Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 4  - Julho - Agosto - ()

Seção: Artigos Originais

Páginas: 308 a 315

 

Consensos e Controvérsias nas Indicações de Adenoamigdalectomia entre Pediatras e Otorrinolaringologistas (Indicações de Adenoamigdalectomia).

Pediatrics and Otolaryngologics Agreements and Disagreements in Tonsilectomy an Adenoidectomy (Surgical Indications).

Autor(es): Sulene Pirara*,
Ricardo F. Bento**;
José Camas***.

Palavras-chave: amigdalectomia, adenoidectomia

Keywords: tonsillectomy, adenoidectomy

Resumo:
Introdução: As indicações para amigdalectomia e adenoidectomia têm sido revistas nas últimas décadas, havendo uma queda no número de cirurgias realizadas. Os profissionais envolvidos na indicação dessas cirurgias são os pediatras e otorrinolaringologistas, já que estas são realizadas, principalmente, na faixa etária pediátrica. Objetivo: Verificara opinião destes profissionais sobre os fatores considerados para indicação de adenoamigdalectomia. Material e Método: Foram enviados questionários sobre adenoidectomia e amigdalectomia para 400 profissionais, com um índice de resposta de 35%. Resultados: Os fatores considerados importantes, por ambos os profissionais, para indicação de amigdalectomia foram: otites, déficit de crescimento, estado geral de saúde, história de alergia, deficiência auditiva, otite média secretora, apnéia, episódios de infecção de repetição com a freqüência de mais de cinco episódios ao ano e uma duração dos sintomas de mais de dois anos. Para adenoidectomia, os fatores considerados importantes foram: roncos, otites, estado geral de saúde, apnéia obstrutiva, deficiência auditiva, otite média secretora, duração dos sintomas de mais de dois anos. Conclusão: Os pontos de discordância em relação à indicação de amigdalectomia foram: tamanho da amígdala e presença de roncos. Para adenoidectomia, o único ponto de discordância foi: tamanho da adenóide.

Abstract:
Introduction: Tonsillectomy and adenoidectomy indications have been revised in last decades. Otolaryngologists and pediatrics are the professional involved with the indications of these surgeries that are performed mainly in children. Purpose: To evaluate the pediatrics and otolaryngologists viewpoints in tonsillectomy and adenoidectomy surgical indications. Material and Methods: Four hundred questionnaires were sent to otolaryngologists and pediatrics; 35% were responded. Results: The criteria considered important to tonsillectomy indications were: middle ear infections, failure to thrive, general health, history of allergies, hearing loss, "glue" ear, sleep apnoea, more than five episodes of tonsillitis a year and duration of symptoms for more than two years. For adenoidectomy the criteria considered important were: snoring, ear infections, general health, sleep apnoea, hearing loss, "glue" ear and duration or symptoms for more then two years. Conclusion: The disagreement point for tonsillectomy were: size of the tonsil and snoring. To adenoidectomy the only disagreement point were the size.

INTRODUÇÃO

O anel linfático de Waldeyer, anel de tecido linfóide que circunda o istmo orofaríngeo, foi descrito por Wilheim von Waldeyer (1836-1921)10. As amígdalas palatinas são o maior componente deste anel e a amígdala faríngea (adenóide) forma a parte superior e central.

Em 1883, Kõllicker9 referia não haver função específica para amígdalas. Em 1885, Flemmings descreveu os folículos linfáticos, atribuindo propriedade linfopoiética para as amígdalas. Em 1921, Hellmann' atribuiu ao tecido linfóide função de defesa contra bactérias e toxinas produzindo anticorpos. Este papel protetor existiria desde que o tecido não estivesse doente. Brandtzaeg demonstrou um declínio geral nos imunócitos, exceto nas células produtoras de IgD nas amígdalas de crianças com amigdalites crônicas, com aumento de fibrose na área extrafolicular, o que sugere um declínio na imunorreatividade¹.

Historicamente, há evidências de manipulação cirúrgica das amígdalas palatinas desde o ano 300 a.C.. Em 1827, Physck descreveu a realização dessa cirurgia com instrumentos rudimentares. Atualmente, a adenoamigdalectomia é o procedimento cirúrgico mais realizado em crianças. O número de adenoamigdalectomias realizadas nos Estados Unidos é estimado em 250.000 por ano6.

