Versão Inglês

Ano:  1997  Vol. 63   Ed. 3  - Maio - Junho - (7º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 254 a 260

PARADIGMA DO PROCESSAMENTO SIMULTÂNEO DA FALA NA DISCRIMUNAÇÃO AUDITIVA CENTRAL E PERIFÉRICA.

Paradigm of Simultaneous Procedure of Speech in the Central and Peripheral Auditory Discrimination.

Autor(es): Antonio Maria Claret Marra de Aquino*
José Antonio Apparecido de Oliveira**
Norberto G. Cairasco***
Thomas José Marra de Aquino****

Palavras-chave: surdez central, afasia, discriminação auditiva audiometria vocal, hipoacusia

Keywords: central deafness, aphasia, vocal discrimination, speech audiometry, hearing loss

Resumo:
Para melhor compreensão da discriminação auditiva da fala, 16 pacientes com lesões em tronco cerebral ou lobo temporal foram submetidos a testes de audição periférica, inclusive com discriminação vocal máxima e avaliação da fala. Quando comparados com um grupo padrão de 50 indivíduos normais, apenas 5 pacientes com lesões do lobo temporal tiveram apresentação ruim para a discriminação vocal. Não houve correlação estatística entre a presença de anormalidades na discriminação vocal de monossílabos e a incidência de afasia sensorial neste grupo, mas houve associação entre discriminação vocal anormal e concomitância de diferentes patologias periféricas. A interpretação destes resultados sugere que a imagem auditiva do fonema representado pelo monossílabo tem grande parte de sua discriminação periférica e mau desempenho para este teste, mesmo em lesões do sistema auditivo central (SAUC), exceto na afasia de Broca, pode significar alterações concomitantes de vias periféricas.

Abstract:
For better understanding of the speech's auditory discrimination, 16 patients with brain stem or tempo lobe lesions were submitted to peripheral auditory tests, including maximum vocal discrimination, and speech's evaluation. When compared with a standard group composed of 50 normal subjects, only 5 patients with temporal lobe lesions had bad performance for the vocal discrimination. There weren't statistic correlation between abnormal monossyllabical and vocal discrimination concomitancy of different peripheral patologies. The interpretation of these results suggest that the phonemas's auditory image represented by the monosyllable has great part of it's discrimination at peripheral part and a performance for this test, even in central auditory sys (CAS) lesions, except in the Broca's aphasia, that can mean concomitant peripheral pathways alterations.

INTRODUÇÃO

O desempenho (performance) nas audiometrias tonal, de Bekesy, e vocal com monossílabos e dissílabos é reconhecido como método clínico preditivo dominantemente da função coclear e retrococlear periférica. Os testes de discriminação vocal, desempenho (performance) - intensidade foneticamente lanceados (PI-PB) chamam a atenção para alterações do sistema auditivo central apenas no fenômeno de Rollover ou nas alterações assistemáticas não relacionadas a qualquer outra alteração periférica.

A melhor distinção entre sistema auditivo central e periférico é a que define seu limite no espaço sináptico (dos axônios distais do oitavo nervo com os corpos celulares do núcleo coclear, Jerger e Jerger, 1974), medialmente ao pedúnculo cerebelar inferior, no assoalho recesso lateral do quarto ventrículo, perto da fissura bulbo-pontina.

Nas patologias periféricas, as seguintes alterações podem ser vistas: perda auditiva unilateral, adaptação normal, mau desempenho (performance) no PI-Pbmax e/ou sintomas ipsilaterais. Apesar de certa variação, pacientes com lesões em tronco cerebral mostram grupo de sintomas que podem ser caracterizados como de discreta hipoacusia, acima de 1.000 Hz, pouca ou nenhuma evidência de adaptação anormal, discreta ou nenhuma alteração no PI-PBmax, alterações consistentes nos testes de SSI (Sinthetic Sentence Intelligibility), sintomas contralaterais ou bilaterais (Jerger e Jerger, 1974; Aquino et al., 1995 a, 1995 b).

As características periféricas das hipoacusias são, na maioria das vezes, exploradas por testes com tons puros. Os problemas centrais mostram audição limiar virtualmente normal e sintomas contralaterais. Característica comum a ambos, porém muito mais marcante nas patologias do SAUC, é a diminuição da capacidade de recepção e transmissão de sinais complexos, tal como a fala (Aquino et al., 1993).

