Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 404 a 411

Audiometria de Tronco Encefálico em Pacientes Hiv Positivos Assintomáticos: Análise nas Freqüências de 11 e 61 Cliques oor Segundo.

Auditory Brainstem Reponse in Asymptomatic HIV Positive Patients: Analysis of 11 and 61 Clicks per Second.

Autor(es): Marco A. M. T, Lima*;
Yotaka Fukuda**.

Palavras-chave: potenciais evocados acusticamente do tronco cerebral; BERA; soropositividade para HIV; SIDA

Keywords: auditory evoked potentials; ABR; HIV; AIDS

Resumo:
Introdução: A audiometria de tronco encefálico (ABR) é um tipo de potencial evocado que ocorre em torno dos 10 milissegundos após a apresentação de estímulos acústicos (cliques). O aumento da freqüência de apresentação dos cliques prolonga a latência das ondas, mesmo em normais, por prejudicar a transmissão sinóptica. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi detectar alterações precoces na condução nervosa central de pacientes HIV positivos assintomáticos (grupo II CDC -1986), através do BERA, utilizando baixa (11 cliques/s) e alta freqüência (61 cliques/ s) de estimulação. Material e Método: Foram analisadas 30 pessoas HIV positivas assintomáticas (15 homens e 15 mulheres), comparadas a 30 HIV negativas saudáveis (15 homens e 15 mulheres). Todos os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringológico e investigação clínica, para excluir uso de drogas, doenças otológicas ou neurológicas, além de diabetes mellitus, sífilis e insuficiência renal. O exame foi realizado na intensidade de 100 dB peNPS, nas freqüências de 11 e 61 cliques/ s, para cada orelha. As Iatências absolutas das ondas I, III e V e dos interpicos I-III, III-V e I-V foram comparadas entre os dois grupos e analisadas estatisticamente pelo teste t de Student. Conclusão: Os resultados não mostraram qualquer diferença significante, após realização do BERA com 11 e 61 cliques por segundo, entre os dois grupos. Concluímos que a ABR nas freqüências de estimulação de 11 e 61 cliques/s não é um método eficaz para detectar precocemente alterações neurológicas em pessoas HIV positivas assintomáticas.

Abstract:
Introduction: The Auditory Brainstem Response (ABR) are evoked potentials that occur within a time frame of up 10 milliseconds in response to an auditory stimulus (clicks). Increasing the rate of stimulation prolongs the latencies of the waves by affecting the synaptic transmission, even in normal subjects. Purpose: This work had the objective to detect early abnormalities in the central nervous system of HIV asymptomatic patients (group II CDC -1986) by ABR at low (11 clicks/s) and high (61 clicks/s) stimulus rates. Material and Methods: Thirty (15 men and 15 women) asymptomatic HIV positive persons and thirty (15 men and 15 women) non HIV positive were studied. All patients underwent a thorough otolaryn-gological and clinical investigation to exclude any licit or ilicit drug use, past otological or neurological disease, diabetes mellitus, syphillis and renal insufficiency. ABR was applied at 100 dB peSPL intensity, with two consecutive stimulation rates of 11 and 61 clicks/s for each ear. The absolute peak latencies of the waves I, III and V and the interpeak latencies I-III, III-V and I-V were compared between the two groups and statistically evaluated by the Student's t test. The results showed that there were no significant differences in the ABR between the two groups neither in the low stimulus rate nor with a high stimulus rate. Conclusion: We concluded that ABR in the stimulus rate of 11 and 61 clicks per second is not an efficient method to detect early neurological abnormalities in asymptomatic HIV positive persons.

