Trabalho Clínico
Tuberculose laríngea: revisão de cinco casos.
Laryngeal Tuberculosis: review of five cases.
Autores:
José Antonio Pinto (Doutor em Otorrinolaringologia) Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo - Dr. José Antonio Pinto.
Arturo Frick Carpes (Médico Residente) Residente do terceiro ano do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo - Dr. José Antonio Pinto.
Lia Mitsue Ota (Médica) Estagiária do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo - Dr. José Antonio Pinto.
Palavras-Chave
Laringe, tuberculose laríngea
Resumo
Introdução: Tuberculose laríngea é uma doença incomum usualmente associada a tuberculose pulmonar. Alterações na forma de apresentação clinica e o aumento no número de casos vinculados a imunodeficiência despertam atenção atual mundialmente. Objetivo: Apresentar nossa experiência clínica, instigando contribuir para um mais acurado diagnóstico e tratamento. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de cinco casos de tuberculose laríngea atendidos em nosso serviço entre os anos de 2001 a 2007. Resultados: Todos os cinco casos se encontram dentro do perfil atual de manifestação da doença no que diz respeito a sexo, idade, queixas, comorbidades, achados laboratoriais e de imagem. Foram prontamente diagnosticados e tratados satisfatoriamente. Conclusão: As manifestações clinicas da tuberculose laríngea são hoje diferentes do reportado classicamente. Pode ocorrer mesmo sem manifestações pulmonares e a característica das lesões laríngeas parece ser mais inespecífica. Os médicos devem se basear na biópsia e não em sintomas sistêmicos ou pulmonares para considerar a tuberculose laríngea no diagnóstico diferencial das lesões inespecíficas da laringe.
Keywords
Larynx, Laryngeal tuberculosis.
Abstract
Introduction: Laryngeal tuberculosis is an uncommon disease usually associated the pulmonary tuberculosis. Changes in the clinical patterns and the increase incidence of HIV co-infection outlined a current worldwide attention. Objective: To present our clinical experience, urging to contribute for a more prepared diagnosis and treatment. Material and Methods: Retrospective study of five cases of laryngeal tuberculosis assisted in our service among the years from 2001 to 2007. Results: All the five cases are similar to the current profile of manifestation of the disease in matter of sex, age, complaints, comorbidities, laboratorial and image findings. They were readily diagnosed and treated satisfactorily. Conclusion: The clinical aspects of the laryngeal tuberculosis are currently different from the classic description. It can even occur without pulmonary manifestations and the characteristics of the laryngeal lesions seem to be more nonspecific. Physicians and otolaryngologists should base in the biopsy and not in systemic or pulmonary symptoms to consider the laryngeal tuberculosis in the differential diagnosis of nonspecific lesions of the larynx.
Instituição: Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo - Dr. José Antonio Pinto.
Suporte Financeiro:
Tuberculose laríngea: revisão de cinco casos.
Laryngeal Tuberculosis: review of five cases.
Introdução
A cada segundo, uma pessoa se contagia com o bacilo da tuberculose, no mundo. Em vinte anos serão um bilhão de pessoas infectadas, 200 milhões de doentes e 35 milhões de mortos. O Brasil ocupa o 22º lugar em número de casos e em todo o território nacional são registrados cerca de 85 mil novos casos por ano.1
Na era pré-antibiótica 35-40% dos pacientes com tuberculose pulmonar (TP) apresentavam tuberculose laríngea (TL), sendo a inoculação direta por secreções pulmonares com alta carga bacilar o principal mecanismo patogênico. Atualmente, devido ao diagnóstico e tratamento mais efetivos, esta taxa se reduziu a 1% 2 e a disseminação hematogênica passou a ser a causa aceita para um terço dos casos. SIDA e outras doenças ou tratamentos imunosupressores têm aumentado a incidência e alterado o espectro clínico da tuberculose. As manifestações da TL são agora insidiosas, inespecíficas, rouquidão e disfagia muito antes da perda ponderal, hemoptise e mesmo sem comprometimento pulmonar. A imagem laringoscópica depende da localização e varia desde o tipo eritematoso a ulcerações e granulomas. Com freqüência os pacientes são encaminhados ao especialista para descartar neoplasia.
O tratamento é semelhante ao da tuberculose pulmonar e o prognóstico é favorável na maioria dos casos sem lesões residuais.