Não podemos ignorar as partes elementares da sensação sonora, como freqüência, intensidade e duração. Entretanto, o SAUC analisa a fala como código complexo e fonemas dispostos seqüencialmente, e não suas características individuais (Bocca, 1967).

Hirsh (1967) postulou que o processamento da adição, do simples para o complexo, poderia ser determinado nesta seqüência: percepção, discriminação, identificação ou reconhecimento e compreensão.

Através do estudo da afasia, Lúria (1981) mostrou que o processamento do código fonético e o significado áudio-verbal estão localizados nas áreas corticais associativas do lobo temporal. Uma área posterior temporo-parietal foi descrita há tempos por Wernicke como uma área cuja destruição resulta em afasia sensorial (Brodal, 1984).

Estudos eletrofisiológicos e histopatológicos têm mostrado que o sistema auditivo humano é muito similar ao de outros mamíferos (Aitkin, 1986). Grande volume de informações experimentais acerca da freqüência, intensidade, localização espacial e discriminação temporal tem mostrada que o sistema auditivo funciona como sistema de canais paralelos, com cada um destes canais participando de diferentes aspectos da função auditiva (Aitkin, 1986).

Yost (1991) sugeriu que a imagem auditiva deve ser a base da audição e o sistema auditivo trabalha com as seguintes variáveis para isto: espectro, intensidade, harmonia, separação espacial, separação temporal, início e fim do disparo sonoro e modulação. A função básica do sistema auditivo poderá ser a determinação da fonte sonora através de fusão e segregação, para formação da imagem auditiva.

OBJETIVOS

Para melhor compreensão do processo de discriminação da fala, realizamos 3 pesquisas distintas: (1) procuramos avaliar a discriminação de monossílabos em ambos 'os ouvidos de 50 indivíduos normo-ouvintes, para estabelecer o padrão de normalidade próprio da função PI-PB em nossa amostra; (2) avaliamos a discriminação vocal em ambos os ouvidos de 16 pacientes com lesões em tronco cerebral e lobo temporal (grupo patológico), em relação ao grupo de indivíduos normais (grupo padrão), para estabelecer quais desses pacientes apresentavam alterações de discriminação vocal; (3) estabelecemos quais os pacientes do grupo patológico apresentavam afasia ou diagnóstico clínico de distúrbio auditivo periférico, fazendo correlações entre alterações da discriminação vocal, incidência de afasias e patologias periféricas.

MATERIAL E MÉTODOS

Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico e avaliação audiométrica. Foram usados Impedanciômetro CAT ZA42, com fones de ouvido e sonda Telex 1470A; Audiômetro Pracitronic MA31, com transdutor ósseo Maico KH 70/5; fones de ouvido marca Elega DR59; listas de monossílabos foneticamente balanceados (De Sá, 1952); microfone para as respostas do paciente, talk back e cabine acústica.

O PI-PBmax é o ponto máximo de discriminação vocal na função desempenho (performance) - intensidade; e, para o indivíduo normal, este ponto se encontra em aproximadamente 40 dBs NA acima do limiar. O ápice da curva sigmoidal representativa da função PI-PB para discriminação de monossílabos contém o ponto máximo (PI-PBmax), que, em tese, seria igual a 100%. No entanto, testes clínicos mostram que o valor neste ponto pode variar entre 80 e 100%nos indivíduos normais (Figura 1). Para mais detalhes sobre o assunto, veja a discussão do trabalho.

Para obtermos os resultados do PI-PBmax, calculamos a média dos limiares obtida para tons puros nas freqüências ele 500 a 2.000 Hz e adicionamos mais 40 dBs NA na saída do Audiômetro. Usamos meia lista de 25 monossílabos para cada ouvido e mascaramento com ruído branco a 30 dBs NPS no ouvido contralateral ao testado.

As listas balanceadas foneticamente (PB) em português, usadas nos testes PI-PB incluem, proporcionalmente, todos os sons da linguagem (fonemas) obtidos da análise de 10.000 palavras (De Sá, 1952), seguindo o esquema original de Fletcher. O fonema é a unidade sonora fundamental da língua e, na maioria das vezes, pode ser representada por um monossílabo.

Um grupo controle de 50 indivíduos normais foi selecionado de acordo com os seguintes critérios: a) história negativa para doenças auditivas e de via aérea superior aguda ou crônica; b) exame físico normal e avaliação audiométrica e timpanométrica normais.