INTRODUÇÃO

A audiometria de tronco encefálico (auditory brainstem response -ABR) é um tipo de potencial evocado auditivo, de curta latência, originado na cóclea, nervo auditivo e vias auditivas do tronco encefálico (TE), após apresentação de estímulos sonoros de breve duração, denominados cliques, que em geral são apresentados numa freqüência de estimulação de 10 a 20 cliques por segundo (cliques/s) e que geram uma série de ondas, em geral sete, que aparecem em torno dos dez primeiros milissegundos (ms), sendo as mais utilizadas na clinica a 1,111 e V, através da análise das suas latências absolutas e das latências interpicos (LIPs) I-III, III-V e I-V. Por ser um método simples, objetivo, apresentar baixa variabilidade na população normal e avaliar, com muita sensibilidade, o estado funcional das vias auditivas centrais, a ABR vem sendo utilizada com êxito na avaliação de pacientes com suspeita de disfunção no oitavo nervo e do TE.

O aumento da freqüência de estimulação (AFE) provoca um aumento na latência das ondas, mesmo em indivíduos normais, e estaria associado ao aumento do período refratário e a diminuição na eficácia da transmissão sinóptica", 21. O AFE deve aumentar a eficácia diagnóstica da ABR e permitir detectar alterações mesmo quando não identificadas nas freqüências usuais de estimulação17, 27.

Vários autores observaram significante aumento na detecção de anormalidades da ABR, após o AFE, em diversas situações clínicas. Como em patologias do oitavo nervo e do TE15, 27, em pacientes com hiperlipidemia3, na insuficiência renal crônica28, durante as crises de enxaqueca e entre as mesmas26, todos utilizaram as freqüências de estimulação de 10 e 50 cliques/s. No lupus eritematoso sistêmico16, nas freqüências de 10 e 55 cliques/s, quando enfatizaram que ó AFE demonstrou envolvimento subclínico do sistema nervoso central (SNC) nestes pacientes, já que todos eram neurologicamente normais.

Entretanto, outros autores não detectaram aumento da sensibilidade da ABR com AFE em diversas situações, na esclerose múltipla, quando analisada com 10 e 70 cliques/sg Ou com 10 e 80 cliques/s8, quando ocorreram casos em que o AFE aumentou as alterações da ABR; porém, já observadas na baixa freqüência. Em patologias retrococleares com 10 e 60 cliques/ s13 e nos pacientes com lupus eritematoso sistêmico, sem sinais neurológicos, com 10 e 55 cliques/s4.

A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)9. A disfunção imunológica, que provoca, ocorre pelo comprometimento dos linfócitos T4 auxiliadores, o que acarreta uma inadequada resposta imune, predispondo os pacientes a infecções oportunistas5.

Os pacientes são classificados em quatro grupos, dependendo do estágio da infecção7: Grupo I - infecção aguda; Grupo II- infecção assintomática; Grupo III - linfadenopatia generalizada persistente; Grupo IV - as mais variadas formas de infecções oportunistas, subdividindo-se ainda -em cinco subgrupos.

São muito freqüentes as complicações neurológicas na SIDA2, 20, 23, 24 sendo estas decorrentes da ação direta do próprio HIV, pois o mesmo apresenta características neurotrópicas32 ou decorrentes das infecções por fungos, protozoários, bactérias, outros vírus e processos neoplásicos2, 20, 23. O HIV já foi isolado no tecido neutral32 e no líquido cefalorraquidiano (LCR)'s, em pacientes sem sintoma ou sinal neurológico detectado clinicamente, demonstrando que o HIV pode estar presente no SNC, em todos os estágios da infecção, só manifestando-se nas fases mais avançadas da doença2, 12, 18.

A ABR, por ser um método capaz de detectar mínimas lesões no TE, tem sido um dos métodos utilizados com a finalidade de detectar essas lesões subclínicas no SNC, causadas pelo HIVI4, 19, 24, 25, 31, 33, 35. Esses trabalhos, entretanto, além de escassos na literatura, apresentam grande variedade de parâmetros, como o estágio da infecção, pacientes assintomáticos ou não, com ou sem sinais neurológicos, uso de medicamentos - e outros fatores que podem interferir nos resultados da ABR.

Não encontramos na literatura científica trabalho que tenha utilizado a ABR com AFE em pacientes HIV positivos. O presente trabalho tem como objetivo estudar os tempos das latências das ondas I, III e V e das LIPs I-III, III-V e I-V da ABR, com estímulos nas freqüências de 11 e 61 cliques/ s, e também a variação entre as latências das mesmas após o AFE, em portadores assintomáticos do HIV, classificados no grupo II7, comparando-os a um grupo de indivíduos normais.

