Versão Inglês

Ano:  1997  Vol. 63   Ed. 2  - Março - Abril - (7º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 144 a 148

PERFURAÇÃO ESOFÁGICA POR TIREOIDITE SUPURATIVA: RELATO DE CASO.

Oesophageal Perforation by Suppurative Thyroditis: case Report.

Autor(es): José Francisco Chagas*
Mônica Cecília Bochetti Manna**
Jossi Ledo Kanda**
Karla Conceição Tonini***
João Norberto Stavale****
Flávio Sakamoto*****

Palavras-chave: tireoidite aguda, tireoidite, esôfago, perfuração esofágica

Keywords: thyroiditis, acute thyroiditis, oesophageal perforation, oesophagus

Resumo:
A tireoidite supurativa aguda é afecção de baixíssima incidência, principalmente quando associada a complicações com envolvimento de órgãos vizinhos. Os autores relatam um caso de perfuração esofágica por tireoidite supurativa aguda em paciente do sexo feminino, raça branca e com 71 anos de idade, tratada no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos (Gastroclínica). Havia história clínica de massa em região supraclavicular, disfagia e dispnéia há 4 meses quando foi submetida a cintilografia e ultrassom tireoidianos, além de esofagograma contrastado. Estes exames revelaram massa sólida, hipocaptante, situada principalmente no lobo esquerdo da glândula, com estenose e desvio do esôfago cervical e traquéia para o lado direito. Com estes resultados, foi feita hipótese diagnóstica de neoplasia maligna indiferenciada da tireóide e a paciente foi submetida a cervicotomia exploradora, com intuito descompressivo. Durante o ato cirúrgico, foi encontrado aumento difuso da glândula com abscesso em lobo esquerdo e fístula para parede lateral do esôfago cervical. Realizou-se tireoidectomia total com ráfia da fístula e passagem de sonda nasogástrica. Fazem um resumo dos diagnósticos diferenciais e chamam a atenção para a obrigatoriedade de tratamento cirúrgico através de drenagem da glândula, no mínimo. Após revisão dos casos descritos na literatura, referem não ter encontrado relato de perfuração esofágica corno complicação das tireoidites supurativas.

Abstract:
The authors report a case of acute suppurative thyroiditis with oesophageal perforation treated at the Head a Neck Service - Prof. Edmundo Vasconcelos (Gastroclínica) Hospital, São Paulo, Brazil. The patient was a 71 years old white woman who had beern complaint of left, supraclavicular fossa mass, disphagia and dyspneia during the last 6 months, when she loocked our Service. The cintilographie and ultrasonographic exams showed a cold and solid mass occupying thyroid gland, mainly the left lobe. The radiological exam with barium reveal oesophageal stenosis and displacement of the trachea a cervical oesophagus to the right side. With these result was made a diagnostic hypothesis of malignant neoplasia of thyroid gland. The patient was submitted to surgery when it was found an enlarged gland with an abscess its left lobe, which caused fistula to the lateral wall of t cervical oesophagus. Therefore, it was performed to thyroidectomy, suture of the fistula and nasogastric tube. It followed that acute suppurative thyroiditis is a rare disease, oesophageal perforation induced by thyroiditis wasn't find among searched literature and the treatment is done with antibiotics and surgical drainage, at least.

INTRODUÇÃO

As tireoidites referem-se a grupo de moléstias inflamatórias que produzem anormalidades histopatológicas na glândula tireóide, podendo ou não estarem associadas a repercussões metabólicas. Basicamente, dividem-se em agudas e crônicas, a saber: tireoidite supurativa aguda, tireoidite aguda não supurativa (tíreoidite de Quervain), tireoidite crônica linfocítica (tireoidite de Hashimoto), tireoidite fibrosa (tireoidite de Riedel) e tireoidite crônica não específica (ou idiopática).

A tireoidite supurativa aguda (TSA) é entidade extremamente rara e suas conseqüências, como acometimento dos órgãos vizinhos, são ainda mais raras. inúmeras teorias na literatura tentam explicar este fato, pois a glândula possui grande vascularização tanto sangüínea quanto linfática, o que poderia ser a via pela qual as infecções do trato aéro-digestivo superior alcançariam a tireóide.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de perfuração esofágica por tireoidite supurativa tratado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos, tecendo comentários sobre diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 71 anos, branca, viúva, natural de São Paulo. Apresentou início de quadro nódulo em fossa supraclavicular, de crescimento progressivo e acompanhado de disfagia e dispnéia aos grandes esforços. Progredindo o quadro durante 6 meses, a paciente procurou nosso serviço por intensa disfagia, dispnéia e dor local.

