Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 4  - Julho - Agosto - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 326 a 330

O Uso da Fluorescema Sódica no Tratamento Endoscópico das Fístulas Liquóricas Rinogênicas

Use of Sodic Fluorescein in the Endoscopic Treatment of Rhynogenic Cerebrospinal Fluid Fistula.

Autor(es): Ríchard L. Voegles*;
Patrícia P. Santoro** ;
Ítalo R. T. Medeiros** ,
Ossamu Butugan ***

Palavras-chave: fístula liquórica rinogênica, fluoresceína sódica, etiologia, diagnóstico, cirurgia endoscópica

Keywords: CSF leak, sodic fluorescein, diagnosis, endonasal endoscopic surgery

Resumo:
Introdução: As principais causas de fístula liquórica através do etmóide e do esfenóide incluem: traumática, iatrogênica e espontânea. Pacientes portadores de fístulas liquóricas podem evoluir, com quadros de meningites de repetição e abscessos cranianos, se não tratados cirurgicamente. O desenvolvimento das técnicas endonasais têm permitido, com sucesso, o acesso cirúrgico através da fossa nasal, com altos índices de cura e sem as desvantagens da alta morbidade do acesso intracraniano. Associado a isto, o uso intratecal de fluoresceína Sódica no diagnóstico e no controle intra-operatório das fístulas liquóricas tem sido descrito com ótimos resultados. Material e Método: Apresentamos nossa experiência com 22 casos de fístula liquórica diagnosticados através do uso da fluoresceína sódica e tratados através de cirurgia endoscópica. Resultados: Todos os casos apresentaram boa evolução, sem sinais de recidiva da fístula liquórica. Conclusão: A utilização do endoscópio rígido, associado a fluoresceína sódica intratecal nas abordagens otorrinolaringológicas de fístulas liquóricas rinogênicas, permite uma atuação precoce e eficiente frente às mesmas, a partir de uma metodologia simples, segura e precisa.

Abstract:
Introduction: The main causes of CSF leak include: traumatic, iatrogenic and spontaneous. The development of the endonasal endoscopic techniques for CSF leak, associated with the use intratecal sodic fluorescein in the diagnosis and in the intraoperative control of the CSF leak has allowed excellent results without the disadvantages of the intracranial acesss. Material and Method: We present our experience with 22 cases of CSF leak diagnosed with the use of sodic fluorescein and treated with endonasal endoscopic surgery. Results: In all patients the CSF leak closure was achieved. The use of sodic fluorescein provided a precise diagnosis and localization of the CSF leak. Conclusion: In our experience, the association of endonasal endoscopic surgery with sodic fluorescein proved to be an excellent option in the treatment of CSF leaks.

INTRODUÇÃO

As principais causas de fístula liquórica através do etmóide e do esfenóide incluem: traumática, iatrogênica e espontânea. Pacientes portadores de fístulas liquóricas podem evoluir com quadros de meningite de repetição e abscessos cranianos, se não tratados cirurgicamente.

O primeiro relato de correção de Fístula Liquórica Rinogência (FLR) data de 1948, realizado por Dohlman através de uma etmoidectomia externa. Desde então, a abordagem da fístula liquórica tem se aperfeiçoado com o emprego de novas técnicas diagnosticas e terapêuticas¹.

Hirsch, em 1952, foi o primeiro a utilizar a via transnasal para o fechamento de duas fístulas liquóricas de esfenóide. O uso do microscópio para fechamento de fístulas liquóricas iniciou-se em 1970, com Lehrer e Deutsch, sendo que, em 1972, Messerklinger introduziu a combinação de fluoresceína sódica intratecal e endoscópio intranasal para o diagnóstico da FLR de fossa craniana anterior¹².

