente foram encontradas apenas na faixa etária de 70 a 79 anos.

Dos 77 pacientes estudados, apenas três tiveram perdas assimétricas, os quais foram investigados através do potencial evocado auditivo demonstrando ausência de sinais neurais.

A Tabela 4 mostra a distribuição do grau de perda considerando-se o PTA. Não encontramos diferença estatisticamente significativa entre os dois ouvidos; portanto, consideramos como um resultado por indivíduo (média entre ouvido direito e esquerdo para- cada grau de perda). A incidência de PTA normal foi de 16,66% do total de indivíduos, sendo que esta porcentagem aumenta para 21,62% se considerarmos apenas a faixa etária de 60 a 69 anos, diminui para 6,25% na faixa etária de 70 a 79 anos e para 0% na faixa etária de 80 a 89 anos, sendo esta diferença estatisticamente significante. Os graus de perda encontrados foram leve, moderado, severo e profundo, sendo que a maioria dos indivíduos apresentou perda auditiva de grau leve, tanto na análise no conjunto como nas faixas etárias de 60 a 69 e de 70 a 79, e a análise estatística revelou predomínio de perdas leves no grupo de 60 a 69 quando comparado com os grupos restantes.

Em relação à perda de grau moderado houve predomínio na faixa etária de 80 a 89 anos, sendo este predomínio estatisticamente significante em relação aos outros dois grupos. A perda de grau severo teve sua menor incidência no grupo de 60 a 69 anos (8,1%), sendo esta diferença estatisticamente significante em relação ao grupo de 70 a 79 anos (25%).

Apenas 1 paciente apresentou perda profunda e pertencia ao grupo de 80 a 89 anos.

A Figura 1 mostra a média de limiares auditivos por freqüência nos três grupos estudados, sem diferença estatisticamente significante entre os ouvidos, mostrando piora do limiar auditivo com o aumento da faixa etária. Este aumento não é estatisticamente significante entre os grupos na freqüência 250 HZ. A análise estatística mostra diferença entre os grupos de 60 a 69 anos e de 70 a 79 anos nas freqüências 500, 1.000, 2.000 e 4.000 HZ; entre os grupos de 60 a 69 anos e de 80 a 89 anos a diferença estatística se mostra nas freqüências 2.000, 4.000, 6.000 e 8.000 HZ e entre os grupos de 70 a 79 anos e de 80 a 89 anos na freqüências de 6.000 e 8.000 HZ.

Na Figura 2, apresentamos a média dos resultados da curva de inteligibilidade por faixa etária, onde se observa resultado semelhante nos dois ouvidos (sem diferença estatística). Pela análise estatística pudemos verificar que o grupo de 60 a 69 anos apresentou melhor performance que o grupo de 70 a 79 anos, nos aumentos de intensidade 20, 30, 50 e 80 NS, e melhor que o grupo de 80 a 89 anos nos aumentos de 50 e 60 dB.

O grupo de 70 a 79 anos apresentou pior performance que o grupo de 80 a 89 anos, estatisticamente significante apenas no aumento de 50 NS. Pode se verificar, também, estatisticamente, melhor desempenho quando passamos de 20 dB para intensidades maiores. A partir de 30 dB o desempenho não apresenta diferença significativa, ou seja, mantém-se a porcentagem de acertos.

A Tabela 5 mostra o resultado da pesquisa do Rollover, por ouvido estudado, nos três grupos. Estatisticamente, não houve aumento da positividade do Rollover com o aumento da idade.

A Figura 3, mostra a média do resultado do PI-SSI por faixa etária, onde pudemos observar piora da performance com o aumento da idade. Esta piora só foi significativa nos aumentos de 50 dB entre os grupos de 60 a 69 e de 80 a 89 anos e 60 dB entre os grupos de 60 a 69 e de 70 a 79 anos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os ouvidos direito e esquerdo.

A Figura 4 apresenta a média de limiares auditivos por freqüência nos pacientes com e sem queixa auditiva, englobando as três faixas etárias (PTA com queixa: média no ouvido direito=49,2 dB e média no ouvido esquerdo=51,6 dB; PTA sem queixa: média no ouvido direito=36,8 dB e média no ouvido esquerdo=35,8 dB; diferença média de 12,4 dB no ouvido direito e 15,8 dB no esquerdo). Não há diferença estatística entre os dois ouvidos. Os pacientes com queixa apresentaram limiar rebaixado em todas as freqüências (estatisticamente significatica).

