Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 484 a 489

Estudo Anatômico dos Forames Redondo e Pterigoideo, na Fossa Pterigopalatina.

Anatomical Study of the Round and Pterygoid Foraments Into the Pterygopalatine Fossa.

Autor(es): João A. C. Navarro*;
Jesus C. Andreo**;
Paulo L. Navarro***;
Ricardo L. Navarro****.

Palavras-chave: fossa pterigopalatina, forame redondo, forame pterigóide, osso esfenóide

Keywords: pterygopalatine fossa, round foramen, pterygoid foramen, sphenoid bone

Resumo:
Introdução: A anatomia cirúrgica da fossa pterigopalatina e das regiões adjacentes tem merecido interesse crescente dos pesquisadores e cirurgiões, desde o advento do microscópio cirúrgico e do endoscópio e suas respectivas utilizações nas microcirurgias e nas cirurgias endoscópicas transnasais e transinusais. Com esses recursos tecnológicos, os acessos cirúrgicos na contenção das epistaxes, neurectomias é à região hipofisária têm sido muito aprimorados. Na parede posterior da fossa pterigopalatina, representada pela face anterior do processo pterigóide do osso esfenóide, localizam-se as aberturas anteriores dos canais redondo e pterigóideo, por onde transitam as artérias, veias, linfáticos e nervos homônimos, respectivamente. Esses elementos anatômicos dispõem-se ao redor do gânglio nervoso pterigopalatino, num complexo enovelado, juntamente com as estruturas adiposas e ligamentos. Todo esse importante conteúdo está alojado numa bolsa fibrosa, aparente extensão da periórbita. Material e Método: Através da observação direta de 30 fossas pterigopalatinas ósseas, sendo cinco bilaterais e 20 unilaterais, em crânios de adultos, exumados, pode se observar a localização látero-superior do forame redondo e infero-medial do forame pterigóideo. Conclusão: Uma crista óssea vertical ou oblíqua ou simplesmente uma tuberosidade foram observadas, separando esses dois forames.

Abstract:
Introduction: The micro and endoscopic surgeries have required frequent anatomical studies about the pterygopalatine fossa and other deep craniofacial regions. New technologies has possibilited the advance in surgical to the neurectomies, epistaxes by transnasal and transinusal accesses. The posterior wall of the pterygopalatine fossa is the anterior part of the pterygoid process of sphenoidal bone. In this wall are the anterior opennings of the round and pterygoid canals, with their vascular and neural very complex anatomical contents enveloping by a periorbital fibrous extension. Material and Methods: By anatomical observation of the 30 pterygopalatine fossa, 5 bilateral and 20 unilateral ones, from adults of both sexes, were studied the latero superior round foramen and the inferomedial pterygoid foramen. Conclusion: A vertical or oblique crest or a single tuberosity was found between the two forames.

INTRODUÇÃO

A fossa pterigopalatina é um espaço interósseo de grande importância anatomofuncional, patológica e cirúrgica. Isto se deve à sua localização, relações anatômicas e conteúdo vasculonervoso que favorecem a disseminação de patologias tumorais. Nela encontram-se a artéria maxilar e o nervo maxilar, além do gânglio pterigopalatino, parassimpático, a partir dos quais ramificações se distribuem às cavidades do nariz e bucal, aos seios paranasais e partes das regiões orbitais e craniais, estendendo-se à face.

Os forames redondo e pterigóideo, cuja anatomia é revista nesse trabalho, possibilitam a chegada dos nervos maxilar e pterigóideo à fossa pterigopalatina. Suas localizações, na parede posterior da fossa, são importantes referências às microcirurgias e cirurgias endoscópicas, pelas diferentes vias de acesso, como transbucais, transmaxilares e transnasais.

MATERIAL E MÉTODO

Em cinco crânios e 20 hemicrânios macerados, de indivíduos adultos, de ambos os sexos, foram realizadas mensurações da distância entre os forames redondo e pterigóideo, localizados na parede posterior da fossa pterigopalatina (Figura 1), totalizando 30 fossas pterigopalatinas, sendo cinco bilaterais e 20 unilaterais.