O desenvolvimento tecnológico permitiu grande precisão diagnostica e terapêutica eficaz no tratamento da FLR. Relatamos, a seguir, nossa experiência com o uso de fluoresceína sódica no tratamento endoscópico da FLR.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram estudados, retrospectivamente, 22 pacientes portadores de FLR tratados entre novembro de 1995 e novembro de 1998, através de cirurgia endonasal endoscópica. A idade dos pacientes variou de 23 a 81 anos, sendo 13 (59,0%) do sexo feminino e 9 do sexo masculino. Todos os pacientes relatavam rinorréia aquosa e foram submetidos a fluoresceína intratecal, para confirmação do diagnóstico de FLR. Oito pacientes (36,3%) relatavam pelo menos um episódio prévio de meningite. A fístula localizou-se: no etmóide anterior, junto à placa cribiforme, em 12 casos; no esfenóide, em nove casos; e na rinofaringe, em um caso. Em nove pacientes, a fístula foi classificada como espontânea; em sete, como iatrogênica; e nos outros seis pacientes como traumática. Entre os pacientes portadores de FLR espontânea, cinco possuíam meningoencefalocele associada. Nos casos iatrogênicos, todos ocorreram após sinusectomias realizadas em outros serviços e, entre os traumáticos, cinco pacientes foram vítimas de acidentes automobilísticos, enquanto que uma paciente foi vitima de FAF.

A injeção de fluoresceína sódica foi realizada com o paciente em posição sentada, sendo realizada punção lombar com aspiração de 3 ml de líquido céfalo-raquidiano (LCR) para realização de exame bacterioscópico. Depois, aspiraram-se 10 ml de LCR e adicionou-se a quantia de 0,1 ml/10 Kg de peso de fluoresceína sódica a 5%, sendo a quantidade máxima utilizada de 1 ml da solução. A fluoresceína sódica apresenta coloração amarelo-alaranjada. Em seguida, a diluição foi readministrada intea-tecalmente. Os pacientes foram colocados de forma lenta em posição de firendelenburg e assim mantidos por aproximadamente 1 hora nos casos de fístulas de baixo débito. Já os pacientes com fístula de alto débito foram avaliados imediatamente a seguir da aplicação da fluoresceína sódica.

A avaliação endoscópica posterior foi realizada com os pacientes tendo recebido anestesia geral e entubação orotraqueal. Antibioticoterapia profilática foi realizada de rotina, com cefalosporina de terceira geração.

O diagnóstico de fístula liquórica foi estabelecido com o auxílio do endoscópio rígido de 0° e de 30°, ambos de 4 mm de diâmetro, sendo o sítio da lesão bem determinado através da visualização da drenagem de fluoresceína pelo mesmo. Utilizando-se filtro azul, obteve-se um realce importante da fluoresceína, passando a amarelo-esverdeado.

Feita em seguida uma exploração do local da fístula, com retirada de debris ósteo-mucosos, com exposição total da mesma.

O fechamento da FLR foi realizado com o auxílio de enxerto liofilizado de duramater de banco, seguida de mucosa de concha médio ou inferior retirada do próprio paciente, cola de fibrina (Tissucol®), sendo na última camada utilizado o Surgicel®.

Os pacientes foram mantidos em repouso no pós-operatório por uma semana. Foi colocada derivação lombar externa, por cinco dias, em apenas quatro casos que apresentavam FLR de alto débito.

RESULTADOS

Todos os pacientes evoluíram betu no pós-operatório imediato sem complicações advindas do procedimento cirúrgico em si ou da administração da fluoresceína intratecal. Em 95,5% (21/22) dos casos obteve-se sucesso no fechamento da fístula. Em um caso (4,5%) foi necessário uma segunda intervenção cirúrgica (Quadro 1).

DISCUSSÃO

A FLR resulta de uma comunicação transdural entre o espaço subaracnóideo e a base do crânio, podendo se originar dos compartimentos cranianos anterior, médio ou posterior. Todos os sítios fistulosos na base do crânio, potencialmente, drenam para a cavidade nasal16.

A FLR pode ser etiologicamente classificada em dois grupos: traumáticas (acidentais ou iatrogências) e não traumáticas.