Ainda que rara nos dias de hoje, a TL deve ser considerada no diagnóstico diferencial das lesões laríngeas. O objetivo deste estudo é apresentar nossa experiência clínica em cinco casos de TL instigando contribuir para um mais acurado diagnóstico e tratamento.
Material e métodos
Revisamos retrospectivamente 5 casos atendidos em nosso serviço entre 2000 e 2006. Foram revistos os prontuários de todos os pacientes contendo a história clínica, exame físico completo, videolaringoscopia, exame de escarro com coloração pela técnica de Ziehl Nielsen, laringoscopia direta com biópsia da lesão e radiografia de tórax. Em 4 casos foi realizada a reação de Mantoux ou teste tuberculínico.
Os critérios para o diagnóstico de TL foram: a) sintomatologia (disfonia, disfagia ou odinofagia), b) videolaringoscopia (lesão eritematosa, ulceração, edema ou massa), c) Laringite granulomatosa confirmada por biópsia ou isolamento de Mycobacterium tuberculosis no escarro com boa resposta ao tratamento antituberculoso.
Resultados
A idade dos pacientes variou de
De nossos cinco pacientes, todos apresentavam disfonia como principal sintoma sendo que em um estava associada a odinofagia, já em outro à tosse. Quatro dos cinco pacientes apresentavam sintomas relacionados a manifestações pulmonares durante a primeira consulta com o otorrinolaringologista ou desenvolveram estes sintomas durante a investigação e início do tratamento.
O comprometimento pulmonar foi diagnosticado pela radiografia de tórax, sendo que a bacterioscopia foi positiva em 3 dos 5 casos. Um deles não apresentou nenhum exame correlacionado com infecção pulmonar ou de outro órgão além da laringe. Sua radiografia de tórax e cultura do escarro foram negativos, apresentando apenas mantoux de
O sitio da lesão foi pregas vocais em quatro casos (casos I,II,III e IV) e pregas ariepiglóticas e aritenoides em um (caso V). Registramos um aspecto de lesão inespecífico com hiperemia de pregas vocais e espessamento epitelial discreto em dois casos (casos III e IV). Estes relacionados a uma radiografia de tórax sem lesões características de TP. Um espessamento epitelial mais grosseiro e hiperemia em prega vocal unilateral (caso II) e bilateralmente (caso I) foram observados em portadores de infiltrado pulmonar perihilar. Já no paciente com história pregressa de TP (caso V) tratada há seis anos satisfatóriamente e associada a um comprometimento pulmonar característico registramos lesão granulomatosa exuberante. Três pacientes positivaram o teste de escarro para Mycobacterium tuberculosis enquanto dois não.
Dois casos apresentavam perda ponderal relacionada ao período da doença (5kg e 20kg) e um caso tratava sintomas leves de asma concomitantemete. O teste de mantoux foi positivo (> 9mm) em dois casos, negativo em um e não realizado em dois já que a atividade da TL tinha sido confirmada por biópsia da lesão anteriormente.
Os achados histológicos de granulomas com centros necróticos circundados por histiócitos e infiltrados linfocíticos mononucleares e raras células gigantes multinucleadas foram criteriosos para diagnóstico da TL e confirmados em todos os cinco casos.
Todos pacientes receberam curso terapêutico antituberculoso Esquema 1 Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RIP) 6 meses com regressão satisfatória dos sintomas e das lesões laríngeas sem seqüelas locais. O caso já tratado há seis anos com RIP foi considerado como reinfecção e tratado da mesma forma.
TABELA 1: Características clínico-epidemiológicas dos 5 pacientes
|
Caso |
|
I |
II |
III |
IV |
V |
|
Sexo |
|
M |
M |
F |
F |
F |
|
Idade |
|
39 |
58 |
22 |
23 |
25 |
|
Queixa |
|
Disfonia tosse |
Disfonia |
Disfonia |
Disfonia |
Disfonia Odinofagia |
|
Tabagismo |
|
S |
S |
N |
N |
N |
|
Lesão |
|
Hiperemia espessamento PVE/D |
Hiperemia PVD |
Hiperemia PVD |
Hiperemia espessamento PVE/D |
Granuloma aritenoides |
|
RX |
|
Infiltrado perihilar cavitação |
Infiltrado inespecífico direita |
Infiltrado inespecífico esquerda |
Normal |
Infiltrado extenso cavitações |
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Escarro |
|
+ |
+ |
+ |
- |
- |
|
Mantoux |
|
Não |
+ |
+ |
+ |
Não |
|
Comorbidade |
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Perda ponderal 5kg |
Asma |
Não |
Não |
Perda ponderal 20kg TP prévia |
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Biópsia |
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Discussão
A tuberculose é uma doença infecciosa crônca causada pelo Mycobacterium tuberculosis, caracterizada pela formação de granulomas nos tecidos infectados e por hipersensibilidade mediada por células.