Utilizando-se um paquímetro (Maub), com escala em milímetros, registram-se as distâncias entre esse dois forames (Figura 2), a partir de um plano tangente às suas bordas mais próximas - medida direta (D) e, em relação às tangentes aos planos horizontal (H) e vertical (V).

RESULTADOS

A parede posterior da fossa pterigopalatina corresponde à face anterior do processo pterigóide, a qual nem sempre é regular e plana (Figuras 3 e 6). Acompanha a forma geométrica da fossa, ou seja, piramidal de base superior e vértice inferior. A base corresponde à transição das fissuras orbitais inferior é superior; o vértice, à junção das paredes posterior (processo pterigóide do esfenóide), medial (lâmina vertical do palatino) e anterior (tuberosidade da maxila), constituindo o processo piramidal, onde se originam os canais palatinos maior e menores. Na parede posterior os dois forames, redondo e pterigóideo, ocupam posições variadas, em que o redondo está quase sempre mais superior e lateral, enquanto que o pterigóideo é mais inferior e medial (Figuras 3, 4, 5, 8 e 9), podendo estar muito próximo do mesmo plano horizontal (Figuras 3, 7 e 9). Em geral, o forame redondo é cilíndrico e de maior diâmetro, com sua abertura um pouco voltada para lateral, em direção à região zigomática (Figuras 3, 4, 6, 8 e 9). O forame pterigóideo, também regular, tem abertura afunilada em direção ao respectivo canal (Figuras 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9).

Figura 1. Crânio adulto, pela norma lateral, lado esquerdo: plano corte coronal (linha oblíqua); parede posterior da fossa pterigopalatina (seta).



Figura 2. Esquema da localização dos forames redondo (R) e pterigóideo (P) na parede posterior da fossa pterigopalatina, lado esquerdo. Distâncias entre os forames: horizontal (H); vertical (V); direta (D).



Figura 3. Vista bilateral da parede posterior da fossa pterigopalatina: 1. fissura orbital superior; 2. forame redondo; 3. forame pterigóideo; 4. forame pterigopalatino; 5. parede anterior do seio esfenoidal; 6. óstio do seio esfenoidal; 7. processo esfenoidal do osso palatino; 8. cavidade- do nariz; 9. fossa zigomática. Distâncias: H = 8 mm; V= 5mm; D= 10mm.

Localiza-se com freqüência muito próximo ao forame esfenopalatino, no mesmo nível horizontal. À medial, formados pela junção do processo esfenoidal da lâmina vertical do palatino, com a face ínfero-anterior do rostro do corpo esfenoidal, foram observados também um ou dois forames pterigopalatinos (Figuras 2 e 7), que se continuam nos respectivos canais, em direção à abertura faríngea da tuba auditiva (canais faríngeos de Bock), conduzindo as terminações vasculonervosas a essa região. Os componentes nervosos dos canais pterigóideo e pterigopalatinos são essencialmente sensitivos e motores simpáticos e parassimpáticos.

Interpondo-se aos forames pterigóideo e esfenopalatino, estão os pequenos forames pterigopalatinos, que às vezes são comprimidos, podendo abrir-se no próprio funil do forame pterigóideo, por medial. Neste caso, os respectivos canais apresentam trajetória diagonal para alcançar a região tubária. Entre os forames redondo e pterigóideo, a parede posterior da fossa salienta-se em forma de tuberosidade óssea vertical ou oblíqua (Figuras 4, 5, 8 e 9), ou acentuar-se em crista óssea, separando completamente os dois forames (Figuras 6 e 7).

No plano horizontal, os forames redondo e ptergóideo distanciaram-se de 1 mm a 8 mm - em média, 3,7 mm; no plano vertical, de 0 mm a 5 mm - em média, 2,3 mm; no plana oblíquo, a distância direta entre suas bordas mais próximas variou de 2 mm a 10 mm, com a média de 6,3 mm (Figuras 1).

