Palavras-Chave
Rinoliquorreia, fluido cerebro- espinhal, trauma cranioencefálico

Resumo
Introdução: Fístula liquórica rinogênica é a comunicação entre o espaço subaracnóideo e a cavidade nasal. Sua etiologia e sobretudo sua localização precisa são chaves para o sucesso terapêutico. Objetivo: Avaliar em nossa casuística as principais etiologias e localização das fístulas liquóricas rinogênicas bem como os principais exames subsidiários que auxiliam no manejo dessa entidade. Forma do Estudo: Clínico Retrospectivo. Método: Trinta e seis pacientes com diagnóstico de fístula liquórica foram acompanhados em nosso serviço de 2001 a 2007, seus prontuários foram revisados e analisados quanto as principais etiologias e localização das fístulas, ainda, foi revisado quais exames subsidiários foram mais úteis para resolução dos casos. Resultados: A principal etiologia foi trauma 50% dos casos, seguida por fístula espontânea 30,6% dos casos e iatrogênica em 19,4% dos casos. A principal localização localização da fístula foi na placa cribiforme (50%) e esfenóide(20,5%) . Conclusão: A principal etiologia da fístula liquorica é o trauma. A principal localização é a placa cribiforme e o teste de maior acurácia é a injeção intratecal de fluoresceína.

Keywords
Rinoliquorreia , trauma, cerebrospinal fluid leak.

Abstract
Introductio: Cerebrospinal fluid leak is a uncomum condition associated whith high incidence of bacterial menigitis. The accurate anatomic localization and it's etiology is essential for endoscopic repair. Objectives: To identiy in our experince the most common etiology and anatomic sites of CSF leak. Type of study: Clinical retrospective study. Methods: Through retrospective chart review, 36 patients whith CSF leak were analyzed for etiology and antomic site as well as most relevant exams . Results: Trauma was the most frequent etiology 50%, followed by spontaneous 30% and iatrogenic 19,1%. The main antomic site found was the cribform plate(50%) and the sfenoid sinus(20%). Conclusion : The main etiology for CSF leak is trauma. The cribform plate is the most common anatomic site.

A comunicação entre o espaço subaracnóideo e a cavidade nasal denomina-se fístula liquórica rinogênica ^(1,2,3). Esta comunicação pode ocorrer diretamente entre a fossa craniana anterior e a cavidade nasal, ou indiretamente da fossa média e posterior, através da tuba auditiva ⁽³⁾.

A fístula liquórica (FL) pode apresentar diversos sintomas e/ou sinais, entretanto o mais freqüente é a rinoliquorréia ^(3,4). Além disso, a presença da FL representa risco de vida ao paciente, podendo ser porta de entrada para infecções no sistema nervoso central, como as meningites ^(5,6). Desta forma, sua correção deve ser realizada nos casos em que não ocorra uma resolução espontânea.

O objetivo deste trabalho é apresentar a experiência no atendimento de pacientes com fístula liquórica atendidos em ambulatório especializado de Hospital Universitário no período de 2001 a 2007, sua etiologia e localização mais freqüentes bem como os exames subsidiários que auxiliam no manejo dessa entidade.

Estudo retrospectivo, de 36 pacientes com FL acompanhados em nosso serviço de otorrinolaringologia de 2001 a 2007, submetidos ou não a cirurgia. Foram incluídos pacientes com quadro clínico de rinoliquorréia, associado à positividade de um dos seguintes exames:

1. Tomografia (CT) cisternografia
2. Teste de fluoresceína (injeção intratecal de 1,0ml de fluoresceína sódia 5% por punção lombar 45min nates da cirurgia)
3. Cintilografia para pesquisa de fístula liquórica

Foram analisados os seguintes dados dos pacientes:

A idade dos pacientes variou de nove a 68 anos, com média de 45, 11 anos. Do total de 36 pacientes, 18 (50%) eram do sexo feminino e 18 do sexo masculino. 4 (11,1%) pacientes apresentaram meningite bacteriana comprovada pela cultura de líquido cefalorraquidiano (tabela 1). Destes, dois pacientes apresentaram dois episódios de meningite, um apresentou três episódios e um paciente apresentou 13 episódios de meningite de repetição.

A etiologia da FL foi traumática em 18 (50%) casos, iatrogênica em 7 (19,4%) casos (5 pós-cirurgias nasais e/ou endoscópicas nasossinusais e 2 pós-cirurgia de hipófise transnasal) e espontânea em 11 (30,6%) casos (tabela 1).

A CT cisternografia foi realizada como exame diagnóstico em 34 pacientes do total de 36 pacientes incluídos no estudo, sendo positivo em 33 (97,2%) casos e negativo em um (2,8%) caso. O foco da fístula foi bilateral em um caso e unilateral em 33 casos, e múltiplo em 2 casos. A localização da FL foi na placa cribiforme em 17 (50%) pacientes, esfenoidal em 7 (20,5%), etmoidal em 5 (14,7%), frontal em 3 (8,8%) e recesso pterigóideo em 1 (2,8%) caso (tabela 2).