Dois bilhões de pessoas (um terço da população mundial) estão infectadas com o bacilo causador da doença. Cinco a 10% dos indivíduos com infecção primária irá desenvolver a doença, e estes irão infectar aproximadamente
O maior responsável pelo aumento da incidência foi o surgimento do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), seguido do aumento da pobreza, dos usuários de drogas e redução de atenção aos programas de imunização. Altas taxas de tuberculose extrapulmonar são característica destes pacientes, ocorrendo em 80% das vezes. A co-infecção HIV foi achada em 48% dos casos de TP e em 5.5% das TL.4 A tuberculose extrapulmonar, corresponde segundo diferentes autores de
A presença de fatores de confusão nos pacientes infectados por HIV, incluindo lesões laríngeas "carcinoma like" e as múltiplas causas de sintomas sistêmicos podem confundir o diagnóstico e retardar o tratamento correto.
O advento da multiresistência às drogas anti-tuberculínicas (MDR-TB) se configura como o maior problema no tratamento da doença e acontece em 2.2% dos infectados. A média do custo de terapia por paciente sobe de $2,000 para $250,000 dólares segundo estatísticas americanas.3
A TL apesar de ser uma entidade rara, com incidência menor que 1% das TP, tem grande importância no diagnóstico diferencial das laringites inespecíficas e carcinomas das pregas vocais. Deve ser suspeitada em indivíduos apresentando rouquidão e disfagia e confirmada com métodos apropriados de diagnóstico.5 Estima-se que existam 200 casos novos a cada ano nos Estados Unidos da América, fazendo a TL pelo menos 40 vezes menos comum que o carcinoma de laringe atualmente. No entanto, muitos médicos não incluem a afecção no diagnóstico diferencial, o que aumenta a incidência de casos subdiagnosticados.7
A faixa etária de nosso pacientes,com 3 casos de menores de 23 anos, se opõem a tendência atual de quarta ou quinta década para o aparecimento de lesões e não mais 20-30 anos como no passado. É uma doença rara na infância sendo reportados somente 6 casos na literatura mundial desde 1960.8 Registramos 3 mulheres para 2 homens, o inverso do reportado por diversos autores.
Há algumas décadas mais pacientes apresentavam doença pulmonar avançada com tosse produtiva e importantes sintomas constitucionais como febre, perda de peso e sudorese noturna. Thompsom9 escreveu em 1924 "não há doença mais específica da laringe mais comum do que a tuberculose", que chegava a incidir em até 83% dos casos fatais. A apresentação mudou. Nas duas últimas décadas, a incidência dos sintomas constitucionais tem se alterado devido às co-infecções imunosupressoras, assim como as melhores condições de tratamento dos pacientes. 7 Infecção isolada da laringe acontece em 33% de TL segundo uma série de Kalindoros. 10
O método de implantação na laringe é a propagação broncogênica e conseqüente fixação do bacilo proveniente das cavidades pulmonares. Mas o aumento da taxa de TL isolada apóia a tese de reativação hematogênica ou linfática na laringe.
A disfonia é o principal sintoma do paciente seguida de disfagia, odinofagia , tosse e hemoptise, perda de peso e estridor laríngeo. A disfonia pode aparecer em um período de 30 dias após os sintomas pulmonares, o que caracteriza como uma complicação pulmonar na maioria dos casos em pacientes adultos.
Odinofagia intensa ocorre nos casos em que existe comprometimento isolado ou simultâneo da faringe ou quando as lesões ocorrem ao nível do áditus da laringe (epiglote, pregas ari-epiglóticas e comissura posterior), que são estruturas que participam diretamente no mecanismo de deglutição. O aspecto do comprometimento é de lesões pálidas finamente granulosas e infiltrativas, extremamente dolorosas à deglutição, como em nosso caso V.
