Palavras-Chave
Complicações, Tireoidectomias, Totais

Resumo
Introdução: A tireoidectomia é uma cirurgia bastante realizada em todo o mundo com o intuito de tratamento de afecções tireoidianas tanto benignas quanto malignas. No tratamento de doenças malignas da glândula tireóide geralmente preconiza-se a tireoidectomia total. Esta não é uma cirurgia isenta de riscos e quando se realiza a tireoidectomia total a chance de complicações tende a aumentar. Materiais e métodos: Foram avaliados retrospectivamente, com base em relatório fornecido pelo centro cirúrgico local, os prontuários de 39 pacientes submetidos a tireoidectomia total no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de um Hospital Universitário no período de 1° Janeiro 2.000 a 31 de Dezembro de 2.006 Resultados: Dos 39 pacientes submetidos a tireoidectomia total no período analisado 32 eram do sexo feminino e 7 do sexo masculino. Dois pacientes apresentaram hematoma no pós-operatório, com um caso de óbito. Houve ainda 1 caso de paralisia de prega vocal unilateral, 1 caso de seroma de ferida operatória e 2 casos de hipocalcemia persistente, com os pacientes permanecendo em uso de reposição de cálcio via oral. Discussão: Dentre as tireoidectomias totais realizadas em nosso serviço a maioria (31) teve como indicação cirúrgica a suspeita de malignidade. Nossas taxas de complicação: 5,12% de hematoma, 5,12% de hipocalcemia, 2,56% de seroma e 2,56 % de paralisia de prega vocal unilateral podem ser justificáveis pela pequena amostragem e inexperiência do cirurgião (médico residente). Conclusão: A tireoidectomia total deve ser um procedimento meticuloso com o intuito de diminuirmos suas taxas de complicação.

Keywords
Complication, Thyroidectomy, Total

Abstract
Introduction: Thyroidectomy is a common surgery proceded in all the world. Thyroidectomy has been the choice treatment of malignant thyroid illnesses. The risks of this surgery are not abscent and in the cases of total thyroidectomy complications tends to increase. Materials and methods: We evaluated retrospectively, on the basis of report supplied for the local surgical center, the handbooks of 39 patients submitted to total thyroidectomy in a University Hospital in the period of 1st January 2,000 to 31 of December of 2.006 Results: Of the 39 submitted patients the total tireoidectomia in analyzed period 32 were female and 7 were male. Two patients had presented haematoma in the postoperative period, with a death case. We still had 1 case of unilateral vocal cord paralysis, 1 case of seroma and 2 cases of persistent hypocalcemia Discussion: Among the total thyroidectomy carried through in our service the majority (31) had surgical indication due to malignancy suspicion. Our taxes of complication: 5,12% of haematoma, 5.12% of hypocalcemia, 2.56% of seroma and 2,56 % of unilateral vocal palsy can be justifiable for the small sampling and low exprience of the surgeon (resident doctor). Conclusion: The total thyroidectomy must be a meticulous procedure with intention to diminish its taxes of complication.

Introdução

A tireoidectomia é uma cirurgia bastante realizada em todo o mundo com o intuito de tratamento de afecções tireoidianas tanto benignas quanto malignas. No tratamento de doenças malignas da glândula tireóide geralmente preconiza-se a tireoidectomia total. Entretanto há outras indicações relativas de excisão completa da glândula, dentre elas queixas estéticas e pacientes com nódulo tireoidiano suspeito de malignidade e que já fazem uso de reposição hormonal. Nestes casos deve-se levar em conta o fato desta não ser uma cirurgia isenta de riscos e quando se realiza a tireoidectomia total a chance de complicações tende a aumentar.

Materiais e métodos

Foram avaliados retrospectivamente, com base em relatório fornecido pelo centro cirúrgico local, os prontuários de 39 pacientes submetidos a tireoidectomia total no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de um Hospital Universitário no período de 1° Janeiro 2.000 a 31 de Dezembro de 2.006. O intuito desta análise foi avaliar as complicações ocorridas em pacientes submetidos a tireoidectomia total neste Hospital. Para tanto levou-se em consideração a ocorrência de hematoma, paralisia de prega vocal, hipocalcemia e infecções de ferida operatória.

Resultados

Dos 39 pacientes submetidos a tireoidectomia total no período analisado 32 eram do sexo feminino e 7 do sexo masculino. A idade média destes pacientes foi de 36 anos, variando entre 16 e 77 anos. A indicação de tireoidectomia total, na maioria dos casos (30), foi devido a neoplasia maligna confirmada pelo exame histopatológico, sendo a lesão mais prevalente o carcinoma papilífero (17 casos), seguido pelo carcinoma folicular (9 casos), medular (2 casos) e carcinoma folicular variante Hurthle (1 caso). Houve ainda 1 caso de carcinoma adenóide cístico. O restante dos casos trataram-se de lesões benignas com indicação cirúrgica por motivação estética ou lesão de etiologia indefinida em paciente previamente hipotireóidea, excetuando-se 1 caso em que a punção aspirativa por agulha fina sugeria carcinoma papilífero e o exame anátomo-patológico indicou apenas adenoma folicular. Dois pacientes apresentaram hematoma no pós operatório, sendo que 1 dos casos evolui com óbito. Houve ainda 1 caso de paralisia de prega vocal unilateral, 1 caso de seroma de ferida operatória e 2 casos de hipocalcemia persistente, com os pacientes permanecendo em uso de reposição de cálcio via oral.