Os 16 pacientes cone lesões no SAUC (Figura 2) foram escolhidos de acordo cota os seguintes critérios: a) registro ambulatorial de tomografia computadorizada de crânio mostrando alterações e extensão da lesão em lobo temporal Ou tronco cerebral; b) Ausência de doenças do ouvido médio ou alterações graves do estado geral. Foram selecionados 10 pacientes cone lesão em lobo temporal e 6 pacientes com lesão degenerativa de tronco cerebral (ataxia cerebelar autossômica dominante com manifestação tardia).

Foram observadas as alterações nos exames de rotina que indicavam patologias de origem coclear. As avaliações da comunicação destes 16 pacientes foram realizadas através de protocolo próprio da disciplina de Fonoaudiologia do Departamento de Oftalmo-Otorrinolaringologia da FMRP-USP.

A partir desses resultados, formaram-se os subgrupos: PI-PBmax normal; PI-PBmax anormal e afásicos; e PI-PB-mar anormal e com patologias periféricas.

Foi aplicado o teste estatístico do qui-quadrado ara estabelecer se havia correlação entre a incidência de afasia e concomitância de incidência de alterações de discriminação para monossílabos para a função PI-PBmax em ouvidos direito e esquerdo separadamente (Figuras 3A 3B).

Figura 1. Curva de discriminação vocal para monossílabos (PI-PB)



Figura 2: Avaliação cios pacientes com patologias de vias auditivas contrais.



Gráficos 1A E 1B: PI-PBmax nos indivíduos do grupo normal (norma-ouvintes).



Gráficos 2A e 2B: PI-PBmax nos pacientes compatologias De vias auditivas centrais.



Figura 3A. Discriminação da fala em ouvido direito.



Figura 3B. Discriminação da fala eira ouvido esquerdo.

RESULTADOS

Os resultados do PI-PBmax, para ouvidos direito e esquerdo, no grupo normal (Gráficos 1A e 1B) e para o grupo patológico (Gráficos 2A e ZB), são expressos em porcentagem. O PI-PBmax variou de 92% a 100%, no ouvido esquerdo, e de 88% a 100% para ouvido direito, no grupo normal. Neste estudo, os ouvidos de 50 indivíduos considerados normais tiveram variabilidade de 88% a 100% para a função máxima PI-PBmax, o que está de acordo com a faixa de normalidade encontrada na literatura, que varia entre 80% (Jerger e Jerger, 1974) e 88% (Otacílio, 1980). Esta faixa, entre 88% e 100%, foi utilizada em nossos estudos como controle padrão de normalidade para avaliação de desempenho (performance) do PI-PBmax em 16 pacientes com lesões comprovadas do SAUC.

No grupo patológico, havia 5 pacientes (todos com lesões em lobo temporal) com nível de discriminação PI-PBmax menor que 88%, em pelo menos um dos ouvidos. Havia também 6 pacientes com diagnóstico de afasia e lesão em lobo temporal esquerdo ou bilateral e 8 pacientes com hipoacusia em freqüências agudas em pelo menos um dos ouvidos e lesão em lobo temporal ou tronco cerebral.

Com o objetivo de verificar se existe associação entre as variáveis afasia e PI-PBmax anormal, foi aplicado o teste do qui-quadrado para ouvidos direito e esquerdo em tabela 2x2. Os resultados do x2 assim obtidos foram: afasia e PI-PBmax (OD) 0,98, (OE) 2,75. O valor do x2 ao nível de 5%, com 1 gl é de 3,84, donde concluímos não haver associação entre estas variáveis (Figuras 4A e 4B).

Em razão de as lesões de tronco cerebral serem degenerativas difusas, não foi possível fazer correlações entre PI-PBmax e o lado da patologia nestes casos. Somente em 7 pacientes, com lesões unilaterais do lobo temporal, foi possível correlacionar o PI-PBmax e o lado da doença, sendo igual nos dois ouvidos em 3 pacientes, pior no ouvido ipsilateral em 2 pacientes, e pior no ouvido contralateral em 2 outros pacientes. Não houve, portanto, correlação entre o local da lesão e o ouvido de pior desempenho (performance).

Quando avaliamos os cinco pacientes com desempenho (performance) ruim no PI-PBmax, observamos que 4 apresentavam algum grau de hipoacusia em pelo menos um dos ouvidos, sendo que, dentre estes últimos, 2 tinham diagnóstico clínico de presbiacusia, 1 de otoxicidade por radioterapia temporal bilateral. Revisão clínica posterior mostrou que o último paciente com hipoacusia em agudos, sem diagnóstico clínico de patologia periférica, pode ter apresentado mau desempenho (performance) no PI-PBmax bilateral pela associação entre lesão temporal bilateral, afasia e hipoacusia OD, sendo que a afasia motora pode ter contribuído e maior escala para isso.

