Palavras-Chave
odinofagia,pneumomediastino

Resumo
Pneumomediastino espontâneo é uma entidade rara em crianças acometendo mais adultos jovens e RN. A sintomatologia frequentemente está associada a queixas da região de cabeça e pescoço. O objetivo do relato de deste caso é a lembrança dos otorrinolaringologistas para patologias raras como esta que podem se apresentar com queixas otorrinolaringológicas bastante habituais.

Keywords
odynophagia,pneumomediastinum

Abstract

INTRODUÇÃO: Pneumomediastino espontâneo é uma entidade rara em crianças acometendo mais adultos jovens e RN. Geralmente ocorre por ruptura alveolar do interstício pulmonar com extravasamento de ar no mediastino, hilo pulmonar e espaços cervicais. A sintomatologia frequentemente está associada a queixas da região de cabeça e pescoço. O objetivo do relato de deste caso é a lembrança dos otorrinolaringologistas para patologias raras como esta que podem se apresentar com queixas otorrinolaringológicas bastante habituais. Uma discussão dos possíveis mecanismos, morbidade, diagnostico e tratamento é apresentada.

RELATO DO CASO:

P.C.S., 7 anos, sexo feminino procurou o pronto socorro com queixa de odinofagia há dois dias. Nas últimas 24 horas evoluiu com quadro de disfagia, mantendo a odinofagia e iniciando quadro de tosse para o qual fez uso de sintomáticos. Há 12 horas iniciou piora da disfagia com um episodio febril e dispnéia intensa associado a desconforto retroesternal. Foram administradas duas inalações e solicitado radiografia de tórax que evidenciou um pneumodiastino. No exame físico apresentava crepitação em região cervical, supraclavicular direita e axilar direita, orofaringe sem alterações. Não apresentava antecedente de trauma ou ingestão de corpo estranho, nem tampouco relato de exercício físico extenuante precedendo o quadro. Não apresentava nenhuma comorbidade ou uso de medicação. A paciente foi então internada para observação e investigação do quadro. Uma radiografia cervical mostrava ar em região retrofaríngea. Uma tomografia computadorizada de pescoço e tórax evidenciou ar em todo mediastino anterior e região retrofaríngea. Realizada radiografia contrastada de vias digestivas superiores (EED) que não revelou anormalidades. A nasofibroscopia mostrou presença de secreção hialina em meato médio e retrofaringe sem abaulamentos ou outras alterações, compatível com quadro viral de infecção de vias aéreas superiores banal. A paciente evoluiu sem febre ou dispnéia durante toda internação e teve alta em quatro dias.

DISCUSSÃO

 Apesar do quadro clinico já ter sido descrito anteriormente por Laennec em 1919 e posteriormente por Hannman em 1939, foi Macklin, em 1944, quem descreveu a fisiopatologia do pneumomediastino. Caracteriza-se pela presença de ar no mediastino. As causas mais freqüentes ocorrem por traumatismos penetrantes, infecção de bactérias produtoras de gás ou ruptura esofágica secundária a vômitos ou endoscopia. O pneumomediastino espontâneo é uma entidade rara que acomete mais jovens do sexo masculino numa proporção de 8:1 (7) e corresponde a cerca de 1% de todos os casos de pneumomediastino (7). Alguns fatores são descritos como predisponentes tal como asma, cetoacidose diabética, quimioterapia, radioterapia, drogas inalatórias, manobras de Valsalva, ingestão de êxtase e pacientes com anorexia nervosa. Clinicamente se caracteriza por dor torácica aguda associada à dispnéia, disfagia, odinofagia, dor cervical e enfisema subcutâneo. O sinal de Hannman (presença de crepitação na ausculta pulmonar que acompanha os batimentos cardíacos indicando ar no pericárdio) está presente em menos de 50% dos casos (1). O diagnóstico do enfisema cérvico-facial é feito principalmente pela demonstração de crepitação dos tecidos moles quando palpados. Já o diagnóstico de pneumomediastino é dependente de imagem radiográfica: radiografias póstero-anteriores e laterais são normalmente suficientes para o diagnóstico. A radiografia póstero-anterior de tórax tipicamente demonstra uma área delgada radiolúcida entre a borda esquerda do coração e a pleura mediastinal. Outras evidências podem incluir sobressalência do arco aórtico e sinal de diafragma contíguo. Entretanto, radiografias de tórax póstero-anteriores podem omitir 50% dos casos, ao passo que as radiografias laterais de tórax possuem uma sensibilidade próxima de 100%. Esta última pode, muitas vezes, ser útil para diferenciar pneumotórax de pneumomediastino. A presença de ar livre na região mediastinal pode apresentar, ao exame clínico, ausência de batimento cardíaco apical palpável. O eletrocardiograma é geralmente normal, mas pode mostrar inversões inespecíficas das ondas T, desvio do segmento ST ou desvio do eixo em cerca de 24% dos casos (4). A tomografia computadorizada é preconizada nos casos onde há menos quantidade de ar no mediastino Procedimentos de diagnóstico complementares, como esofagograma, esofagoscopia e broncoscopia, são freqüentemente requisitados além de uma radiografia convencional para excluir a possibilidade de uma ruptura espontânea ou traumática do esôfago ou da árvore traqueobronquial, ambas diferentes causas de pneumomediastino secundário (1). A nasofibroscopia é essencial para observação de anormalidades na via aérea superior ou abaulamentos retrofaríngeos. O tratamento consiste em internação para oxigênio terapia e analgesia quando necessário, ou simplesmente para observação até que a sintomatologia tenha mostrado evidências de melhora. A evolução é favorável e a alta ocorre em média em três dias segundo a literatura revisada. Apesar desta patologia ser pouco freqüente na rotina do otorrinolaringologista,o profissional deve sempre ter conhecimento da possibilidade e considerá-lo como diagnóstico diferencial nas odinofagias e outros sintomas otorrinolaringológicos que inicialmente podem não parecer típicos.

Figura 1

Imagem a esquerda mostra Raio-x perfil lateral evidenciando ar em mediastino anterior. A direita,raio-x póstero anterior mostrando enfisema subcutâneo em região supraclavicular direita e axilar direita