Discussão

Dentre as tireoidectomias totais realizadas em nosso serviço a maioria (31) teve como indicação cirúrgica a suspeita de malignidade. Em nossa rotina a presença de tumor maligno na glândula tireóide, independente da histologia e do tamanho do tumor inicial torna mandatória a realização de tireoidectomia total, pois, em nosso entendimento, este procedimento torna mais fácil o acompanhamento pós-operatório na procura de persistência ou mesmo recidiva tumoral. Ainda de acordo com a rotina do serviço é de praxe a manutenção de um dreno tipo "Penrose" na ferida operatória durante 1 ou 2 dias, a depender de nossa avaliação clínica. Não fazemos uso de dreno de sucção em nenhum tipo de tireoidectomia (não se incluem aqui os casos de esvaziamento cervical associado). De acordo com nossa análise o índice de paralisia de prega vocal foi de 2,56%, mesma incidência de seroma de ferida operatória. O caso de seroma foi prontamente revertido com punção e curativo compressivo, não havendo maiores intercorrências. A taxa de paralisia permanente de prega vocal encontra-se em torno de 0,8 a 1,7% de acordo com Sinagra¹. Todavia as casuísticas analisadas são maiores que a deste trabalho o que nos leva a crer que uma posterior análise deva ser feita pois um único caso em nossa casuística ainda relativamente pequena correspondeu a uma percentagem elevada. Chiang, em 2.004 notou que o período de paralisia temporária de prega vocal durou entre 3 dias e 4 meses². Entretanto o dado paralisia temporária de prega vocal não foi objetivo deste trabalho. Postula-se que a paralisia de prega vocal em nossa casuística tenha ocorrido por edema do nervo laríngeo recorrente, pois de acordo com a descrição cirúrgica o mesmo foi identificado e preservado. Encontra-se ainda descrito na literatura como causa de lesão do nervo laríngeo recorrente secção inadvertida do mesmo, lesão térmica pelo uso de bisturi elétrico e lesão por alongamento do mesmo¹.

Bellantone et al descreveram uma taxa de sangramento com necessidade de reintervenção cirúrgica de 1,5% e hipocalcemia em 3,4% de seu casos³. A incidência de hematoma de ferida operatória foi de 5,12%, bem como dos casos de hipocalcemia, ligeiramente acima dos valores observados em outros estudos^4,6. Nos casos de hipocalcemia o exame anátomo-patológico evidenciou apenas 1 paratireóide em 1 dos casos.  Ambas as pacientes permaneceram em uso de cálcio via oral e assintomáticas. Sakorafas acredita que a causa de hipoparatireoidisamo pós-cirúrgico possa ser multifatorial, incluindo-se isquemia, trauma local e excisão do parênquima glandular inadvertidamente⁶. Os casos de hematoma foram tratados cirurgicamente. No primeiro caso foi evidenciado apenas sangramento tipo "babação" difusa no leito cirúrgico com os principais sítios de sangramento sendo submetidos a ligadura, a qual foi efetiva. O segundo caso de hematoma ocorreu em paciente de 55 anos, hígida, cujo diagnóstico inicial de carcinoma papilífero e que foi confirmado pelo exame histopatológico. A paciente foi extubada tranqüilamente após procedimento cirúrgico de três horas e trinta minutos, permaneceu na sala de recuperação pós-anestésica por duas horas sendo transferida ao leito. Cerca de cinco horas após o término do procedimento cirúrgico, após alimentar-se e ir ao banheiro a paciente apresentou abaulamento cervical súbito, dispnéia e parada cardio-respiratória por cerca de 10 minutos. Foi submetida a traqueotomia e levada ao centro cirúrgico para revisão de hemostasia tendo sido constatado sangramento de artéria tireóidea superior esquerda. A paciente foi a óbito no sétimo dia de internação em UTI.

Conclusão:

A realização de tireoidectomia total deve ser um procedimento cirúrgico meticuloso a fim de que mesmo quando realizado por mãos menos experientes (em nossos casos médicos residentes sob supervisão direta) possamos ter resultados e taxas de complicações equiparáveis aos da literatura mundial. Apesar de termos apresentado em nossa casuística um número de complicações ligeiramente maior que o da literatura mundial isso pode ser justificado pela nossa pequena casuística, além de todos os procedimentos cirúrgicos terem sido realizados por médicos em treinamento (terceiro ano de residência médica).