Figura 4. Parede posterior da fossa pterigopalatina, lado esquerdo: 1. fissura orbital superior; 2. forame redondo; 3. forame pterigóideo; 4. tuberosidade óssea interforames; 5. seio esfenoidal; 6. cavidade do nariz; 7. fossa zigomática. Distâncias: H= 1 mm; V= 0 mm; D= 3mm.

DISCUSSÃO

A anatomia da fossa pterigopalatina, como de toda a cabeça óssea, parece relacionar-se diretamente ao tipo crânico8,14.

Nas fossas altas e estreitas, provavelmente de indivíduos longilíneos, há uma tendência de os forames e fissuras apresentarem-se mais próximos e de diâmetros alongados verticalmente8, 14. Algumas vezes, os forames redondo e pterigóideo chegam a ser contíguos, separados apenas pela crista óssea vertical. Conseqüentemente, os elementos vásculovernosos relacionados a essas aberturas ficariam dispostos muito próximos, de difícil acesso cirúrgico e mesmo à dissecção2, 3, 4, 5, 6, 10, 12.

O forame redondo, localizado na porção mais superior e lateral da parede posterior da fossa pterigopalatina, na realidade, parece estar mais próximo à fissura pterigomaxilar e, portanto, à lâmina lateral do processo pterigóide. Canal /forame redondo apresentam-se levemente voltados para lateral, em direção à fossa zigomática, provavelmente em função da disposição do nervo maxilar, em sua trajetória para o sulco/ canal infraorbital, na margem maxilar da fissura orbital inferior3, 13, 14, 16, 17, 22.

Figura 5. Parede posterior da fossa pterigopalatina, lado esquerdo: 1. fissura orbital superior; 2. forame redondo; 3. forame pterigóideo; 4. tuberosidade óssea interforames; 5. seio esfenoidal; 6. cavidade do nariz; 7. fossa zigomática. Distâncias: H= 3 mm; V= 5 mm; D= 6mm.



Figura 6. Parede posterior da fossa pterigopalatina, lado esquerdo: l. fissura orbital superior; 2. forame redondo; 3. forame pterigóideo; 4. crista óssea interforames; 5. forame pterigopalatino; 6. processo esfenoidal do osso palatino; 7. parede anterior do seio esfenoidal; 8. óstio do seio esfenoidal; 9. cavidade do nariz; 10. fossa zigomática. Distâncias: H= 1 mm; V= 0 mm; D= 4 mm.

A crista óssea longitudinal, que separa os forames redondo e pterigóideo pode, às vezes, corresponder à margem pterigóide da fissura pterigomaxilar.

O forame pterigóideo apresenta-se sempre afunilado em direção ao respectivo canal. Considera-se que esta anatomia seja relacionada à proximidade ou alojamento do gânglio pterigopalatino nessa concavidade. Como resultado, pode ocorrer que os ramos nervosos pterigopalatinos, originados do gânglio homônimo, estejam mais posteriores e penetrem nos seus canais, a partir da parede medial do canal pterigóideo8, 9, 10, 14, 21, 22, 23.

Ao lado medial do forame pterigóideo encontram-se duas pequenas aberturas, os forames pterigopalatinos (de Bock), dos quais se continuam os canais homônimos. Esses canais, formados pela junção do processo esfenoidal da lâmina vertical do palatino com a face coanal do rostro do corpo do esfenóide, são bastante superficiais em relação ao espaço coanal, facilitando o acesso cirúrgico transnasal, nas neurectomias2, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 3, 15, 17, 18, 22, 23. É muito grande a proximidade desses canais ao forame esfenopalatino, pois o processo esfenoidal do palatino é elemento anatômico comum a eles.2,3,4,6,8,10,11,12,3,15,17,18,22,23.

