Relato de Caso
Dolicoectasia da artéria vertebral como causa de zumbido pulsátil: Relato de caso
Vertebral artery's Dolichoectasia causing Pulsing tinnitus: Report of case
Autores:
Silvio José de Vasconcelos (Médico Otorrinolaringologista) Preceptor do serviço de residência médica em Otorrinolaringologia Hospital das Clínicas UFPE
Breno Jackson Carvalho de Lima (Médico residente do segundo ano) Médico residente
Juliana Lima Moreira (Médico residente do terceiro ano ) Médico residente
Fábio Coelho Alves Silveira (Doutor em Cirurgia pela UFPE) Chefe do serviço de Otorrinolaringologia e cirurgia Cérvico-Facial do Hospital das Clínicas UFPE
Nelson Costa Rego Caldas (Livre-docente) Professor Emérito da UFPE
Palavras-Chave
Dolicoectasia, Zumbido, Artéria vertebral
Resumo
Keywords
Dolichoectasia, Tinnitus, Vertebral artery
Abstract
Instituição: Universidade Federal de Pernambuco, serviço do Otorrinolaringologia
Suporte Financeiro:
Introdução
O zumbido pode ser definido com a percepção consciente de um som sem a presença de uma fonte sonora externa. O zumbido é uma queixa comum na prática clínica do otorrinolaringologista e sua abordagem diagnóstica deve levar em consideração diversos aspectos da história clínica do paciente como tipo do zumbido e sintomas associados. Nos EUA chega a afetar 33% da população acima dos 65 anos(1). No Brasil, não há dados estatísticos confiáveis sobre sua prevalência.
Várias lesões ou enfermidades podem levar à manifestação do zumbido, como doenças congênitas, infecciosas, neoplásicas, neurológicas, traumáticas, metabólicas, mistas e vasculares(2).
Há dois tipos principais de zumbido, de acordo com as características do som percebido: pulsátil e não pulsátil. Nos casos de zumbido pulsátil a percepção do som é rítmica e sincronizada com os batimentos cardíacos. Acomete de 8 a 12% dos pacientes portadores de zumbido(3). Tem origem preponderante em estruturas vasculares arteriais ou venosas.
O paciente pode apresentar sintomas otológicos como vertigem e tonturas não rotatórias, perda auditiva e plenitude aural. Também há relatos de cefaléia, alterações visuais e outros sintomas neurológicos.
Relato de Caso
MJS, 42 anos, sexo feminino, natural e procedente de Recife PE, procurou atendimento médico com queixa de zumbido pulsatil à direita há aproximadamente 2 anos, com piora há três meses. O zumbido era pior à noite e em ocasiões de estresse. Referia episódios de vertigem de curta duração sem fatores desencadeantes aparentes. Negava hipoacusia ou outras queixas otológicas. Referia cefaléia occipto-temporal bilateral tipo pressão, com melhora parcial com uso de analgésicos. A paciente não tinha antecedentes de endocrinopatias, distúrbios metabólicos ou outras comorbidades.
No exame físico observamos otoscopia normal, acumetria normal e ausência de nistagmo. Dix-Hallpike e outras provas de avaliação vestibular também eram normais. Sem outras alterações no exame otorrinolarigológico. Foi solicitada audiometria tonal e vocal, a qual mostrava normoacusia bilateral, imitanciometria normal e reflexos estapedianos presentes.
Com base nos dados citados a cima, foi solicitada ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio( fig.1) que evidenciou dilatação da artéria vertebral direita comprimindo região da ponte e se insinuando próximo ao mesencéfalo, compatível com Dolicoectasia da artéria vertebral direita.
Foram feitas orientações à paciente em relação ao zumbido. Iniciou-se terapia medicamentosa com uso de betaistina na dose de 48 mg dia e orientações dietéticas visando o controle da vertigem. Foi encaminhada ao neurologista para avaliação da cefaléia e acompanhamento. A paciente evolui com persistência do zumbido, porém com boa tolerância a esse e melhora da vertigem desde então.
Discussão
Os distúrbios vasculares fazem parte do diagnóstico diferencial de zumbido e devem ser lembrados especialmente nos casos de zumbido pulsátil. Dentre essas alterações encontra-se uma entidade rara: a dolicoectasia da artéria vertebral(3).
A dolicoectasia é uma vasculopatia incomum, de etiologia ainda pouco compreendida que afeta a parede de vasos como as artérias vertebral e basilar(4). Essa doença causa alongamento e alargamento da artéria acometida com conseqüentes alterações hemodinâmicas e hemostáticas. Tais alterações levam a trombose, microembolizaçao e compressão do tronco cerebral, com ou sem formação de aneurisma.
A dolicoectasia dos vasos cervicais ou cranianos pode cursar de forma assintomática ou trazer repercussões clínicas secundárias a compressão ou isquemia(6). Já foram descritos casos de surdez súbita, zumbido, vertigem, neuralgia do trigêmeo, paralisia ou espasmo facial(7,8,9) São casos raros, porém é essencial que se faça o diagnóstico diferencial, pois os sintomas serão refratários ao tratamento clínico na maioria das vezes.
O exame de imagem de escolha para seu diagnóstico é a ressonância nuclear magnética que pode demonstrar tortuosidade, trombose e dilatação nos vasos acometidos(9,10). Há uma relação entre a sintomatologia e os achados nos exames de imagem. Quando se evidencia apenas tortuosidade sem dilatação torna-se mais provável comprometimento de apenas um par craniano, enquanto se há dilatação arterial importante é mais provável o comprometimento múltiplo com déficits neurológicos intensos(10).
O tratamento deve ser preferencialmente clínico, visando controle dos sintomas e melhora na qualidade de vida do paciente. Em casos selecionados pode-se lançar mão de tratamento cirúrgico, o qual deve ser avaliado e conjunto com a neurologia e neurocirurgia.
Conclusão
Ao otorrinolaringologista compete estar atento aos casos de zumbido pulsátil, investigá-lo com profundidade e lançar mão de todos os métodos propedêuticos necessários a fim de se obter um diagnóstico preciso. Uma abordagem multidisciplinar é muitas vezes necessária não só para o diagnóstico etiológico como também para a definição da terapêutica mais adequada.
A dolicoectasia dos vasos craniocervicais apesar de ser um evento raro, deve ser investigado nos casos de zumbido pulsatil onde não se estabeleceu causa definida.