À laringoscopia indireta, notava-se rotação da glote para a direita, cordas vocais móveis e seios piriformes sem alterações. À palpação cervical, era notada lesão nodular profunda em fossa supraclavicular esquerda, medindo aproximadamente 12x8 cm, de consistência endurecida, superfície lisa, pouco móvel à deglutição e levemente dolorosa.

A radiologia contrastada do esôfago mostrava seu segmento cervical desviado para a direita, com imagem de supressão intraluminar sugestiva de compressão extrínseca. Observava-se, ainda, área de estenose circular, a aproximadamente 20 cm da arcada dentária inferior, a qual reduzia a luz do órgão em aproximadamente 2/3. A coluna de ar da traquéia também encontrava-se desviada para a direita (Figura 1). Através da cintilografia tireoidiana notava-se apagamento do lobo esquerdo da glândula (Figura 2) e a ultra-sonografia monstrava massa sólida, arredondada, medindo 7x4, 5x3, 8 em e localizada no lobo e istmo da glândula, além de trombose da veia jugular interna.

Com estes dados, formulamos hipótese diagnóstica de neoplasia maligna indiferenciada da glândula tireóide e a paciente foi submetida a cervicotomia com intuito descompressivo. Durante o ato cirúrgico, foi visto aumento difuso da glândula, principalmente do lobo esquerdo e istmo, com aderência à musculatura pré-tireoidiana e tecidos moles adjacentes. Após secção de segmento da glândula para biópsia de congelação, notamos abscesso no seu interior, com conteúdo purulento e de odor fétido. A traquéia e o esôfago cervical encontravam-se aderidos ao lobo esquerdo da tireóide com fístula de aproximadamente 3 mm de diâmetro na parede lateral do esôfago.

Figura 1. Rx contrastado de esôfago cervical. Desvio para a direita e estenose reduzindo a luz do esôfago.



Figura 2. Cintilografia da glândula tireóide. Apagamento do lobo esquerdo da glândula.

No transoperatório, foi realizada esofagoscopia com fibroscópio flexível que monstrou lesão ulcerada, de bordos endurecidos e trajeto fistuloso em parede lateral esquerda do esôfago cervical. Foram retirados fragmentos para exame anãtomo-patológico de congelação. O lúmen da víscera encontrava-se estenosado, impedindo a progressão do aparelho (Figura 3).

Após dissecção de ambos os nervos laríngeos inferiores, optamos por tireoidectomia total, devido ao acometimento global da glândula, apesar de as biópsias intraoperatórias mostrarem resultados negativos para neoplasia maligna. A fístula esofágica foi tratada por sutura com fio de nylon e introdução de sonda nasogástrica. O campo cirúrgico foi drenado com aspiração contínua em sistema fechado.

O exame histopatológico da glândula ressecada revelou numerosos folículos dilatados com agregados linfóides, alguns contendo células gigantes multinucleadas. Os folículos tireoidianos apresentavam colóide retraído, sem atipias epiteliais. Em um dos fragmentos, observou-se intenso infiltrado inflamatório linfoplasmocitário, com áreas focais de neutrófilos, com diagnóstico de tiréoidite crônica com intensa fibrose e hiperplasia linfóide (tipo Hashimoto). A histoplatologia da mucosa esofágica demonstrou lesão ulcerada com fundo formado por fibrina e restos celulares, cujo córion possuía intenso e difuso 'Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário. As células inflamatórias encontravam-se destituídas de atipias e o diagnóstico foi de infiltrado inflamatório crônico de mucosa do esôfago.

DISCUSSÃO

Entre todos os tipos de tireoidites, a supurativa aguda é a forma mais rara. Em geral, o processo supurativo permanece unilateral, mas pode haver extensão em profundidade no pescoço, com invasão de traquéia, esôfago ou tórax11, 17, 28. Pode acometer qualquer idade ou sexo, porém é mais comum entre adultos jovens, do sexo feminino, com predileção pela raça negra13. O processo pode atingir toda a glândula ou ser unilateral. O lobo direito é mais freqüentemente acometido quando unilateral; e o esquerdo quando, em criança2, 11.

Geralmente, ocorre por disseminação de foco primário, na maioria das vezes situado no trato respiratório superior ou na faringe. Entretanto, o foco primário pode localizar-se em qualquer parte do organismo (pielonefrites, prostatites, abscessos cerebrais, glossites ulcerativas, otites, mastoidites, sepis etc.) e alcançar a glândula pela corrente sangüínea, sendo esta a principal via de disseminação11, 17.

