Trabalho Clínico
Comparação entre diferentes métodos de coleta para avaliação microbiológica de pacientes com rinossinusite crônica
Comparrison between different sampling methods for microbiological evaluation on patients with chronic rhinosinusitis
Autores:
daniela de oliveira rodrigues (MEDICO) RESIDENTE
Daniela de Oliveira Rodrigues (Medica) Residente em Otorrinolaringologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto - USP (R3)
Karina Mantovani (Biologa
) Mestranda pelo Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
Andréia Alessandra Bisanha (Médica) Residente em Otorrinolaringologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto - USP (R3)
Fabiana Cardoso Pereira Valera (Médica Doutora em Otorrinolaringologia pelo Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP) Médica Assistente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Edwin Tamashiro (Medico Otorrinolaringologista, Doutorando pelo Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP) Pós-graduando
Roberto Martinez (Médico Doutor pelo Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP) Professor associado do Departamento de Clínica Médica e Coordenador da Divisão de Moléstias Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Wilma T Anselmo Lima (Professora Livre Docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP) Chefe da Divisão de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Palavras-Chave
Rinossinusite Crônica, Microbiologia, Coletor Nasal
Resumo
A punção direta do seio maxilar foi por muito tempo considerada como padrão ouro para coleta de amostras em pacientes com Rinossinusite Crônica (RSC). Porém, diversos autores demonstraram boa correlação entre amostras colhidas do meato médio sob visão endoscópica com amostras obtidas por punção. Para obtenção dessas amostras, diversos métodos têm sido utilizados, como o swab e a aspiração direta de secreção do meato médio. Pacientes e Métodos: Estudo transversal em 31 pacientes com RSC, submetidos à coleta de secreção do meato médio sob visão endoscópica por 2 métodos diferentes, para determinação do diagnóstico microbiológico e comparação dos métodos utilizados. Resultados: Dos 31 pacientes estudados, 45% não apresentaram crescimento de microrganismos nas amostras cultivadas. Os microorganismos mais freqüentes foram o S. aureus, a Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias aeróbicas Gram-. Não houve crescimento de fungos e bactérias anaeróbicas. Os resultados das culturas foram coincidentes entre os dois métodos em 71% dos pacientes. Conclusão: O S. aureus, a Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias aeróbicas Gram- constituem a flora predominante nos seios paranasais de paciente com RSC. Houve correlação satisfatória entre os achados microbiológicos obtidos pelo uso de cateter acoplado à seringa com o do coletor nasal do tipo "Specimen trap".
Keywords
Chronic Rhinossinusitis, Microbiology, Specimen Trap
Abstract
The directed puncture of the maxillary sinus have been considered for a long time as the gold standard method for collecting samples in patients with chronic Rhinosinusitis (CRS). However, many authors have demonstrated a good correlation in samples collected from the middle meatus with endoscopic guidance and samples obtained by maxillary puncture. In order do collect these samples, different methods have been used, like the swab and the direct aspiration of middle meatal secretion. Patients and Methods: Transversal study in 31 patients with CRS, that underwent endoscopically guided middle meatal secretion aspiration by two different methods, to determine the microbiological diagnosis and for comparison of the two methods. Results: There was no growth of microorganisms in the samples collected in 45% of the 31 patients. The most frequent bacterias found were the S. aureus, the Pseudomonas aeruginosa and other aerobic Gram - bacteria. There was no growth of fungus or anaerobic bacteria. The culture results were the same in samples collected by the two different methods for 71% of the patients. Conclusion: The S. aureus, the Pseudomonas aeruginosa and other aerobic Gram - bacterias constitute the main flora in the paranasal sinus of patients with CRS. There was satisfactory correlation between the microbiological results observed with the use of a catheter connected to a seringe with those with the collector tube "Specimen trap".
Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Suporte Financeiro:
A rinossinusite tem como definição a inflamação que ocorre na mucosa rinossinusal em resposta a ação de eventos infecciosos, traumáticos, exposições químicas ou mesmo ação de alérgenos desencadeando um estado inflamatório da mucosa. Porém, tal evento inicialmente tem características agudas que podem ser resolvidas espontaneamente ou através de ação de medicações que irão interagir para trazer as características normais dos seios paranasais, bem como da cavidade nasal
Para fins de melhor estudo e padronização, a Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço tem subdividido as Rinossinusites em cinco categorias: Aguda, Subaguda, Crônica, Aguda recorrente e Crônica Agudizada. Essa classificação baseia-se na evolução temporal dos sinais e sintomas, sendo a Rinossinusite Aguda aquela durando menos do que 4 semanas; Rinossinusite Subaguda aquela com evolução entre
Apesar dos diferentes estudos em RSC, não se sabe com clareza os verdadeiros mecanismos patogênicos e agentes etiológicos envolvidos na RSC. Uma das frentes de investigação tem voltado à atenção para a compreensão dos mediadores inflamatórios envolvidos na RSC. Apesar do grande avanço nessa área, ainda não está claro qual é o verdadeiro agente desencadeador da hiper-regulação da atividade eosinofílica e linfocitária que ocorre na RSC, que por sua vez desencadeiam os eventos inflamatórios subseqüentes na mucosa nasossinusal.
Uma das atuais hipóteses para o desencadeamento desses eventos inflamatórios atribui à participação de agentes infecciosos, especialmente bactérias e fungos, como sendo um dos principais responsáveis na gênese e manutenção da RSC. Entretanto, ao contrário de estudos de microbiologia obtidos de pacientes com Rinossinusite Aguda, não existem dados definitivos e consistentes sobre a real distribuição dos patógenos bacterianos presentes em pacientes com RSC. Essa dificuldade se deve em grande parte à variabilidade dos resultados desses estudos em RSC, que ocorrem devido às diferentes técnicas utilizadas nas pesquisas, como o uso prévio de antibióticos, os diferentes métodos de coleta, variações nos métodos de cultura, além da dificuldade em se distinguir quais são agentes colonizadores e quais são agentes realmente patogênicos.
O método considerado até recentemente como padrão ouro para coleta de amostras para estudos microbiológicos em pacientes com sinusite é a punção do seio maxilar através da fossa canina. Contudo, trata-se de um procedimento doloroso, invasivo, dependente da colaboração do paciente, e algumas vezes requer além da anestesia local, sedação ou anestesia geral.
Técnicas menos invasivas, como a coleta de material do meato médio sob visão endoscópica, tem sido utilizadas por diversos autores3,4,5,6, que inclusive demonstraram uma boa correlação comparando o resultado das culturas entre as duas abordagens citadas.
Diante disso, para estudar a incidência dos microrganismos presentes nos pacientes com RC, nessa região, optamos pela cultura da secreção do meato médio coletada sob visão endoscópica. A aspiração por sucção da secreção meatal, de forma forma que a amostra vá direto do meato médio para um recipiente estéril sem contato com o vestíbulo nasal ("specimen trap") é o método usado rotineiramente.
O objetivo deste trabalho foi a comparação de dois diferentes métodos para coleta de material do meato médio: aspiração com coletor estéril de secreção nasal ("specimen trap"), e aspiração usando catéter com seringa acoplada (de mais fácil obtenção e custo significativamente menor).
Foi realizado um estudo transversal em 31 pacientes, 12 do sexo masculino (38,7%) e 19 do sexo feminino (61,3%), de
Foram incluídos os pacientes portadores de RSC, segundo o consenso europeu2, que não apresentaram melhora clinica após tratamento exaustivo (anti-histamínicos, antibióticos, lavagem salina nasal, corticóides tópicos e sistêmicos), e que tiveram indicação para cirurgia endoscópica nasossinusal. Foram excluídos os pacientes com uso prévio de antibiótico nos trinta dias que precederam à coleta da amostra, ou aqueles que apresentavam alguma alteração anatômica que impedisse a visualização do meato médio.
Após anestesia do paciente, a fossa nasal foi submetida a uma rigorosa limpeza com soro fisiológico, chumaços de algodão embebidos em vaso-constritor 1:10000 foram introduzidos na cavidade nasal por dez minutos. Em seguida, foi realizado acesso ao seio maxilar durante cirurgia endoscópica nasal. Foi então coletada secreção do meato médio por dois métodos de aspiração diferentes:
1. Cateter conectado a uma seringa, introduzido até o seio maxilar;
2. Coletor estéril "Suction trap"(Coletor de Secreção Nasal, fabricado por Medtronic Xomed, Jaksonvile/ FL - USA, que tem na composição teflon e silicone (foto 1)
O material coletado foi enviado ao Laboratório de Microbiologia para a pesquisa de bactérias anaeróbias, bactérias aeróbias e fungos.