MATERIAL E MÉTODO

O protocolo foi previamente analisado e aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital São Paulo, da Universidade Federal de São Paulo - EPM.

Os pacientes foram selecionados e encaminhados pelo ambulatório do Centro de Controle das Doenças Imunológicas, da Disciplina de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Eram todos portadores assintomáticos do HIV, com exame neurológico normal e sorologia para sífilis negativa, estando todos incluídos no grupo II7.

Foram analisados 30 pacientes adultos, sendo 15 do sexo masculino, com a idade entre 21 e 41 anos (média de 31,1 anos) e 15 do sexo feminino, com idade entre 18 e 38 anos (média de 28,1 anos).

Os resultados obtidos foram analisados e comparados com os do grupo controle, constituído por alunos da graduação, pós-graduação e funcionários da Escola Paulista de Medicina. Eram 15 do sexo masculino, com idade entre 18 e 44 anos média 26, 6 anos), e 15 do sexo feminino, com idade entre 18 e 41 anos (média de 25, 3 anos).

Todas as pessoas que participaram desta pesquisa apresentaram otoscopia normal, e foram submetidas a audiometria tonal liminar 22. Foram excluídas todas as que estavam fora dos padrões da normalidade.

Também não foram incluídas as pessoas com história clínica ou antecedentes de problemas otológicos, doença neurológica, passado sifilítico, diabetes mellitus, usuários de drogas, alcoolismo, insuficiência renal, traumatismo crânicencefálico e em tratamento medicamentoso.

A ABR foi realizada no aparelho da marca Amplaid, modelo MK-15, em sala com isolamento acústico, onde as pessoas foram acomodadas em cadeira reclinável, da forma mais confortável e relaxada possível. Seguiu-se com a limpeza da pele, efetuada com solução éter-álcool a 50%, fixados os eletrodos de superfície, com pasta de betonita e fita adesiva, sob o mento , que foi utilizado como terra, na região frontal (Fz) e nas superfícies internas dos lóbulos das orelhas direita (OD) e esquerda (OE), A2 e A1, respectivamente. Considerou-se aceitável a impedância dos eletrodos quando abaixo de 5 Kohms e a diferença inter eletrodos abaixo de 3 Kohms.

O registro foi realizado com montagem bipolar, utilizando-se as derivações ipsilateral, contralateral e horizontal, as duas últimas derivações só foram utilizadas na dificuldade de identificação das ondas do registro ipsilateral.

Após a colocação dos fones de ouvido TDH-49, foram apresentados cliques não filtrados e rarefeitos, na freqüência de estimulação de 11 e posteriormente 61 cliques/s, monoauralmente. Na intensidade de 100 dB peNPS na orelha estimulada e mascaramento contralateral, com ruído branco, na intensidade de 60 dB NPS.

Foram apresentados 2.000 estímulos, repetidos pelo menos duas vezes, para confirmar sua reprodutibilidade. Efetuadas, em seguida, as medidas das ondas positivas 1, 111 e V e das LIPs I-III, III-V e I-V, para cada orelha e freqüência de estimulação utilizada.

Para análise dos dados, foram utilizados os seguintes testes estatísticos:

1°-) Teste t de Student emparelhado, com o objetivo de comparar: a) Os valores das latências absolutas e LIPs das ODs e OEs, em cada grupo e sexo; b) os valores das latências absolutas e LIPs, entre as freqüências de 11 e 61 cliques/s, no grupo controle e em cada sexo.

2°) Teste t de Student para amostras independentes, com o objetivo de comparar: a) as latências absolutas e LIPs das ondas, entre os dois sexos, em cada grupo; b) a diferença nas latências absolutas e LIPs, entre os dois grupos, por freqüência e sexo; c) a variação das latências, após o AFE de 11 para 61 cliques/s, entre os dois grupos, em cada sexo.