As cirurgias da amígdalas palatinas e faríngea são uma fonte de controvérsias na prática diária envolvendo pediatras e otorrinolaringologistas. Estas controvérsias se devem, em parte, às indicações excessivas do início do século que se baseavam no princípio da infecção focal, que também preconizava a exérese dentária sistemática para prevenção de diversas infecções; e do intestino grosso, para tratamento das psicopatias.

Após essa fase de indicações excessivas, iniciou-se uma fase de contestação com a quase proibição da realização desta cirurgia. Atualmente, vivemos uma fase de análise de resultados e indicações mais criteriosas, baseadas em estudos científicos; porém, o estigma da cirurgia ainda permanece entre alguns profissionais.

As principais indicações de adenoamigdalectomia são a obstrução de vias aéreas superiores e as infecções recorrentes2, 4, 8.

Com o objetivo de verificar quais fatores os pediatras e otorrinolaringologistas consideram importantes para a indicação desta cirurgia, comparando os pontos de vista, enviamos questionários para 400 destes especialistas. Trabalho semelhante foi realizado na Irlanda, no National Children's Hospital³.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram enviados 400 questionários a pediatras e otorrinolaringologistas da Grande São Paulo, sendo que 200 questionários (Quadro 1) eram referentes à adenoamigdalectomia; é 200, à adenoidectomia.
Cada especialista recebeu questionário referente à amigdalectomia ou adenoidectomia. Solicitouse que fosse atribuída uma nota de 1 a 5 para cada item das perguntas, considerando para cada nota os seguintes índices de importância:

1 - Não importante.
2 - Pouco importante.
3 - Importância intermediária.
4 - Importante.
5 - Muito importante.

Foram respondidos, no total, 144 questionários (Tabela 1).

Foi realizado tratamento estatístico pelo método do Qui Quadrado; e, quando este não era adequado pelo número pequeno da amostra, o Teste de Probabilidade Exata de Fischer, reagrupando as respostas em três grupos:

I- Importante: compreendendo as respostas muito importante e importante.
II- Importância Intermediária: compreendendo a resposta importância intermediária.
III- Não importante: compreendendo as respostas pouco importante e não importante.

RESULTADOS

Amigdalectomia (Tabela 2)

1- Quando decide enviar uma criança para indicação de amigdalectomia, o que considera importante?

A- Tamanho das amígdalas: houve diferença significativa entre as respostas dos otorrinolaringologistas e pediatras (X2 calc. = 11,32; X2 crit., 0,05, 2g.1.= 5,99). A diferença ocorreu fundamentalmente nos critérios pouco e não importante; 42,86% dos pediatras têm esta opinião contra 8,57% dos otorrinolaringologistas (ORO. Nos outros critérios, a diferença não é significativa. Do total de opiniões (ORL + PED), 32 consideraram importante e muito importante, destas 65,63% eram de pediatras e 34,38% de ORL. Já os critérios pouco e não importante, que somam 18 opiniões, são partilhados por 16,67% dos ORL e 83,33% dos pediatras.

B - Roncos: existe diferença significativa entre as opiniões de pediatras e ORL em relação ao fator ronco (X2 cal.=11,80; X2 crit,0,05,2g.1.=5,99). A divergência está na comparação das respostas importante e muito importante versus pouco e não importante. Os ORL tendem a dar mais valor a esse referencial do que os pediatras. Das 33 opiniões importante e muito importante, 69,7% eram de ORL contra 30,3% de pediatras. Das 16 opiniões de pouco e não importante, 18,75% foram de ORL e 81,25% de pediatras.

C - Otites de repetição: não há diferença estatisticamente significativa entre as opiniões de ORL e pediatras com relação às otites da repetição (X2calc = 2,67; X2crit, 0,05,2g.1.=5,99). Há a salientar que 63,38% do total das opiniões atribuem importância à esse critério, contra 15,49% que não lhe atribuem importância e 21,13% que lhe conferem uma importância relativa.


QUADRO 1 - Questionário enviado aos pediatras e otorrinolaringologistas.