Figura 3. Endoscopia transoperatória mostrando lesão ulcerada na luz esofágica com redução da mesma e fístula na parede lateral do esôfago.

Outras vias são implicadas e aceitas na produção da TSA, como a linfática, o que explica o aparecimento da doença secundária à faringite, tonsilite e outras infecções do trato respiratório superior11, 13, 15, 17. A invasão direta da glândula por agentes microbianos explica-se quando as estruturas circunjacentes (músculos e fáscias cervicais) estiverem primitivamente acometidos por infecção7, 10, 17, 18.

A persistência do ducto tireoglosso, estando infectado, também pode ocasionar contaminação glândula, com formação de TSA18, 23, 24, 26. A fístula seio piriforme (anomalia do quarto arco branquial) é responsável pelo surgimento de tireoidites agudas não supurativas concomitantes às infecções do trato digestivo superior, que ocasionalmente podem infectar-se3, 10, 12, 17, 27, 29.

Os agentes etiológicos mais comumente envolvidos são o Streptococcus hemoliticus, Staphylococcus aureus e Pneumococcus pneumoniade. Outros agentes também podem ser encontrados, Escherichia coli, Salmonela, Mycobacteria, Treponema pallidum, Echinococcus e o fungo Actinomyce em pacientes imunodeprimidos1, 3, 11, 13, 17, 18, 20, 22, 30.

O início da TSA é usualmente repentino. Na maioria das vezes, o primeiro sintoma é dor na região cervical, sobre a glândula tireóide, do tipo lancinante, podendo irradiar-se para a região da mandíbula ou para a orelha, agravando-se com a extensão na cabeça, pois a musculatura e a fáscia comprimem a glândula. Também é observado edema ou formação tumoral sobre a tireóide. O edema pode extender-se até o manúbrio esternal. Usualmente, há febre e calafrios, especialmente quando há formação de abscesso na glândula1, 5, 7, 11.

Disfonia e dispnéia devem-se à congestão, edema e deslocamento da laringe e traquéia. A disfagia também e explica pela compressão do esôfago por edema e/ou abscesso intra-glandular7, 11, 22.

O tecido tireoidiano é extremamente resistente às infecções pela alta concentração de iodo (desfavorece a proliferação bacteriana). Alia-se a isto o fato de a glândula tireóide ser completa e firmemente encapsulada, além de possuir rico suprimento sangüíneo e extensa drenagem linfática, o que talvez isto justifique o fato de a TSA ocorrer em glândulas previamente comprometidas, onde alguns destes fatores de proteção estariam alterados7, 11, 30. Neste caso, houve achado histopatológico de tireoidite de Hashimoto, afecção pré-existente, que anteriormente não se manifestara clinicamente.

A história clínica e o exame físico, como sempre, fundamentam a suspeita de TSA. Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico, pode-se lançar mão de exames subsidiários, confirmando a suspeita ou possibilitando ao médico maior campo para raciocinar em termos de diagnose diferencial.

O estudo da função tireoidiana é útil na medida em que demonstra possíveis prejuízos à função hormonal e permite acompanhamento da evolução da doença. Normalmente, não há danos à função glandular, exceto quando a TSA se associa a doenças glandulares pré-existentes (hiper ou hipotireoidismo e tireoidites)11, 17, 29. O mapeamento glandular pode demonstrar possíveis alterações de captação e a biópsia aspirativa, seguida de cultura, permite o reconhecimento do agente e orienta na terapêutica antimicrobiana21.

Extremamente útil é a ultrassonografia da glândula, que mostra aumento da mesma e alteração do padrão ecogênico, diferenciando os possíveis líquidos eventualmente detectados pela sua densidade9. O exame endoscópico da hipofaringe e faringoesofagograma são úteis na demonstração de fístulas do seio piriforme, principalmente para pacientes de faixa etária abaixo dos 30 anos3, 10, 12, 20, 22. A tomografia computadorizada do pescoço permite avaliar com segurança qual é o tecido comprometido e qual a extensão do processo11, 17, 20, 21, 22, 29.