As fístulas não traumáticas apresentam baixa incidência, correspondendo à minoria das fístulas liquóricas. Em estudo de Gjuric, de 53 pacientes, somente cinco tinham como causa fatores não traumáticos6. Cursam, em geral, com episódios recorrentes de meningite, particularmente nos casos de fístula liquórica de pressão normal. Podem ser classífícadas como de alta pressão, como em casos de tumores ou hidrocefalia, correspondendo a 55% das fístulas não traumáticas; ou de pressão normal nas anomalias congênitas, atrofia focal ou erosões causadas por osteomielitess8, 16. Na nossa casuística, encontramos uma alta incidência de fístulas espontâneas (40,9%), principalmente de casos com anomalias congênitas. Isto, talvez, se deva ao fato de trabalharmos em um centro de referência para onde drenam estes pacientes.

QUADRO 1- Distribuição dos pacientes quanto a idade, sexo, etiologia e localização da fístula.

Já as fístulas traumáticas correspondem à maioria dos casos de FLR. Ocorre em 1% a 2% de todos os traumas crânio-encefálicos, sendo que fraturas envolvendo seios paranasais aumentam sua incidência para 25%. Em geral, são de ocorrência aguda após o trauma; porém, seu aparecimento pode ocorrer apenas após horas ou até anos do trauma. Em geral, apresentam resolução espontânea em dias. Dentre as principais causas de fístula traumática, destacam-se as cirurgias em território nasal e paranasa112, 19, 6, 16, sendo suas principais localizações a placa cribiforme, fóvea etmoidal, seio esfenoidal e seio frontal1, 8, 6. Em nosso estudo, 59,1 % das fístula foram classificadas como traumáticas, sendo que em sete pacientes a fístula ocorreu após cirurgia etmoidal, em seis casos após acidente automobilístico e em um caso após FAF.

O diagnóstico de FLR é bastante dificultado pela oligossintomatologia dos pacientes. Em geral, apresentam apenas história de rinorréia aquosa, unilateral, intermitente, episódios de meningite de repetição, secreção posterior, cefaléia'°. Na nossa casuística, todos apresentavam rinorréia aquosa, e oito (36,3%) apresentaram episódios de meningites, sendo que um dos pacientes referia 18 episódios prévios de meningite.

O arsenal diagnóstico é amplo, tendo como base a história clínica e a propedêutica não armada. Estende-se desde dosagem de beta 2-transferrina, eletroforese de proteínas e glicose ria secreção suspeita1, 9 até o uso de cisternografia, contrastada com contagem de radioatividade em algodões corados nos locais em investigação8, 11. Também são largamente utilizadas: ressonância nuclear magnética 3A1% tomografia computadorizada de alta resolução em cortes coronais e axiais e pneumocisternografia18,16.

Recentemente, descreve-se a utilização da fluoresceína sódica administrada no espaço subaracnóideo, auxiliando na localização da fístula por direta visualização do sítio fistuloso, corado em amarelo-esverdeado. A fluoresceína pode ser utilizada clinicamente para teste diagnóstico, após colocação de algodões nos principais sítios envolvidos através da cavidade nasal: região esfenoetmoidal, área cribiforme, teto da cavidade nasal e orifício da tuba auditiva. Neste caso, observa-se o algodão corado relacionado ao local do sítio fistuloso. Também pode ser utilizada intra-operatoriamente através da observação endoscópica da drenagem do líquido pelo trajeto fistuloso 18,16. Em nossa casuística, a fluoresceína auxiliou no diagnóstico do sítio fistuloso em todos os casos. Em nenhum deles observaramse complicações do uso do corante.

Em casos de rinoliquorréia persistente após trauma agudo, meningites de repetição, ou mesmo casos de rinorréia espontânea, está indicada a abordagem cirúrgica. As alternativas cirúrgicas para correção de FLR podem ser divididas em três grupos: shunting (hidrocefalia), reparo intracraniano (craniotomia) e reparo extracraniano (recidiva fistulosa) 12,16.