As lesões laríngeas podem ser confundidas com laringites crônicas inespecíficas, granulomas ou tumores. Os aspectos à laringoscopia indireta podem corresponder a hiperemia e edemas (em especial da epiglote), granulações, vegetações e ulcerações superficiais 5,7 ou aspectos tipo leucoplásico (observação pessoal). Podem ocorrer lesões primárias da laringe sem envolvimento pulmonar, e esses casos tendem a se manifestar como lesões inespecíficas. Nos casos com comprometimento pulmonar e sistêmico estabelecidos, as lesões laríngeas tendem a ser mais exuberantes. 3,7 Nossa experiência mostra que não existe preferência ou predominância na localização das lesões.
Alguns autores 11,12 compartilham a idéia de que frente a pacientes com TP confirmada devemos iniciar o tratamento tuberculostático, reservando a biópsia para os casos que depois de 3-4 semanas não apresentem melhora clínica ou laringoscópica com base de que a biópsia não está isenta de risco. Procedemos em nosso serviço com biópsia ao início do tratamento para excluir associação com carcinoma de laringe.
A resposta ao tratamento deve ser excelente em um prazo de 2 meses nos casos de pacientes com lesões ulceradas ou granulomatosas e algo mais prolongado para as lesões fibróticas.13
Conclusão
Com a mudança do padrão clínico desta patologia, desejamos insistir na suspeita de TL. Esta ainda é uma complicação freqüente da TP. No entanto, podem ocorrer lesões primárias da laringe sem envolvimento pulmonar, e esses casos tendem a se manifestar como lesões inespecíficas , únicas, polipóides que tem difícil diferenciação com laringite crônica. Os médicos não devem se basear em sintomas sistêmicos ou pulmonares para investigar a TL. O correto manejo da TL é baseado na suspeita clínica, diagnóstico precoce e rápido início do esquema de tratamento.
Referências
1 Tuberculosis facts - handout 2007. World Health Organization. Disponível em http://www.who.int/tb/en/. Acessado em 01 de abril 2007.
2 Ljiljana Tesic-Vidovic, Milenko Marin: Laryngeal Tuberculosis: A Report Of Three Cases. The Internet Journal of Otorhinolaryngology. 2006. Volume 4 Number 2.
3 Harney m, Hone S, Timon C, Donnelly M. Laryngeal tuberculosis: an important diagnosis. The journal of laryngology and otology 2000; 114:878-880
4 Singh B, Balwally AN, Nash M. Laryngeal Tuberculosis in HIV-Infected Patients: A Difficult Diagnosis. The Laryngoscope 1996: 106(10); 1238-1240
5 Maria Ângela PC, Décio RC, Marco AG. Tuberculose faringo-l aríngea. Aspectos clínicos em 5 casos. RBORL 1991; 57: 4
6 Shin JE,
7 Nishiike S, Irifune M, Sawada T. Laryngeal tuberculosis: a report of 15 cases. Ann otol rhinol laryngol 2002; 111:916-918
8 H. H. Ramadan; M. K. Wax. Laryngeal tuberculosis. A cause of stridor in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121: 109-112
10 Kalindoros DC, Nikolopoulos TP, Ferekidis EA. Laryngeal Tuberculosis at the end of 20th century. J Laryngol Otol. 1997;111:619-21.
11 LevensonMJ, Ingerman M, Grimes C. Laryngeal tuberculosis: review of twenty cases. Laryngoscope 1984; 94: 1094-97.
12 Soda A, Rubio H, Salazar M. Tuberculosis of the larynx: clinical aspects in 19 patients. Laryngoscope 1989; 99: 1147-50.
13 Montejo M, Alonso M, Aguirrrebengoa K. Tuberculose laríngea:estudio de 11 casos. Acta otorrinolaringol esp 2001;52:53-56
Figura 1:
Caso I - Edema e hiperemia inespecíficos de pregas vocais.
Figura 2:
Caso II- Edema e hiperemia de pregas vocais com espessameto epitelial em todo bordo superior de PVD.
Figura 3:
Caso III- Hiperemia e edema com espessamento epitelial de bordo superior de prega vocal direita em sua metade posterior.
Figura 4:
Caso IV - Discreta hiperemia e espessamto epitelial de bordo livre de terço posterior de PVD.
Figura 5:
Caso IV- Lesão granulomatosa em região interaritenoídea e aritenoides apresentando sangramento após biópsia endoscópica com anestesia local.