O material direcionado para a pesquisa de bactérias aeróbicas foi semeado nos meios Ágar Sangue (composição: ágar simples + 5% de sangue de carneiro), Mac Conkey (composição: ágar simples, baixa concentração de sais biliares, baixa concentração de cristal violeta, lactose e indicador de pH vermelho neutro) e Ni (composição: ágar simples, 7,5% de NaCl e lectina), incubados a 37ºC, por 24 horas. Passado o período de incubação, foi feita a leitura das placas, e o material colhido com coletor era re-semeado em Ágar Sangue. Para a identificação do gênero e da espécie dos microrganismos foram realizadas as provas de identificação feitas no aparelho VITEK. Se o aparelho identificasse bactéria do gênero Staphylococcus, foi realizada a prova da catalase para a confirmação. Se o aparelho indentificasse bactéria do gênero Streptococcus, a identificação da espécie era feita pelas provas da optoquina/ bacitracina e termorresistência
Por fim, se o aparelho verificasse bacilos Gram negativos, eram feitas as provas bioquímicas para a identificação da bactéria (TSI, prova da motilidade, prova do citrato e prova do indol).
O material direcionado para a pesquisa de bactérias anaeróbicas, no momento da coleta já era introduzido num frasco próprio (balão para anaeróbicos) e assim era transportado até o laboratório. O frasco era incubado no aparelho BACTEC, o qual fazia a leitura de crescimento durante sete dias. Se o aparelho detectasse um crescimento positivo no balão, o material que cresceu era semeado no meio Brucella Ágar Sangue acrescido de suplementos (hemina, menadiona - tipo de vitamina K -, que são essenciais para o crescimento dessas bactérias) e L-cistina. A placa era colocada na Jarra de Gaspak (Jarra de Anaerobiose) a 35ºC por 48 horas. Em seguida, fazia-se a leitura da placa, e se houvesse crescimento era realizado o teste da respiração para confirmação a anaerobiose. Para a identificação, primeiramente, da morfologia da bactéria pesquisada fazia-se uma coloração de Gram nas colônias que crescessem somente no meio Brucella Ágar Sangue, como também nas que crescessem nos dois meios. Em seguida, o material era levado para o aparelho VITEK que fazia a identificação do gênero e da espécie da bactéria.
O material encaminhado ao laboratório de Micologia foi semeado nos meios Sabourad Dextrose Ágar (SDA - Ágar + dextrose) com adição de cloranfenicol (antimicrobiano), e Mycosel. O SDA foi incubado a 37ºC durante 30 dias, enquanto o Mycosel permaneceu por 30 dias em temperatura ambiente. A leitura dos meios, para verificar o crescimento de fungos, foi feita diariamente.
Quando o crescimento do fungo era visualizado, a identificação do mesmo era feita através da leitura de uma lâmina preparada com o material a ser pesquisado e KOH, permitindo a visualização de fungos filamentosos e leveduras.
Para todos os microrganismos isolados e identificados foi realizado o antibiograma.
Esse estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa, de acordo com o processo nº 1930/97.
RESULTADOS
Dos pacientes estudados 19 eram do sexo feminino e 17 do sexo masculino, com uma média 41,6 anos. Das 62 amostras estudadas (31 coletadas com seringa e 31 com coletor nasal), em 37 (59,7%) não houve crescimento de microrganismos. Comparando os dois métodos de coleta, observamos 20 amostras negativas das obtidas com a seringa (64,5%), e em 17 amostras obtidas com o coletor (54,8%). Tais resultados são compatíveis com estudos anteriores que observaram ausência de crescimento bacteriano em
Foram isolados microrganismos aeróbios em 25 amostras (40,3%), sendo que microrganismos anaeróbicos e fungos não foram encontrados.
Ao compararmos o grupo de pacientes cuja coleta foi feita com o coletor encontramos dez casos de Gram- e cinco casos de Gram+, enquanto no grupo de pacientes cuja coleta foi feita sem coletor, cinco casos de Gram- e seis casos de Gram+, sendo o Staphylococcus aureus o mais freqüente em ambos os grupos (25% das amostras retiradas com coletor e 18% das amostras retiradas na seringa). Outros microorganismos encontradas foram a Pseudomonas Aeruginosa, Streptococcus viridians, Enterobacter aerogenes, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Bacilos Gram -, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Haemophilus sp e E. coli (tabela 1).