As duas primeiras modalidades cirúrgicas apresentam substancial morbidade, tais como anosmia, altas taxas de infecção e recidiva fistulosa de 20% a 40%. O reparo intracraniano tem a vantagem de uma melhor exposição em casos de grandes defeitos ou sítios fistulosos de difícil acesso; porém, associado a uma maior morbidade, incluindo riscos de edema cerebral, hemorragia intracraniana e infecção21. Já o reparo extracraniano é uma alternativa menos invasiva, permitindo excelente exposição dos seios esfenoidal, frontal e etmoidal, com uma taxa de sucesso terapêutico em 97% dos casos12, 11, 16.

No presente trabalho, observamos a eficiência do reparo extracraniano para correção de FLR, mais especificamente da abordagem endoscópica. A mesma permite melhor visualização do território em análise, facilitando a colocação do enxerto e, efetivamente, reparando a lesão fistulosa com excelentes resultados, baixa morbidade, diminuição do tempo cirúrgico7, 19, 2, 17. O endoscópio rígido com seus vários ângulos de visão permite iluminar, examinar e operar recessos nasais e paranasais, dificilmente acessados pelas técnicas convencionais1, 18, 11. O procedimento é limitado apenas por sangramentos moderados a severos ou por alterações anatômicos causadas por cirurgias prévias com perda dos reparos anatômicos18. O prejuízo da olfação é freqüentemente relatado entre as complicações das cirurgias intracranianas. Entre as vantagens e objetivos da abordagem endonasal, pode se citar a preservação da olfação, maximizando a função nasal pós-operatória. Permite também preservação do nervo supra orbitário e do assoalho do seio frontal6, 21.

Pode ser utilizado, como enxertos, o seguinte: enxerto de mucosa de concha, fáscia lata, gordura abdominal, duramater, músculo, mucopericôndrio septal. Atualmente, é descrita a utilização de agentes aloplásticos como o polímero osteocondutivo biocompatível, sem evidências de rejeição, infecção ou recorrência5, 15. Tais enxertos aderidos por cola de fibrina (Tissucol®), Surgicel® ou Gelfoam® são eficazes na estabilização do enxerto e correção da FLR. Cjuric utiliza mucoperiósteo de concha inferior com bons resultados6. Descreve-se também a utilização de flap de omento vascularizado para correção de FLR14. Nos nosso pacientes, utilizamos uma camada de durámater associada com cola de fibrina (Tissucol®) e enxerto de mucosa de concha.