Figura 4A. Dos 4 pacientes do grupo patológico com diferentes patologias periféricas, 3 apresentavam PI-PBmax anormal.



Figura 4B. Dos 7 pacientes afásicos, o PI-PBmax estava anormal em apenas 3 em ambos os ouvidos.

O único paciente com PI-PBmax anormal e dares normais apresentava afasia expressiva muito importante, que influenciou visivelmente o resultado do teste, pela sua grande dificuldade em articular os fonemas.

DISCUSSÃO

A articulação ou discriminação vocal, para monossílabos e dissílabos (PI-PB), foi padronizada, para uso clínico em otoorrinolaringologia, como a reprodução pura e simples fala expressa em porcentagem de acertos (Portmann, 1988).

A capacidade para reprodução de sons da fala humana não é atributo exclusivo dos mamíferos superiores, pois algumas aves o fazem. É interessante notar que não há relatos de que primatas, filogeneticamente mais próximos do hommo sapiens em relação às aves, tenham conseguido reproduzir sons da fala humana.

Em certas condições patológicas, aumentos do nível de apresentação, acima do nível do qual o resultado máximo é obtido, resultam em redução acentuada da discriminação vocal, dando a forma de "sino" à curva gráfica de discriminação. Este decréscimo sistemático foi denominado Rollover (Jerger e Jerger, 1989), (Lafon, 1967).

Segundo Lúria (1981), para decodificação da fala narrativa, há 3 mecanismos principais: retenção de todos elementos da expressão na memória para fala, síntese simultânea e análise ativa dos elementos mais significativos.

Ainda, segundo Lúria (1981), se a lesão altera o córtex auditivo secundário no hemisfério esquerdo, a audição fonética pode ficar intacta ou alterada de maneira apenas discreta, e o defeito se torna desordem áudio-verbal ou acústico-mnémica. O principal aspecto é que o paciente não pode reter pequenos conjuntos de sons, sílabas Ou palavras na memória e começa a confundir a ordem dos elementos ou afirmar que eles simplesmente desapareceram da memória. O paciente não é capaz de entender o significado da frase completa, embora ainda apreenda perfeitamente bem as palavras individuais.

Em nossa observação, pacientes com lesão do SAUC mostram freqüentemente desempenho (performance) ruim PI-PBmax, apesar de não haver informações mostrando se isto se deveria a algum efeito de afasia sensorial ou a lesões periféricas associadas. Diferentemente do comportamento dos testes centrais, o PI-PBmax, quando alterado em pacientes com lesões em SAUC, não costuma mostrar correlação de contralateralidade com o ouvido afetado.

A não correlação estatística do teste x2, entre incidência de afasia e anormalidade nos testes PI-PBmax nos ouvidos esquerdo ou direito, sugere que estas variáveis podem não ter o mesmo fator causal (Figuras 3A e 3B).

Speaks (1967) mostrou que os sons graves são trais importantes para a inteligibilidade das frases, enquanto os agudos são mais importante para os monossílabos.

Jerger (1973) mostrou acelerada e sistemática diminuição na desempenho (performance) do PI-PBmax na presbiacusia, quando comparada a indivíduos sem presbiacusia.

A associação com presbiacusia em 2 pacientes, ototoxicidade em 1 paciente e hipoacusia em agudos em 4 pacientes, nas alterações do PI-PBmax, pode levar à conclusão de que estas se devem à hipoacusia em agudos isoladamente ou a patologias periféricas concomitantes, de acordo com Speaks (1967) e Jerger (1973). Em pacientes com afasia de expressão importante por lesão ela lobo temporal bilateral, como extensão ao lobo frontal póstero-inferior esquerdo (área de Broca), houve baixa discriminação vocal. Neste caso, a avaliação clínica durante a realização do teste permitiu creditar muito mais à falha no processo de emissão da fala a causa de mau desempenho no teste.

Embora o córtex auditivo primário tenha representação bilateral e seja tonotopicamente organizado, não é essencial para a discriminação de freqüências, sendo mais relacionado a alterações de aprendizado e atenção. A via auditiva mostra tonotopia cio nervo auditivo até o córtex. Em gatos, após ablação de córtex auditivo, foi observada grande degeneração de centros talâmicos, especialmente do corpo geniculado medial ipsilateral, mas a capacidade de responder a alterações de freqüências e intensidade não está diminuída, sendo que a sensibilidade ao estímulo tonal tem lugar ao nível ou abaixo do colículo inferior (Butler, 1957).