TABELA 1 - Número de questionários enviados e respondidos.



D - Déficit de crescimento: não há diferença estatisticamente significante entre as opiniões de ORL e pediatras com relação ao déficit de crescimento (X2 cale=5,65; X2crit, 0,05,5g.1.=5,99). Do total de 71 opiniões, 45,07% consideraram este fator importante ou muito importante.

E - Preocupação familiar: não há diferença estatisticamente significante entre as opiniões de ORL e pediatras com relação ao déficit de crescimento (X2calc=0; X2crit, 0,05,5g.1= 11,07). A maioria das opiniões, 73,23%, consideram este fator pouco ou não importante para indicação de amigdalectomia. Não há diferença estatisticamente significante entre as opiniões de ORL e pediatras com relação ao déficit de crescimento (X2 cale=5, 65; X2crít,0,05,2g.L=5,99).

F - História familiar de amigdalectomia: as opiniões de otorrinolaringologistas e pediatras não divergem significativamente (X2calc=4,01; X2crit,0,05,5g.1.=11,07), predominando a opinião não ou pouco importante (91,54%).

G - Estado Geral de Saúde: os otorrinolaringologistas e pediatras concordam em dar importância ao estado geral como elemento de indicação de amigdalectomia, com 57,74% do total de opiniões (X2calc=2,42; X2crit,0,05,2g1=5,99).

H - História de alergia: não há diferença significativa entre opiniões de pediatras e otorrinolaringologistas (X2calc=5,40; X2crit, 0,05,2g.1.=5,99). Porém, nota-se que os pediatras tendem a valorizar menos esse item; 48,22% deles o consideraram pouco ou não importante contra 22,85% dos otorrinolaringologistas.


TABELA 2 - Respostas sobre fatores considerados nas indicações de amigdalectomia.

Legenda: Score de importância: 1- Não importante; 2- Pouco importante; 3- Importância intermediária; 4- Importante; 5- Muito importante.



I- Deficiência auditiva: não há diferença significativa entre opiniões de pediatras e otorrinolaringologistas (X2calc=8,03; X2crit, 0,05,5g.1.=11,07). Otorrinolaringologistas e pediatras concordam em valorizar este fator. Do total, 71,83% o consideram importante ou muito importante e 28,17% pouco ou não importante.

J - Otite média serosa: as opiniões dos otorrinolaringologistas e pediatras são concordantes quanto à importância atribuída à otite média serosa na indicação de amigdalectomia (X2calc=2,55; X2crit,0,05,2g.1.=5,99). Existe diferença significativa no global das opiniões (ORL + PED) (X2 calc=16,94; X2crit,0,05,2g.1.=5,99). A diferença se deve aos conceitos importante e muito importante atribuído por 56,34% dos entrevistados, enquanto que 21,13% consideraram pouco ou não importante e 22,54% atribuíram importância intermediária.

K - Apnéia obstrutiva: pediatras e otorrinolaringologistas têm a mesma opinião, considerando-a muito importante (X2calc=0); nenhum otorrinolaringologista considerou não importante. Do total de opiniões, 74,64% consideraram muito importante.

L - Amígdala como suspeita de foco de infecções à distância: pediatras e otorrinolaringologistas não divergem significativamente neste item (X2calc=0,75; X2crit,0,05,2g.1.= 5,99). As opiniões predominantes são as de importante e muito importante, com 66,19%.

M - Freqüência das amigdalites: uma a duas vezes ao ano: pelo pequeno número de respostas em alguns itens, o X2 não é adequado; utilizamos para análise o Teste de Probabilidade Exata de Fischer; como a somatória dos vários p é muito menor que 0,05-, não há diferença significativa entre as opiniões de pediatras e otorrinolaringologistas. Houve nítido predomínio das opiniões pouco e não importante (77,46%).

M - Freqüência das amigdalites de duas a cinco vezes ao ano: foi utilizado o Teste de Probabilidade Exata de Fischer, que demontrou não haver diferença significativa entre pediatras e otorrinolaringologistas, com predomínio da resposta importância intermediária (42,25%).