CONCLUSÃO

A utilização do endoscópio rígido, associado a fluoresceína ,sódica intratecal nas abordagens otorrinolaringológicas de fístulas liquóricas rinogênicas, permite uma atuação precoce e eficiente frente às mesmas, a partir de uma metodologia simples, segura e precisa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BURNS, J. A.; DODSON, E. E.; GROSS, C. W. - Transnasal Endoscopic Repair of Cranionasal Fistulae: A Refined Technique With Long-term Follow-up. Laryngoscope, 1061080-84, September, 1996.
2. DODSON, E. E.; GROSS, C. W.; SWERDLOFF, J. L.; GUSTAFSON, L. M. - Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defects: A review oftwenty-nine cases. Otoloryngology-Headand Neck Surgery, 111(5):600-5, November 1994.
3. DUTCHER, P. O.; HENGERER, A. S.; KIDO, D. K.; NELSON, C. N. - New Imaging Techniques in Diagnosis of Cerebrospinal Fluid Fistula. Laryngoscope, 98:1065-68, October, 1988.
4. ELJAMEL, M.; PIDGEON, C. N. - Localization of inactive cerebrospinal fluid fistulas. J. Neurosurg., 83:795-98, November, 1995.
5. GATES, G. A.; SERTL, G. O.; GRUBB, R. L.; WIPPOLD, F. J. - Closure of Clival Cerebrospinal Fluid Fistula With Biocompatible Osteoconductive Polymer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 120: 459-61, April, 1994.
6. GJURIC, M.; KEIMER, H.; GOEDE, U.; WIGAND, M. E. - Endonasal Endoscopic Closure of Cerebrospinal Fluid Fistulas At The Anterior Cranial Base. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 105: 620-23, 1996.
7. HAO, S. P. - Transnasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal fluid Rhinorrhea: An Interposition Technique. Laryngoscope, 106: 501-3, April, 1996.
8. HISAMATSU, K.; GANBO, T. - Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea through the cribiform plate fistula cured by endonasal surgery: Transseptal submucoperiosteal obliteration of the olfactory clefi. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 113 (6): 822-25, December, 1995.
9. HUGHES, R. G. M.; JONEST, N. S.; ROBERTSON, I. J. A. -The endoscopic treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhoea: the Notthingham experience. The, journal of Laryngology and Otology, 3: 125-28, February, -1997.
10. JOHNSON, D. B. S.; TOLAND, P. B.; O'DWYER, A. J. -Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Cerebrospinal Fluid Fistulae. Clinical Radiology, 51:838-41,1996.
11. LANZA, D. C.; OBRIEN, D. A.; KENNEDY, D. W. -Endoscopic Repair of cerebrospinal Fluid Fistulae and Encephaloceles. Laryngoscope, 106 1119-25, September, 1996.
12. MATTOX, D. E.; KENNEDY; D. W. - Endoscopic Management of Cerebrospinal Fluid Leaks and Cephaloceles. Laryngoscope, 100. August, 1990.
13. MORALEE, S. J. - Should prophylatic antibiotics be used in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhoes following endoscopic sïnus surgery? A review of the literature. Clin. Otolaryngol., 20:100-2, 1995.
14. NORMINGTON, E. Y.; PAPAY, F. A.; YETMAN, R. J. - Treatment of Recurrent Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea with a Free Vascularized Omental Flap: A case Report. Plastic and Reconstructive Surgery, 98(3): 514-19, September, 1996.
15. OLOFSSONJ; BYNKE, O. -Transnasal repairof cerebrospinal fluid fistulas using bone chips, Tisseel®, faseia and plaster of Paris. Acta Otolaryngol. (Stockh), 449:89-92,1988.
16. PAPPAS, D. G.; HAMMERSCHLAG, P. E.; HAMMERSCHLAG, M. - Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea and Recurrent Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 17 364-8, 1993.
17. PAPAY, F. A.; BENNINGER, M. S.; LEVINE, H. L.; LAVERTU, P. - Transnasal transseptal endoscopic repair of sphenoidal cerebral spinal-fluid fistula. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 101 (5): 595-7, November 1989.
18. PAPAY, F. A.; MAGGIANO, H.; DOMINQUEZ, S.; HASSENBUSCH, S. J.; LEVINE, H. L.; LAVERTU, P. - Rigid Endoscopic Repair of Paranasal Sinus Cerebrospinal Fluid Fistulas. Laryngoscope, 99..1195-201, November, 1989.
19. STANKIEWICZ, _j. A. - Cererbrospinal Fluid Fistula and Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 101: 250-256, March 1991.
20. STERKERS, J. M. - Note de technique chirurgicale: à propor der fistules de L.C.R. de la base du crâne. Revue de Laryngologie, 111 (5): 497-8, 1990.
21. ZEITOUNI, A. G.; FRENKIEL, S.; MOHR, G. - Endoscopic Repair of Anterior Skull Base Cerebrospinal Fluid Fistulas: An Emphasis on Postoperative Nasal Function Maximization. The Journal of Otolaryngology, 23(3): 225-7, 1994.

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* Médico Chefe da Enfermaria da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Médicos Pós Graduandos da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas cia FMUSP.
*** Professor Associado da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMI ISP.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e apresentado no I Congresso Brasileiro de Rinologia e Estética da Face, l Congresso Centro Brasileiro de Otorrinolaringologia e
I Congresso Centro Brasileiro de Fonoaudiologia, realizados de 31 de julho a 2 de agosto de 1997 em Goiânia - GO.

Endereço para correspondência: Dr. Richard Louis Voegles - Rua lubatinga, 145 - Apto. 61-B - 05716-110 São Paulo /SP - Fax: (Oxxl l) 849-1029. E-mail: voegles@ibm.net

Artigo recebido em 26 de março de 1999. Artigo aceito em 31 de maio de 1999.

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