A cintilografia para pesquisa de fístula liquórica foi realizada em 4 (11,1%) pacientes, sendo positva em 2 (50%) casos e negativa em 2 (50%) casos.

A injeção intratecal de fluoresceína para confirmação de presença de fístula liquórica nos transoperatório foi realizada em 32 (88,8%) pacientes, sendo positiva em 31 (96,7%) casos e negativa em um (3,3%) caso.

As FL podem ser classificadas em traumáticas e não-traumáticas. Fístulas traumáticas são as mais comuns e geralmente relacionadas a traumatismos crânio- faciais ^(7-9). Podem também ser secundárias às vias de acesso cirúrgico para a base do crânio ou às cirurgias microendoscópicas para o tratamento das doenças nasossinusais ^(10,11). Fístulas não-traumáticas são menos freqüentes. Podem ser devidas à hipertensão liquórica ou podem estar presentes em líquor normotenso, resultantes de fatores congênitos⁽⁹⁾.

No presente estudo, 18 (50%) das FL foram ocasionadas por trauma não relacionado a cirurgia e 7 (19,4%) por trauma relacionado a cirurgia, isto é , de etiologia iatrogênica. O sítio mais acometido foi a lâmina cribriforme e a região do etmóide posterior (64,7%), onde há o osso é mais fino e onde a adesão da dura a este osso é maior.

A presença de FL espontânea varia bastante na literatura, de 4 a 39%⁽⁹⁾. Nossos achados foram de 11 casos (30,6%) da população estudada. A origem das FL espontâneas não está bem esclarecida, existem alguns estudos que tentam explicar: como ser apenas um defeito congênito; representar uma pequena meningocele que é erodida pelo osso ou até mesmo ser derivada da atrofia focal de filamentos do nervo olfatório na lâmina cribriforme ^(12-13).

A tomografia computadorizada é o exame de imagem de primeira escolha em pacientes com suspeita de fístula liquórica, mas pode ser inadequada em alguns casos porque pequenos defeitos na base do crânio podem não serem adequadamente visualizados(14). Assim, é indicado o uso de tomocisternografia em pacientes com suspeita de fístula liquórica que consiste na injeção de contraste intratecal permitindo melhor localização da fístula^(14-15). É um exame com alta sensibilidade, especifidade e com acurácia de 93,3%⁽¹⁵⁾. A CT cisternografia foi utilizada em 34 pacientes do total de 36 pacientes incluídos no estudo, sendo positivo em 33 (97,2%) casos e negativo em um (2,8%) caso. Em um paciente a tomocisternografia foi negativo, resultado que se confirmou durante a cirurgia onde não foi encontrada a fístula pelo teste de fluoresceína. A ressonância magnética (RM) não foi realizada em nenhum dos casos, mas é um exame útil, principalmente quando se suspeita de meningocele ^(16,20).

A cintilografia também é que pode auxiliar no diagnóstico , foi realizada em quatro dos nossos pacientes, sendo positivo em 50% deles. Em um paciente onde não foi realizada tomocisternografia e foi feita a cintilografia, não foi encontrada a fistula, mas apenas pela fluoresceína. E em outro paciente onde a cintilografia foi positiva, não foi encontrada durante a cirurgia e nem mesmo pela fluoresceína. A cintilografia tem como desvantagem a impossibilidade de localização do foco de fístula.

O uso de fluoresceína intratecal é o meio mais acurado para localizar FL no transoperatório ^(12,17). O teto da endoscopia nasal juntamente com fluoresceína intratecal para investigação da RLR foi descrito pela primeira vez por Messenklinger (1972)⁽²⁾. Em todos os pacientes que foram submetidos a procedimento cirúrgico foi realizado o teste de infusão de fluoresceína intratecal e diagnóstico sob visualização endoscópica. Em um paciente não foi encontrada fístula, apesar de ter cintilografia positiva e nos outros três pacientes o teste foi positivo.

Meningite é a complicação mais temida para os pacientes que apresentam FL, representando um potencial risco de vida ^(5,6,13,18). Estudos demonstram que pode incidir em até 40% dos pacientes. Nosso estudo observou 4 (11,1%) casos de meningite. Um paciente havia tido 13 episódios de meningite por pneumococo e durante a cirurgia foi detectada uma FL de alto débito pelo teste de fluoresceína.

Nos pacientes submetidos à cirurgia o resultado foi satisfatório, não apresentando rinorréia ou episódios de meningite após o procedimento. Cuidado especial deve ser dado aos pacientes no pós-operatório, pelo risco da síndrome de hiper-drenagem, associada à cefaléia importante^(12,14,15).

A principal etiologia de fístulas liquóricas é o trauma. Estão localizadas principalmente na placa cribiforme e no etmóide posterior.

O teste diagnóstico com maior acurácia é a injeção intratecal de fluoresceína. O principal exame pré-operatório para localização do local da fístula é a CT cisternografia.

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