M - Freqüência da amigdalites + cinco vezes ao ano: pediatras e otorrinolaringologistas não divergem significativamente quanto à importância deste item (Teste de Probabilidade Exata de Fischer), com predomínio das respostas importante e muito importante (90,14%). Não houve qualquer resposta para a opção não importante.

N - Duração dos sintomas: zero a uma ano: pelo Teste de Probabilidade Exata de Fischer, opiniões semelhantes para otorrinolaringologistas e pediatras, considerando esse item pouco ou não importante (61,97%).

N - Duração dos sintomas: um a dois anos: pediatras e otorrinolaringologistas consideram este item pouco ou não importante (32,39%) e de importância intermediária (30,98%), sem diferença estatística (X2 cale=0,63; X2crit,0,05,2g.1.=5,99). N - Duração dos sintomas: + de dois anos: pediatras e otorrinolaringologistas também concordam quanto à esse item (X2calc=1,95; X2crit,0,05,5g.1.=11,07). Os critérios importante e mais importante foram os mais adotados (80,28%).

O - Outros fatores que considera importante (Tabela 3).

2- Você considera amigdalectomia uma cirurgia importante? (Tabela 4).

Pelo Teste de Probabilidade de Fischer, otorrinolaringologistas e pediatras consideram essa cirurgia importante (69,01°/0), com apenas um pediatra considerando-a não importante.


TABELA 3- Outros fatores considerados importantes na indicação de amigdalectomia.

Legenda: ORL = Otorrinolaringologista; PED = Pediátras.



Adernoidectomia (Tabela 5)

1- Quando decide enviar uma criança para indicação de adenoidectomia, o que considera importante?

A - Tamanho da adenóide: há diferença significativa entre as opiniões dos otorrinolaringologistas e pediatras (X2calc=12,50; X2crit, 0,05,2g.1.=5,99); esta diferença encontra-se nas respostas não e pouco importantes (quatro pediatras e nenhum otorrinolaringologista).

B - Roncos: opiniões de pediatras e otorrinolaringologistas não são discordantes (X2calc=3,55; X2crit,0,05,2g.1.=5,99). Na maioria, as opiniões atribuem importância e importância intermediária a esse critério (69,01%). Porém, nota-se que os otorrinolaringologistas valorizam o item mais que os pediatra. Isso fica claro nos critérios pouco e não importante, onde 30% da opiniões são de otorrinolaringologistas e 70% de pediatras.

C - Otites de repetição: sem diferença significativa entre otorrinolaringologistas e pediatras (X2calc=2,76; X2crit,0,05,5g.1.= 11,07), predominando as respostas importante e muito importante (80,95%).

D - Déficit de crescimento: sem diferença significativa entre otorrinolaringologistas e pediatras (X2calc=5,61; X2crit,0,05,2g1=11,07), predominando as respostas importância intermediária e pouco importante (58,73%).

E - Preocupação familiar: opiniões de otorrinolaringologistas e pediatras são concordantes (X2calc=1,24; X2crit,0,05,2g1=5,99), no sentido de não atribuírem ou atribuirem pouca importância a este fator (74,60%).


TABELA 4 - Respostas sobre importância ou não da amigdalectomia.

Legenda: ORL = Otorrinolaringologistas; PED = Pediatras.



F - História familiar de adenoidectomia: as opiniões de otorrinolaringologistas e pediatras não divergem significativamente quanto a este fator (X2calc=4,01; X2crit,0,05,5g.1.=11,07), havendo nítido predomínio de não e pouco importante (84,12%). G - Estado geral de saúde: pediatras e otorrinolaringologistas concordam em dar importância intermediária (38,09%) e também importância e muita importância (39,68%) ao estado geral como elemento de indicação de adenoidectomia (X2calc=2,42; X2crit,0,05,2g.1.=11,07).

H - História de alergia: também sem diferença estatisticamente significativa entre pediatras e otorrinolaringologistas (X2calc=4,38; X2crit,0,05,2g.1.=5,99). Ambos dão importância intermediária (34,92%) e muita importância ou importância (36,50%).

I - Deficiência auditiva: as opiniões de otorrinolaringologistas e pediatras não divergem significativamente quanto a este fator (X2calc=8,03; X2crit,0,05,5g.1.=11,07), havendo predomínio de importante e muito importante (63,49%). Apenas 11,29% não dão importância.