Na Figura 5, apresenta-se a média das porcentagens encontradas na medida da curva de inteligibilidade da fala nos pacientes com e sem queixa auditiva (este teste foi realizado em número diferente de indivíduos em cada aumento de intensidade - Tabela 7).

Figura 1. Média dos limiares auditivos por freqüência e faixa etária.



Figura 2. Curva de inteligibilidade da fala por faixa etária.



Figura 3. Média do PI-SSI por faixa etária.



Figura 4. Média dos limiares auditivos por freqüência e queixa.

Não havendo diferença estatisticamente significativa entre os ouvidos, verifica-se média mais baixa nos pacientes com queixa, sendo estas diferenças estatisticamente significativas nos aumentos de intensidade: 20,30 NS.

A Figura 6 mostra a média do resultado do PI-SSI nos pacientes com e sem queixa, podendo-se observar pior performance no grupo com queixa, sendo estatisticamente significante esta piora apenas no aumenta de intensidade de 40 NS, também sem diferença estatisticamente significante entre os ouvidos.

DISCUSSÃO

Um dos objetivos do nosso trabalho foi analisar o tipo e grau de perda mais freqüente na população de idosos. O resultado que prevaleceu foi a presença de perda auditiva do tipo neurossensorial, simétrica, descendente, havendo relação de piora do limiar com o avanço da idade, sendo compatível com os trabalhos já descritos na literatura 5,20. Em relação ao grau de perda, houve predomínio das perdas de grau leve e moderado, fato este que nos surpreendeu, já que nossa expectativa era de encontrarmos déficits mais graves, em se tratando de população composta por pessoas com 60 anos ou mais.

Houve predomínio do grau leve na década de 60; de grau moderado na de 80; e distribuição uniforme dos dois tipos na década de 70.

Sob o ponto de vista fisiológico, esta perda auditiva sugere perda de células do órgão sensitivo por redução progressiva das células sensoriais, neurônios e diminuição do calibre das fibras nervosas mielinizadas periféricas3, 7, 9, 11, 21, embora consideremos difícil separar a degeneração fisiológica dos fatores externos, como exposição a ruído, medicamentos, doenças metabólicas e vasculares22, 23.

Figura 5. Curva de inteligibilidade da fala em relação à queixa.



Figura 6. Média do PS-SSI em relação à queixa.

Os estudos que compararam a sensibilidade auditiva nas diversas freqüências demonstraram a influência da idade nos limiares acima de 1.000 HZ24. Quanto aos limiares, analisados por freqüência, em nosso estudo houve envolvimento significativo em relação à idade a partir de 500 HZ. A única freqüência que se manteve estável foi a de 250 HZ.

Outro objetivo a ser analisado foi em relação à inteligibilidade da palavra pois a queixa que predomina nesta população é a de ouvir e não entender, principalmente em ambientes ruidosos. É usual esperarmos que os testes vocais quantifiquem esta queixa.

Analisando-se os resultados da curva de inteligibilidade, notamos altos índices de acertos, encontrando-se a média bem próxima dos parâmetros da normalidade. Consideramos que a situação do teste parece facilitar os resultados, pois utilizamos fones de ouvido, testamos cada ouvido em separado e no silêncio, não correspondendo à situação do dia-a-dia.

Os pacientes com baixa porcentagem de inteligibilidade tiveram perda severa ou profunda associadas, concluindo-se que o resultado do teste vocal foi compatível com o grau de perda, resultado semelhante ao encontrado por Mark e Lutman (1995)25. Não houve diferença significativa entre as três faixas etárias na análise das porcentagens de inteligibilidade.

Em relação à porcentagem de acertos de palavras nas diferentes intensidades testadas, observamos que não houve modificação das respostas, com exceção das passagens de 20 NS para 30 NS, ou seja, a maioria dos pacientes discriminou de maneira estável quando variamos a intensidade em 10 dB até 80 NS, tendo sido 30 NS, a intensidade de melhor performance auditiva; portanto, concluímos que não houve queda da inteligibilidade em intensidades altas. Apenas 9,28% dos ouvidos testados apresentaram Rollover positivo, sendo os pacientes submetidos a audiometria de tronco cerebral afastando-se a possibilidade de lesão retrococlear, o que concorda com os estudos de Marshall26, que encontrou apenas 4% de Rollover anormal; porém, estes resultados contradizem alguns estudos que indicam que a compreensão da fala supralimiar freqüentemente encontra-se reduzida e que no idoso seria freqüente a presença do Rollover devido ao processo de envelhecimento promovendo efeito retrococlear12, 27, 28, 29.