Aplicando o teste de McNemar em relação à coincidência da presença ou não da mesma flora, utilizando ou não o coletor, verificamos que não houve modificação significativa nos resultados obtidos (p = 0,51) (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Ainda não se conhece o tratamento curativo para a RSC, já que não existe completo esclarecimento quanto aos mecanismos patogênicos e os reais agentes etiológicos desta patologia. Dentre os tratamentos propostos, a antibioticoterapia empírica é uma das principais condutas para o controle da doença. Porém, o elevado custo de drogas de amplo espectro, o alto índice de falha nos tratamentos e o aparecimento de organismos multi-drogas resistente, tornou mandatório o melhor esclarecimento quanto aos microrganismos patogênicos na RSC.
Com o intuito de identificar esses microrganismos, diversos estudos foram publicados na tentativa de se estabelecer diversas variáveis, como o melhor sítio para obtenção de material para cultura, o melhor método de coleta, o tipo de material a ser enviado (mucosa X secreção), e o melhor método para identificação dos microrganismos (cultura X PCR).
Jiang et al (1993)10 estudou e estabeleceu como válida a aspiração do meato médio para obtenção de material para cultura, e um novo estudo do mesmos autores4 em 1998 mostrou que a obtenção de amostras de mucosa ao invés de secreção nasal não apresentou resultados superiores para identificação de bactérias patogênicas.
Apesar da punção direta do seio maxilar pela fossa canina ter sido considerada por muitos anos como padrão ouro para obtenção de secreção/mucosa, além de ser um procedimento invasivo e doloroso, este método não está livre de controvérsias, uma vez que nos fornece dados apenas sobre a microbiologia do seio maxilar. Um estudo realizado por Orobello et al. (1991)5 em 39 pacientes pediátricos e outro por Ozcan et al. (2002)11 com 127 pacientes adultos demonstraram haver uma alta correlação entre os resultados das culturas das secreções do meato médio e seios maxilar e etmóide, sendo essa correlação de 83% com o seio maxilar e 80% com o etmóide no primeiro estudo, e de 91,2% com o seio etmóide no estudo de Ozcan. Diante desses achados e outros estudos com resultados semelhantes3,6,8,12 considerou-se o meato médio como local adequado para obtenção de material para monitoramento de pacientes com RSC e orientação à antibioicoterapia. Jiang et al (2002)13 também defendem que devido ao fato de o meato médio drenar os seios etmóide anterior, frontal e maxilar, a bacteriologia dessa área reflete melhor a microbiologia dos seios paranasais do que o material de uma punção maxilar.
Em 2002, um estudo realizado por Tantilipikorn et al.14 na Universidade da Pensilvânia demonstrou não haver diferença significativa entre a obtenção de material por métodos de aspiração ou com uso de swabs quando feitos por visão endoscópica. Porém, a quantidade de material obtido nos swabs geralmente é insuficiente para pesquisa de fungos ou bactérias anaeróbias, o que limita o uso de tal método.
Neste estudo utilizamos dois diferentes métodos para obtenção de secreção do meato médio sob visão endoscópica. O primeiro, com a utilização de um catéter acoplado a uma seringa, apesar de consideravelmente mais barato e de fácil obtenção em qualquer serviço médico, teria um maior risco de contaminação devido a maior dificuldade de manipulação do catéter flexível e o possível contato deste com o vestíbulo nasal. O segundo método, com recipiente de coleta tipo "Specimen Trap", já utilizado previamente para obtenção de material em outros estudos6,7,8,15, é tido como método efetivo para evitar contaminação, uma vez que o material é transferido por sucção do seio paranasal diretamente para um recipiente estéril.
Os microorganismos mais frequentes nas amostras coletadas são semelhantes a estudos prévios, sendo o Staphylococcus aureus (25,9% das culturas positivas) e a Pseudomonas aeruginosa (14,8%) os mais freqüentes. Encontrou-se também um maior número de bactérias aeróbicas Gram negativas (66,7%) que o relatado em estudos anteriores. Não houve crescimento de bactérias anaeróbicas, sendo a presença destas relatada de 0-100% em estudos prévios4,13,16,17.
Comparando-se as amostras coletadas com a seringa e com o coletor estéril, observou-se o mesmo resultado em 71% dos pacientes. Nos pacientes cuja coleta foi feita com o coletor encontramos dez casos de Gram- e cinco casos de Gram+, enquanto no grupo de pacientes cuja coleta foi feita sem coletor, cinco casos de Gram- e seis casos de Gram+. Mesmo observando essa diferença nos resultados, conforme já relatado anteriormente, não houve diferença estatisticamente significativa na utilização dos dois métodos (p = 0,51).