Algumas afecções da glândula tireóide e outras da região cervical podem propiciar quadro clínico semelhante ao da fase inicial da TSA, caracterizado por: 1) hipertrofia fisiológica da tireóide, que ocorre durante gravidez, adolescência e menstruação; 2) hemorragia em bócio cístico7, 19; 3) afecções malignas da tireóide; 4) rupturas espontâneas do esôfago, em sua porção cervical4, 6, 8, 14; 5) celulite e flegmão do pescoço7, 11, 19; 6) tireoidite não supurativa subaguda (de Quervain); e, 7) angina de Ludwig.

O tratamento da TSA primeiramente inclui medidas clínicas que visam combater a dor, febre etc. O tratamento cirúrgico estende-se desde a simples drenagem do abscesso até mesmo às cirurgias mais complexas de lobectomias parciais ou totais, ou a completa extirpação da glândula. É importante ressaltar que a flutuação não constitui a única indicação de drenagem, uma vez que sua ausência pode se dever à contenção da supuração pelas fortes fáscias cervicais e ao edema contíguo7, 17. O emprego da terapêutica antimicrobiana (ou, às vezes, quimioterãpica), concomitante à coleta e cultura do material, é de fundamental importância na evolução do processo, na tentativa de limitar as alterações danosas da tireoidite supurativa e de suas complicações, associadas à ruptura do abscesso e extensão do processo às demais estruturas adjacentes2, 4, 15, 18, 27.

No caso em questão, a paciente foi levada a cirurgia com hipótese diagnóstica de neoplasia maligna indiferenciada da tireóide devido à faixa etária, história clínica sem a presença de sinais flogísticos locais, ausência de febre (incidente em todos casos revisados), exame físico e exames laboratoriais inalterados. A ultrassonografia demonstrou massa sólida arredondada principalmente do lobo esquerdo. Não se viu área de coleção que se assemelhasse a abscesso. O esofagograma revelou sinais de compressão extrínseca, não demonstrando trajetos fistulosos do esôfago para estruturas vizinhas. Não se procedeu a tomografia computadorizada, que presumivelmente traria mais subsídios à interpretação diagnóstica. Apesar de as biópsias de congelação não demonstrarem neoplasias malignas foi realizado tireoidectomia total, pois além de não haver tecido tireoidiano sadio haveria a necessidade de complementação da tireoidectomia em campo contaminado caso houvesse confirmação de neoplasia maligna no exame anãtomo-patológico de rotina.

Entre as complicações da TSA, pode haver extensão do processo supurativo às estruturas vizinhas ou até mesmo ao mediastino. Ainda como complicação importante inclui-se a ruptura espontânea do abscesso para a traquéia20, 27, 28 e, neste caso, para o esôfago, embora não tenhamos encontrado nenhuma referência relativa a está última complicação. Pode ainda ocorrer sepsis, trombose da veia jugular interna e compressão extrínseca de vias aéreas, ocasião em que se faz mister o diagnóstico diferencial com a tireoidite de Riedel25 e tumores invasivos da glândula16, 17, 19. A TSA, embora de rara incidência, deve ser considerada no diagnóstico diferencial das disfagias, sintoma comum a um vasto número de afecções que acometem a região cervical e, em especial, a glândula tireóide.

Considerando-se o fato de a paciente apresentar doença auto-imune pré-existente, que diminui as reservas intrafoliculares de iodo e susceptibiliza a tireóide, é provável que tenha havido contaminação da glândula - cujo foco primário não foi identificado - com formação de abscesso, que se estendeu às estruturas profundas cervicais, rompendo-se no esôfago.

Assim, o caso apresentado reveste-se de importância pelo fato de conferir ao pós-operatório cuidados especiais, diferenciando-se de um pós-operatório de TSA sem complicações, onde no mínimo se teria realizado uma drenagem e no máximo uma lobectomia parcial e até mesmo tireoidectomia total. A perfuração, neste caso, exigiu ráfia do esôfago, com drenagem sob aspiração contínua da região e introdução de alimentação por sonda enteral.

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* Chefe do Serviço.
** Cirurgiã do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos - São Paulo/ SP/
*** Pós-Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Escola Paulista de Medicina. Preceptora de Cirurgia do Pronto Socorro da Faculdade de Medicina de Santo Amaro- Santo Amaro/ SP.
**** Patologista do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos. Professor Adjunto do Departamento de Anatomia Patológica da Escola Paulista de Medicina- São Paulo/ SP.
***** Endoscopista do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos, SP.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos-São Paulo/ SP.
Endereço para correspondência: Dr. José Francisco de Salles Chagas, Rua Prefeito Passos, 255 - Campinas / SP - CEP 13023-220.
Artigo recebido em 14 de maio de 1996. Artigo aceito em 3 de julho de 1996.

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