Com base nos achados acima, percebemos que testes auditivos tonais, assim como os vocais, informam sobre o grau de perda mas não parecem ser suficientes para determinar como o problema auditivo afeta o indivíduo na situação de vida diária.

Testes utilizando ruído ou recursos que diminuam a inteligibilidade da fala mostram maior correlação com a performance auditiva desta população30. Além disto, eles estariam fornecendo informações sobre as vias auditivas centrais, que também podem sofrer degeneração com a idade31, causando dificuldade quanto à compreensão da mensagem, pois parece claro que a perda auditiva no idoso não seja caracterizada apenas pela atenuação do som, mas também pela redução na habilidade de discriminar palavras, o que sugere acometimento além de periférico, central.

Jerger e Hayes32 analisaram os resultados do teste PI-PB/ PI-SSI de 204 indivíduos entre 10 e 90 anos com deficiência auditiva sensorioneural e verificaram piora da performance em função da idade; e sugerem que o início do efeito do envelhecimento ocorre ao redor de 60 anos e aumenta progressivamente, sendo o efeito maior no ouvido direito.

Através da análise do teste competitivo (PI-SSI), no-tamos rebaixamento significativo do reconhecimento da fala em todas as décadas, nas diferentes freqüências aumentando em função da idade, sem diferença significativa entre os ouvidos. Os pacientes que compõem a faixa etária de 60 a 69 anos tiveram resultados limítrofes seguidos pela década de 70 e 80. Nossos resultados mostraram-se compatíveis com a queixa "ouvir e não entender" e sugerem alteração das vias auditivas centrais. A audição é senso multidimensional que envolve diferentes processamentos de sinais em nível periférico e central do sistema auditivo.

Isto nos faz refletir quanto â necessidade da aplicação destes testes na rotina audiológica, pois parecem retratar mais fielmente a queixa dos idosos de não compreender o que é dito, podendo sugerir disfunção na área de atenção seletiva, um dos componentes do processo de percepção auditiva.

Segundo George Gates20, testes auditivos para medir função central parecem ter relação com o sistema cognitivo, pois realizou estudo comparativo entre o teste Mini Mental e o SSI-ICM, concluindo que este último pode ser preditor da demência no idoso.

Verificamos, através da anamnese, que pacientes da mesma faixa etária diferiram com relação a referir ou não queixa auditiva, apesar de os achados audiométricos mostrarem grau de perda semelhante. Assim, decidimos realizar uma análise que comparasse os grupos com e sem queixa. Concluímos que os pacientes que apresentaram queixa auditiva clínica tiveram um limiar auditivo rebaixado em relação ao grupo sem queixa, em todas as freqüências, que, embora pequena, parece ser significativa para esta população; houve também uma diferença nos resultados da curva de inteligibilidade, sendo discretamente rebaixado no grupo com queixa, mantendo-se relação numérica também discreta, (média aproximada de 10%). O mesmo ocorreu com o teste com mensagem competitiva, notando-se aqui diferença maior entre os dois grupos.

Esses resultados parecem compatíveis com as queixas, mas não podemos esquecer de valorizar outros aspectos que envolvem o processo de compreensão da fala. A pessoa idosa, por alterações visuais, pode mostrar dificuldade de suplementar sua audição deficiente, através da leitura labial; e, havendo persistência deste problema, o idoso pode iniciar distúrbios de atenção auditiva, desestímulo e resignação, causando isolamento e prejuízo para o sistema cognitivo. As variações substanciais individuais, tais como vida social, profissional, situação econômica, relacionamento familiar, saúde geral e aceitação da velhice, também influenciarão. O idoso com vida social ativa terá maior necessidade do sistema auditivo em comparação com o inativo, o que pode explicar a presença ou não de queixa auditiva em indivíduos com mesmo grau de deficiência auditiva.

Assim, sugerimos, para melhor compreensão desses aspectos, que os hábitos e comportamentos desta população sejam investigados durante uma anamnese mais detalhada ou ainda sob forma de questionário, como sugerido por Alpiner (1978)33.

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* Fonoaudiólogas do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Pós-Graduanda da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Professor Doutor do Departamento de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Médico Supervisor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
***** Professor Titular do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas e LIM-32 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Sulene Pirana - R. Jeronimo da Veiga, 164 cj. 2A - São Paulo/ SP - CEP: 04536-900.

Artigo recebido em 27 de janeiro de 1997. Artigo aceito em 3 de maio de 1997.

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