Nos acessos cirúrgicos endonasais aos forames e canais pterigopalatinos, às neurectomias dos ramos pterigopalatinos, a delgada lâmina óssea do processo esfenoidal do palatino é totalmente removida, com exposição completa dos conteúdos desses canais 1, 2, 6, 10, 12. O mesmo ocorre em relação à abordagem da fossa pterigopalatina, através do forame esfenopalatino. Todo o contorno ósseo desse forame é ressecado, juntamente com boa parte da parede óssea medial da fossa (lâmina vertical do palatino), para ampla exposição do seu conteúdo vasculonervoso1, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 19, 20, 21.

Figura 7. Parede anterior da fossa pterigopalatina, lado direito: 1. fissura orbital superior; 2. forame redondo; 3. forame pterigóideo; 4. crista óssea interforames; 5. forames pterigopalatinos; 6. seio esfenoidal; 7. cavidade do nariz; 8. fossa zigomática. Distâncias: H = 2 mm; V = 0 mm; D = 3 mm.



Figura 8. Parede posterior da fossa pterigopalatina, lado direito: 1. fissura orbital superior; 2. forame redondo; 3. forame pterigóideo; 4. tuberosidade óssea interforames; 5. seio esfenoidal; 6. cavidade do nariz; 7. fossa zigomática. Distâncias: H= 6 mm; V= 4 mm; D= 10 mm.

Nas descrições anatomocirúrgicas da fossa pterigopalatina, o seu conteúdo vasculonervoso é considerado de grande complexidade. Parece estar contido numa bolsa fibrosa, que seria uma extensão da periórbita. Os elementos vasculares ocupariam uma posição mais anterior em relação aos nervosos, em que o gânglio pterigopalatino seria o elemento mais profundamente localizado. Na realidade, todos esses elementos vasculonervosos formam um enovelado, suspenso por ligamentos e embebidos em tecido adiposo3, 9, 10, 13, 21.

CONCLUSÃO

O forame redondo, localizado mais superior e lateral, apresenta-se circular e de diâmetro maior; o forame pterigóide, localizado mais inferior e medial, é geralmente afunilado em direção ao respectivo canal.

Quanto mais próximos os dois forames, em suas posições na parede posterior da fossa pterigopalatina, maior a freqüência da crista óssea longitudinal ou oblíqua, separando os; quando mais distantes, é mais comum encontrar-se uma tuberosidade de variável proporção.

As distâncias médias entre os forames redondo e pterigóideo foram: no plano horizontal, 3,7 mm; no vertical, 2,3 mm; e, no oblíquo (direta, entre as tangentes às bordas mais próximas), 6,3 mm.

A posição mais lateralizada do forame redondo pode estar relacionada à trajetória do nervo maxilar em direção ao sulco /canal infraorbital.

Figura 9. Vista bilateral da parede posterior da fossa pterigopalatina: 1. fissura orbital superior; 2. forame redondo; 3. forame pterigóideo; 4. tuberosidade óssea interforames; 5. forame pterigopalatino; 6. seio esfenoidal; 7. cavidade do nariz; 8. fossa zigomática. Distâncias: H = 4 mm; v = 2 mm; D = 5 mm.

A disposição dos forames pterigóideo e pterigopalatino, próximos ao forame esfenopalatino, favorece os acessos transvasais às neurectomias.

As formas e dimensões da fossa pterigopalatina, a anatomia de sua parede posterior e as localizações de seus forames podem influir no grau de dificuldade dos acessos cirúrgicos micro e endoscópicos.

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* Professor Titular da Disciplina de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo.
** Professor Doutor da Disciplina de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo.
*** Médico-R2, do Instituto Penido Burnier, de Campinas /SP.
**** Acadêmico da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Prof. Dr. João A. C. Navarro - Disciplina de Anatomia Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São PauloAlameda Dr. Octávio P. Brisola, 9-75 - 17043-101 Bauru /SP - Telefone: (Oxx14) 235-8226 - E-mail: inavarro@usp.br

Artigo recebido em 1º de junho de 1999. Artigo aceito em 26 de agosto de 1999.

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