O critério de determinação de significância foi o nível de 5% (p<0,05), assinalando-se com asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

Inicialmente, verificamos se existia diferença interaural por grupo e sexo, nas freqüências de 11 e 61 cliques/s, que revelou apenas diferença interaural significante (p=0,04) para a latência da onda III no grupo controle feminino. Foram somados os valores das latências de cada onda e LIPs das OD e OE, em cada grupo, sexo e freqüência analisados.

Em seguida, comparamos a diferença entre os sexos, por grupo e freqüência de estimulação, estabelecendo a média e o desvio padrão (DP) para cada onda e LIPs. Verificou-se diferença significante entre os dois sexos, exceto para a onda I nas freqüências de 11 (p=0,82) e 61 cliques/s (p=0,82) do grupo controle.

Ao comparar as freqüências de 11 e 61 cliques, no grupo controle e em cada sexo, evidenciou-se diferença significante (p<0,05) para todas as ondas e LIPs.

Procuramos, então, estabelecer a diferença entre as latências absolutas e LIPs, entre os grupos controles e de pacientes, separadamente, em cada sexo. Inicialmente, na freqüência de 11 cliques/s (Tabelas 1 e 2), que não apresentou diferença significante entre os dois grupos, em cada sexo.

A seguir, observamos a diferença entre as latências absolutas e LIPs, entre os grupos controles e de pacientes, em cada sexo, na freqüência de estimulação de 61 cliques/s (Tabelas 3 e 4), não apresentando diferença significante entre os dois grupos, em cada sexo.

Posteriormente, foi verificada a comparação entre o grupo controle e de pacientes na variação de 11 para 61 cliques/s, em cada sexo (Tabelas 5 e 6); não houve diferença significante.

DISCUSSÃO

Com a finalidade de afastar a interferência de outro fatores, e ter valores os mais comparáveis possíveis, foi estudado um grupo controle nas mesmas condições técnicas e ambientais dos pacientes, mantendo-se também uma faixa etária aproximada, cujas médias de idade foram: entre as mulheres, de 25,3 e 28,1 anos; e nos homens, de 26,6 e 31,1 anos, referindo-se, respectivamente, os primeiros aos grupos controles, e os segundos, aos pacientes.

Foram analisadas apenas as latências das ondas I, III e V com suas respectivas LIPs I-III, III-V e I-V. Em nenhum dos 60 exames realizados houve dificuldade na identificação, ausência das ondas, ou dissincronização das mesmas, que impossibilitasse a sua identificação.

A escolha do estudo do AFE, com 61 cliques/s, ocorreu em virtude de as freqüências acima destes níveis terem apresentado alterações morfológicas significantes, mesmo quando testadas no grupo controle.

Após a determinação dos valores das latências dessas ondas e suas respectivas LIPs, foi realizada a análise estatística dos dados, o que nos possibilitou os seguintes comentários.

TABELA 1- Valores da média (M) e do desvio padrão (DP) das latências absolutas das ondas I, III e V e das LIPs I-III, III-V e I-V, em milissegundos, na comparação entre os dois grupos. No sexo feminino e na freqüência de estimulação de 11 cliques/s.



TABELA 2- Valores da média (M) e do desvio padrão (DP) das latências absolutas das ondas I, III e V e das LIPs I-III, III-V e I-V, em milissegundos, na comparação entre os dois grupos. No sexo masculino e na freqüência de estimulação de 11 cliques/s.



TABELA 3- Valores da média (M) e do desvio padrão (DP) das latências absolutas das ondas I, III e V e das LIPs I-III, III-V e I-V, em milissegundos, na comparação entre os dois grupos. No sexo feminino e na freqüência de estimulação de 61 cliques/s.



TABELA 4- Valores da média (M) e do desvio padrão (DP) das latências absolutas das ondas I, 111 e V e das LIPs 1-111, 111-V e 1-V, em milissegundos, na comparação entre os dois grupos. No sexo masculino e na freqüência de estimulação de 61 cliques/s.