J - Otite média serosa: foi realizada análise estatística pelo Teste de Probabilidade Exata de Fischer, não havendo diferença significativa entre as respostas dos dois grupos. O item é considerado importante ou muito importante por 82,26% dos entrevistados; apenas 1,61% não o considera importante.

K - Apnéia obstrutiva: não há diferença estatisticamente significativa (X2calc=0); este fator é considerado importante e muita importante par 92,06% dos entrevistados.

L - Duração dos sintomas: zero a um ano: diferença não significativa (X2calc=1,96; X2crit,0,005,2g.1.=5,99), predominando a opinião importância intermediária (44,44%).

L - Duração dos sintomas: um a dois anos: diferença não significativa (X2calc=0,43; X2crit,0,005,2g.1.=5,99), predominando as opiniões importância intermediária e importante (76,19%).

L - Duração dos sintomas: + de dois anos: diferença não significativa (X2calc=1,95; X2crit,0,005,2g.1.=5,99), predominando as opiniões importante e muito importante (92,06%). MOutros fatores que considera importante (Tabela 6).

2 - Você considera adenoidectomia uma cirurgia importante? (Tabela 7).

Foi realizado o Teste de Probabilidade Exata de Fischer, que demonstrou não haver diferença estastisticamente significativa entre as opiniões de ORL e pediatras com relação à importância da adenoidectomia. A maioria considera importante (77,77%) e não houve nenhuma resposta NÃO.

DISCUSSÃO

A adenoamigdalectomia continua sendo uma das cirurgias mais realizadas na faixa etária pediátrica, apesar de seu número total ter diminuído devido à revisão das suas indicações e a realização de trabalhos científicos que procuram demonstrar a sua eficácia ou não em determinadas situações. As principais indicações continuam sendo a obstrução das vias aéreas superiores e as infecções de repetição no caso das amigdalectomias.

Sempre houve uma preocupação em conciliar a visão dos otorrinolaringologistas e a dos pediatras para que os benefícios para o paciente fossem os maiores; e, ao mesmo tempo, acreditava-se, empiricamente, que a opinião destes profissionais era, muitas vezes, discordante. As diferenças de opinião refletiram diferenças no treinamento, na experiência, valores e atitudes.

O trabalho realizado na Irlanda3, que comparou opiniões de médicos generalistas e otorrinolaringologistas com relação à amigdalectomia, demonstrou bom nível de concordância entre eles. Dos médicos generalistas, 92% a consideraram uma cirurgia importante. Com relação à apnéia, 73% dos médicos generalistas a consideraram importante e 27% não importante; dos ORL, 90% a consideraram importante; e 10%; de importância intermediária ou não importante. O principal desacordo ocorreu em relação ao manejo da deficiência auditiva por otite média secretora. O estado geral de saúde, história de alergia e história familiar de amigdalectomia foram fatores considerados não importantes por ambos.

Com o intuito de verificar quais os pontos de acordo e de discordância entre pediatras e otorrinolaringologistas, realizamos este trabalho. Pudemos então verificar que, na realidade, em nosso meio, as opiniões dos otorrinolaringologistas e dos pediatras são concordantes na maioria dos itens, tanto para amigdalectomia quanto para adenoidectomia. Estes procedimentos cirúrgicos foram considerados importantes por otorrinolaringologistas e pediatras. Apenas um pediatra considerou amigdalectomia uma cirurgia não importante. Para adenoidectomia, não houve qualquer resposta não importante.

Os fatores considerados importantes para indicação de amigdalectomia, para ambos especialistas foram: otites, déficit de crescimento, estado geral de saúde, história de alergia, deficiência auditiva, otite média secretora, apnéia, episódios de infecção de repetição com a freqüência de mais de cinco episódios ao ano e uma duração dos sintomas de mais de dois anos. Os considerados não ou pouco importante foram: preocupação familiar, história familiar de amigdalectomia, freqüência dos episódios de infecção de um a dois por ano e duração de até um ano. Os considerados de importância intermediária: freqüência de dois a cinco episódios por ano e duração de um a dois anos.


