Introdução

A comunicação entre o espaço subaracnóideo e a cavidade nasal denomina-se fístula liquórica rinogênica (1). Esta comunicação pode ocorrer diretamente entre a fossa craniana anterior e a cavidade nasal, ou indiretamente da fossa média e posterior, através da tuba auditiva (1). As Fístulas Liquóricas (FL) podem ser classificadas em traumáticas e não-traumáticas (1). As não-traumáticas podem ser devido a um defeito congênito; pequena meningocele que é erodida pelo osso ou, até mesmo, ser derivada da atrofia focal de filamentos do nervo olfatório na lâmina cribriforme (1). A presença da FL representa um risco de vida ao paciente, por infecções no sistema nervoso central (2). A FL pode apresentar diversos sintomas e/ou sinais, o mais freqüente é a rinorréia (3).

Apresentação do Caso

Paciente masculino, 32 anos, branco, solteiro, procurou auxilio médico queixando cefaléia crônica e rinoliquorréia. Há oito anos sofreu acidente automobilístico apresentando fratura de antebraço direito e de ossos da face. Apresentou cefaléia frontal e retro-orbitária de caráter contínuo e de alta intensidade associada a parestesias faciais à esquerda e anosmia total. Desenvolveu sinusite crônica e há três anos apresentou um episódio de meningite. O paciente realizou cisternotomografia que evidenciou uma fístula na região do osso etmóide direito próximo à órbita ocular. Foi submetido a tratamento cirúrgico para correção de fístula liquórica via endonasal endoscópica. No primeiro momento da cirurgia, retirou-se um enxerto autólogo da fáscia lata. Em um segundo momento, após anti-sepsia nasal de rotina, foi dissecada a mucosa da parede lateral da fossa nasal com acesso ao seio maxilar direito. Acessado o etmóide, localizou-se a fístula com herniação de tecido cerebral. Implantou-se o enxerto utilizando cola com fibrinogênio humano, aprotinina bovina e trombina humana. Pós-operatório sem intercorrências, e após dois meses, houve redução significativa da cefaléia e correção da rinoliquorreia.

Discussão

A presença de uma FL implica em um risco aumentado de meningite, que varia de 9 a 25%, mesmo nos casos em que a fístula tenha cessado espontaneamente (4)(5). Devido a essas complicações serem extremamente graves e determinarem altos índices de morbimortalidade mesmo na atualidade. O tratamento da FL desperta preocupação e interesse dos otorrinolaringologistas e neurocirurgiões. Meningite é a complicação mais temida para os pacientes que apresentam FL, representando um potencial risco de vida (4). Alguns estudos demonstram que pode incidir em até 40% dos pacientes.

A técnica radiológica ideal para a localização acurada da FL no pré-operatório é controversa. As maiores dificuldades diagnósticas encontram-se no subgrupo de pacientes que apresentam rinoliquorréia intermitente ou inativa (4).

As radiografias simples dos seios da face apresentam 25% de sensibilidade, cisternografias com radioisótopos, 50% de sensibilidade,(5); politomografias, 53% de sensibilidade (4); tomografia (cisternotomografias com metrizamida), 87% de sensibilidade em pacientes com rinoliquorréia ativa (atualmente é considerado o método de escolha no topodiagnóstico da FL) (5) e ressonância nuclear magnética(5).

Com o desenvolvimento da cirurgia microendoscópica nasal, o tratamento da FL pelo otorrinolaringologista se tornou menos agressivo que a via extracraniana, sendo ao mesmo tempo eficaz (5). A abordagem endonasal aumentou a necessidade de métodos de imagem capazes de demonstrar com fidedignidade o local do escape liquórico, já que sua localização precisa torna essa cirurgia mais direcionada e conseqüentemente ainda mais eficaz, rápida e segura.

A localização e visualização fornecida pelo endoscópio permitem ao cirurgião uma maior facilidade em remover o tecido fibrótico e escarificar os bordos da lesão permitindo uma maior aderência do enxerto nesta região, tendo desta forma, um excelente resultado (1)(4). A correção da FL pela técnica endonasal já é realizada em larga escala e a literatura mundial mostra que é um método seguro e eficiente (3).

Comentários Finais

A cisternotomografia com radioisótopo, utilizada neste caso garantiu o diagnóstico topográfico da fístula liquórica, o que possibilitou acesso cirúrgico preciso para a correção do caso. A técnica endonasal endoscópica mostrou-se rápida, eficaz e segura para a correção da FL tal como é relatado na literatura.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wax MK, Ramadan HH, Ortiz O, Wetmore SJ. Contemporary management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1997; 116 (4): 442-9.

2. Schick B, Ibing R, Brors D, Draf W. Long-term study of endonasal duraplasty and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 142-7.
  [ Medline ]

3. Nachtigal D, Frenkiel S, Mohr G. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: Is it the treatment of choice. The journal of Otolaryngology 1999; 28 (3): 129-33.

4. ARAUJO FILHO, Bernardo Cunha et al . Correção endoscópica de fístula liquórica rinogênica: experiência de 44 casos. Rev. Bras. Otorrinolaringol.,  São Paulo,  v. 71,  n. 4,  2005.

5. GUIMARAES, Roberto E. S. et al . Avaliação da tomografia computadorizada e da cisternotomografia computadorizada com Lopamidol no topodiagnóstico da fístula liquórica e comparação com os achados cirúrgicos. Rev. Bras. Otorrinolaringol.,  São Paulo,  v. 70,  n. 1,  2004.