TABELA 5- Valores da média (M) e do desvio padrão (DP) nas diferenças das latências absolutas das ondas 1, III e V e das LIPs I-111, III-V e I-V, em milissegundos, nas freqüências de 11 e 61 cliques/s, entre os dois grupos no sexo feminino.



TABELA 6- Valores da média (M) e do desvio padrão (DP) nas diferenças das latências absolutas das ondas I, III e V e das LIPs I-III, III-V e 1-V, em milissegundos, nas freqüências de 11 e 61 cliquesls, entre_ os dois grupos no sexo masculino.

Diferença interaural

Inicialmente, procuramos verificar se havia diferença significante entre as ODs e OEs. Entre todas as comparações realizadas em cada grupo, sexo e freqüência de estimulação utilizada, observamos apenas uma diferença significante na onda 111 do grupo controle feminino; na freqüência de estimulação de 11 cliques/s (OD = 3,67ms e OE = 3,72ms e p = 0,04), pela pequena diferença observada, após um total de 48 confrontos, não foi considerada, sendo atribuída ao acaso.

Também encontraram simetria interaural1, 10, 30 quando estudaram com freqüência de estimulação entre 10 e 25 cliques/s, e com 50 cliques/s27. Não encontramos na literatura citações sobre a comparação interaural em pacientes portadores do HIV.

Diferença entre sexos

Após obtermos a média e o DP da soma dos valores das ODs mais as OEs, em cada grupo, sexo e freqüência de estimulação utilizada, partimos para verificar a existência de diferença entre os sexos, principalmente por não termos encontrado na literatura trabalho com esta comparação entre portadores do HIV, como também do AFE na comparação entre os sexos.

Observamos uma diferença significante nas duas freqüências analisadas, em todas latências absolutas e LIPs, sendo essa diferença sempre maior nos homens, e em ordem crescente de valores da onda I para V e da LIP I-V. A única exceção ocorreu em relação à onda I entre os grupos controles, em ambas as freqüências, onde esta diferença não foi significante.

Nossos dados estão de acordo com a literatura, pois existem citações que encontraram diferença na onda 1 entre os sexos1,10 como também simetria33 todos concordando, entretanto, com o aumento progressivamente maior da onda 1 para a V e da LIP 1-V1, 10, 30.

Pelas diferenças encontradas entre os sexos no nosso presente estudo, resolvemos estudá-los separadamente.

Análise da ABR entre os grupos de pacientes e os grupos controles na freqüência de 11 cliques/s

Os resultados do presente estudo não mostram diferença significante entre os pacientes portadores do HIV e o grupo controle de ambos os sexos, durante a avaliação da ABR na freqüência de estimulação de 11 cliques/s, estando os valores inclusive bastante aproximados entre os dois grupos.

Alguns autores14, 25 também encontraram resultados semelhantes ao estudarem a ABR em pacientes portadores do HIV nos grupos II, III e IV, pois não encontraram alterações significantes nos pacientes do grupo 11, apenas naqueles dos grupos ITI e IV, estando esta disfunção na condução nervosa, relacionada ao estágio da doença.

Em contrapartida, outros trabalhos19, 31, 33 relataram a eficácia da ABR em detectar alterações precoces em pacientes HIV positivos assintomáticos. Porém, observamos, num desses trabalhosa', que, dos 24 pacientes analisados, 10 (42%) estavam no grupo III e 14 (58%) no grupo 11 e seis (25%) tinham história de sífilis no passado. Da mesma forma", examinaram 29 pacientes, estando 20 (68%) desses pacientes classificados no grupo III e nove (32%) no grupo II e 17 deles (58%) com história de sífilis no passado.

Ambos os trabalhos19, 31 agruparam os resultados dos pacientes nos grupos II e III, não os analisando separadamente, além de incluir os pacientes com história de sífilis. Dúvida inclusive suscitada por um desses autores31 foi se a infecção pela sífilis não teria influenciado os seus resultados, pois, dos nove casos que estavam acima da média, três tiveram sífilis. Existem outras citações sobre alterações na ABR em pacientes com sífilis primária e secundária 21, inclusive chamando a atenção sobre a sensibilidade do método em detectar envolvimento precoce e assintomático do SNC na sífilis.