TABELA 5 - Resposta sobre fatores considerados nas indicações de adeniodectomia.

Legendas Score de importância: 1- Não importante; 2- Pouco importante; 3- Importância intermediária; 4- Importante; 5- Muito importante.



Os fatores considerados importantes para indicação de adenoidectomia por pediatras e otorrinolaringologistas foram: roncos, otites, estado geral de saúde, apnéia obstrutiva, deficiência auditiva, otite média secretora, duração dos sintomas de mais de dois anos. Os considerados pouco ou não importantes foram: preocupação familiar, história familiar de adenoidectomia e duração de zero a um ano. Os considerados de importância intermediária foram: déficit de crescimento, história de alergia e duração de um a dois anos.

Os pontos de discordância com relação aos fatores considerados importantes para indicação de amigdalectomia dizem respeito ao tamanho da amígdala e à presença de roncos e, com relação à adenoidectomia, o único ponto de discordânc" foi o critério tamanho.

Na maioria, os otorrinolaringologistas consideram os fatores tamanho e roncos importantes em contraste, com a maioria dos pediatras, que os consideram pouco ou não importante; o mesmo ocorre com o fator ronco para adenoidectomia.

A única indicação absoluta de adenoamigdalectomia é a obstrução de vias aéreas superiores por hipertrofia, tanto de adenóide quanto de amígdalas. É importante observar que na indicação de amigdalectomia o tamanho não foi um fator considerado importante pelos pediatras, assim como o ronco, que é considerado sinal de obstrução das vias aéreas. É interessante observar que ambos concordam em considerar importante a presença de apnéia obstrutiva, mas não consideram dois de seus sinais e sintomas.


TABELA 6 - Outros fatores considerados importantes na indicação de adenoidectomia.



Outro ponto considerado controverso era a indicação de adenoamigdalectomia em crianças com história de alergia, em especial com manifestações de vias aéreas. Isto não foi confirmado por este questionário; este fator foi considerado de importância intermediária para adenoidectomia e importante para amigdalectomia.

Outro ponto de debate, nas indicações de amigdalectomia é a freqüência e duração dos episódios de infecção. Neste estudo, ambos concordam com mais de cinco episódios por ano por mais de dois anos.

A decisão final de levar uma criança à cirurgia é do otorrinolaringologista. Entretanto, para tomar essa decisão, ele se baseia em seu exame, história dos pais e informações do pediatra, que é o profissional que acompanha a criança por longo período de tempo. Dessa maneira, consideramos muito importante que estes dois profissionais tenham um bom nível de concordância nos fatores que considerarão importantes para indicação cirúrgica.

CONCLUSÃO

1- Bom nível de concordância entre otorrinolaringologistas e pediatras quanto aos fatores considerados na indicação de amigdalectomia e adenoidectomia.

2 - Para indicação de amigdalectomia, os fatores considerados importantes, tanto para pediatras quanto parra otorrinolaringologistas, foram: otites, déficit de crescimento, estado geral de saúde, história de alergia, deficiência auditiva, otite média secretora, apnéia, episódios de infecção de repetição com a freqüência de mais de cinco episódios ao ano e uma duração dos sintomas de mais de dois anos.

3 - Para indicação de adenoidectomia, os fatores considerados importantes, tanto para pediatras quanto para otorrinolaringologistas foram: roncos, otites, estado geral de saúde, apnéia obstrutiva, deficiência auditiva, otite média secretora, duração dos sintomas de mais de dois anos.


TABELA 7- Respostas sobre a importância ou não da adenoidectomia.



4 - Os pontos de discordância na indicação de amigdalectomia foram: tamanho da amígdala e presença de roncos.

5 - O único ponto de discordância na indicação de adenoidectomia foi: tamanho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médica Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Médico Supervisor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e LIM-32, serviço do Professor Aroldo Miniti. Endereço para correspondência: Sulene Pirana - Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6' Andar - Sala 6002 - 05403-000 - São Paulo /SP - Brasil - Fax: (Oxxl l) 280-0299.

Artigo recebido em 9 de dezembro de 1998. Artigo aceito em 14 de junho de 1999.

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