Observamos que nos pacientes que apresentaram apenas amostras positivas utilizando-se o coletor, a cultura mostrou o crescimento de S. aureus, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae, sendo estes microorganismos considerados patogênicos, e o resultado das amostras coletadas com a seringa como provável falso negativo. Já nos pacientes onde apenas amostras coletadas com a seringa foram positivas, encontramos o crescimento de Streptococos viridans, S. Epidermidis, e Enterobacter cloacae, bacterias cuja presença em cultura em alguns estudos foi considerada como sugestivo de contaminação nasal11,13,18. Diante disto, apesar da análise estatística não demonstrar diferença entre os dois métodos, não se pode descartar que a obtenção de material com o coletor proporcione resultados mais específicos que com o uso do cateter e seringa, uma vez que a análise estatística não leva em consideração quais os microorganismos encontrados na cultura.
Estudos futuros, com maior número de pacientes, maior padronização dos métodos de coleta e com análise do número de leucócitos presentes nas amostras de mucosa nasal, seriam necessários para a confirmação desta hipótese.
CONCLUSÃO
No presente estudo encontramos predominância do Staphylococcus aureus, da Pseudomonas aeruginosa e outras Gram negativas entre os microrganismos patogênicos na RSC. Constatamos também que o método de coleta com catéter acoplado à seringa apresenta resultados semelhantes aos obtidos com o coletor, podendo ser um método válido e confiável para obtenção de secreção do meato médio se tomados os devidos cuidados para se evitar contaminação no vestíbulo nasal.
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Tabela 1: Microorganismos encontrados nas diferentes amostras coletadas
|
CASO |
IDADE |
SEXO |
COM COLETOR |
COM SERINGA | ||||||
|
B. Aeróbica |
B. Anaeróbica |
Fungo |
B. Aeróbica |
B. Anaeróbica |
Fungo |
| ||||
|
1 |
13 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
2 |
47 |
F |
- |
- |
- |
Streptococcus viridians |
- |
- |
| |
|
3 |
58 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
4 |
25 |
M |
Enterobacter aerogenes |
- |
- |
Enterobacter aerogenes |
- |
- |
| |
|
5 |
72 |
F |
S. Aureus |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
6 |
22 |
F |
- |
- |
- |
S. epidermidis |
- |
- |
| |
|
7 |
51 |
M |
Proteus mirabilis |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
8 |
45 |
M |
Bacilo Gram- |
- |
- |
Bacilo Gram- |
- |
- |
| |
|
9 |
49 |
M |
P. aeruginosa |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
10 |
15 |
F |
P aeruginosa |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
11 |
78 |
F |
Klebsiella pneumoniae |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
12 |
43 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
13 |
46 |
M |
S. aureus + K. pneumoniae |
- |
- |
Klebsiella pneumoniae |
- |
- |
| |
|
14 |
46 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
15 |
46 |
M |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
16 |
54 |
M |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
17 |
39 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
18 |
24 |
F |
- |
- |
- |
Enterobacter cloacae |
- |
- |
| |
|
19 |
23 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
20 |
27 |
F |
P. mirabilis |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
21 |
55 |
M |
Haemophilus sp |
- |
- |
Haemophilus sp |
- |
- |
| |
|
22 |
50 |
M |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
23 |
70 |
F |
E. coli |
- |
- |
E. coli |
- |
- |
| |
|
24 |
28 |
M |
P. aeruginosa |
- |
- |
P aeroginosa |
- |
- |
| |
|
25 |
62 |
F |
S. aureus |
- |
- |
S. aureus |
- |
- |
| |
|
26 |
61 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
27 |
24 |
M |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
28 |
14 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
29 |
49 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
|
30 |
34 |
M |
S. aureus |
- |
- |
S. aureus |
- |
- |
| |
|
31 |
19 |
F |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| |
Tabela 2: Correlação entre os resultados das amostras obtidas com o coletor e com a seringa.
|
|
COM COLETOR |
| ||
|
|
Ausência |
Presença |
Total | |
|
SEM COLETOR |
Ausência Presença |
14 3 |
6 8 |
20 11 |
|
Total |
17 |
14 |
31 | |
Foto:
Coletor de Secreção Nasal (Medtronic Xomed)