No nosso estudo, a sorologia positiva para sífilis foi motivo de exclusão e todos estavam classificados no grupo II17, pois tentamos analisar, na medida do possível, a influência do HIV na transmissão nervosa central, em nível do TE, eliminando todos os possíveis fatores de interferência nesses resultados.

Diferença entre as freqüências de 11 e 61 cliques/s Encontramos uma diferença significante em todas as ondas e LIPs do grupo controle, quando ocorreu o AFE de 11 para 61 cliques/s em ambos os sexos. Estas diferenças foram menos pronunciadas na onda I, que foi 0,11 ms no feminino e 0,12 ms no masculino, e mais pronunciada na onda V, de 0,34 ms no feminino e 0,35 ms no masculino. A LIP com maior aumento da latência foi a I-V, com 0,22 ms em ambos os sexos. Nossos dados assemelham-se a outros já descritos na literatura15, 36, observando aumento gradativo de todas as ondas e da LIPs 1-V, quando variaram a freqüência de estimulação de 10 pára 50 cliques/s.

Análise da ABR entre os grupos de pacientes e os grupos controles na freqüência de 61 cliques/s

Realizamos, então, o estudo com a freqüência de 61 cliques/s nos nossos pacientes, comparando-os aos grupos controles, de cada sexo, com a finalidade de observar se o estresse das vias auditivas centrais aumentaria a sensibilidade da ABR em detectar alterações precoces na transmissão nervosa central, nos pacientes portadores assintomáticos do HIV, principalmente por não termos encontrado na literatura relatos neste sentido.

Nossos resultados não mostram diferença significante nas comparações realizadas com o AFE de 11 pára 61 cliques/ s, entre os grupos de pacientes e os grupos controle de ambos os sexos.

Quando comparamos a variação do aumento verificada entre as latências das ondas e LIPs, que ocorrera em cada grupo e sexo, após o AFE de 11 para 61 cliques/s, também encontramos resultados semelhantes entre os dois grupos.

Os resultados do nosso estudo em pacientes portadores assintomáticos do HIV, classificados no grupo II7 e enquadrados nos demais critérios de seleção, com o afastamento de possíveis causas que pudessem influenciar as latências das ondas na ABR, não demonstraram a eficácia da ABR, mesmo após a sensibilização do exame através do AFE, em detectar precocemente uma possível agressão do HIV ao SNC. Isto não afasta, porém, a necessidade de estudos posteriores com a ABR, avaliando sua eficácia nos estágios mais avançados da infecção.

CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo permitem concluir que:

Não há diferença nas latências das ondas I, III, V, nem das LIPs I-III, III-V e I-V na ABR, nas freqüências de estimulação sonora de 11 e 61 cliques/s. Tampouco se encontra diferença na variação das latências observadas após o AFE, nos pacientes portadores assintomáticos do HIV, classificados no grupo II7, quando comparados com a população normal.

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* Professor Adjunto, Doutor de Otorrinolaringologia da FM do HUCFF, da UFRJ.
** Professor Adjunto, Livre Docente de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.

Trabalho realizado na Disciplina de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP -Escola Paulista de Medicina. Resumo da Tese apresentada à Pós-graduaçâo de ORL da UNIFESP/EPM em abril de 1995, para obtenção do Título de Doutor em Medicina. Autor: Marco Antonio de Melo Tavares de Lima. Orientador: Yotaka Fukuda Apresentado na 12a. Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia, em novembro de 1995, em Belo Horizonte /MG, e no XVI World Congress Of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, em março de 1997, em Sydney, na Austrália.

Endereço para correspondência: Dr. Marco Antonio de Melo Tavares de Lima - Rua Esteves Junior, 35 - Laranjeiras- 22231-160 Rio de janeiro /RJ. Telefax: (Oxx21) 539-9276e 285-7980-E-mail: marcolima@imagelink.com.br

Artigo recebido em 7 de maio de 1999. Artigo aceito em 1º de julho de 1999.

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