Algumas evidências mostram que o complexo olivar superior conduz à análise inicial do intervalo de tempo binaural para localização sonora. Inabilidade para localizar sons no espaço foi produzida em gatos pela transecção do braço direito do colículo inferior entre este e o corpo geniculado medial. A discriminação do padrão temporal auditivo é completamente suprimido na ablação bilateral do córtex cio gato. A discriminação da fonte sonora depende da integridade de todo o SAUC (Masterton, 1967).

Nossos resultados sugerem que a discriminação cio fonema como imagem física, sem significado semântico, pode ser conduzida era grande parte no nível ou abaixo do núcleo coclear em humanos. Estes fatos são reforçados por, pelo menos, 4 evidências: 1) pacientes com patologias retrococleares periféricas têm os piores resultados nos testes PI-PB e, por conseguinte, no PI-PBmax; 2) pacientes com lesão em lobo temporal ou tronco cerebral apresentaram PI-PBmax normal, com poucas exceções; 3) a afasia não se correlaciona com alterações no PI-PBmax; 4) a observação da capacidade de certas aves serem capazes de reproduzir sons da fala humana pode indicar que este processo seja relativamente independente da atividade do neo-córtex, quando desprovida de valor semântico.

A imagem auditiva é formada por operações de fusão e segregação (Y ost,1991). Acreditamos ser possível a formação da imagem física do fonema a nível de núcleo coclear, que seria o substrato neural do processo de repetição de sons sem significação semântica. Esta imagem física poderia ser captada pelos colículos inferiores; enquanto, a nível do complexo olivar superior e acima, outras variáveis, como intensidade, freqüência, separação temporal e harmonia continuariam sendo analisadas. Assim, a análise do SAUC seria mais lógica e rápida, trabalhando ele maneira não> sucessiva, mas simultânea e hierárquica.

O neo-córtex auditivo associativo no lobo pariteto-temporal conecta-se com a amígdala, hipocampo e núcleo talâmico dentro do sistema límbico, sendo substrato típico do processo de memória e emoção. Entretanto, entre percepção, discriminação, identificação e compreensão dos sons da fala, existe longo caminho, com muitas questões, que deverão ser melhor respondidas no futuro.

CONCLUSÃO

A discriminação de monossílabos é importante no diagnóstico de patologias das vias auditivas periféricas, podendo estar normal ou alterada nas patologias de vias auditivas centrais. Quando alterada em patologias de vias auditivas centrais, e não associada com o fenômeno de Rollover, deve-se pesquisar sempre a associação com patologias periféricas ou grave afasia de expressão. A afasia sensorial não mostrou correlação com alteração do PI-PBmax, possível separarmos estas duas condições na discriminação da fala, sendo a afasia sensorial essencialmente central, e a discriminação vocal máxima de monossílabos, predominantemente periférica, coclear ou retrococlear.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ás fonoaudiólogas Silvia V. Lima e Nancy A. Resende, pelas avaliações da comunicação e linguagem, a Maria Eulália C. V. Dalhora e Mauro Andrea, pelos cálculos estatísticos, a Maria Rossato e Francisco Holanda, pelo apoio técnico e a Angelo Aquino de Figueiredo pela edição e suporte técnico em informática.

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* Docente do Setor de Fonoaudiologia da Universidade de Franca/ SP -UNIFRAN; Ex-Médico Assistente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / SP; Mestre em Otorrinolaringologia pela FMRP-USP; Doutorando do curso de Pós Graduação de Psicobiologia da FCLRP-USP.
** Professor titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/ SP - FMRP-USP.
*** Professor associado do Departamento de Neurofisiologia Básica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/ SP - FMRP-USP.
****Médico Otorrinolaringologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/ SP - FMRP-USP.

Trabalho parcialmente apresentado em Curitiba/ PR, em 1994, durante o XXXII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, e desenvolvido pelo Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Ribeirão Preto/ SP.
Correspondência: Dr. Antonio Maria Claret Marra de Aquino -Rua Garibaldi, 1471 - CEP 14025-190 - Ribeirão Preto/ SP.

Artigo recebido em 10 de junho de 1996. Artigo aceito em 22 de agosto de 1996.

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