Palavras-Chave
Hemangioma Cavernoso, Neoplasias Nasais, Neoplasias Seios Paranasais

Resumo
Hemangiomas são lesões endoteliais benignas, raras nos ossos nasais e ainda mais raras nas cavidades paranasais. São classificados histologicamente em não-ósseos e ósseos, sendo estes útimos subdivididos em capilar, cavernoso ou misto, de acordo com a vascularização predominante no tumor. Apresentamos 3 casos de hemangiomas ósseos cavernosos nasossinusais, um em osso próprio nasal e dois em cavidades paranasais. Discorremos sobre este tipo de tumor destacando as diferenças significativas na apresentação clínica em cada caso.

Keywords
Hemangioma, Cavernous / su [Surgery]; Nose Neoplasms / su [Surgery]; Paranasal Sinus Neoplasms / su [Surgery]

Abstract
Hemangiomas are benign endothelial lesions classified as capillary, cavernous or mixed, according to the predominant vascular channels. Cavernous hemangiomas are rare in the sinonasal cavity. We report three cases, one of the nasal bone and two of the sinuses, and highlight the diversity of clinical presentations.

Introdução

      Hemangiomas são lesões endoteliais benignas, classificados histologicamente em não-ósseos e ósseos, sendo estes útimos subdivididos em capilar, cavernoso ou misto, de acordo com a vascularização predominante no tumor. Em sua maioria os hemangiomas nasais são pequenas lesões do tipo não-ósseas, que surgem do septo nasal ou do vestíbulo. Raros são os que se originam dos ossos próprios nasais e ainda mais raros os dos ossos paranasais.

      Apresentamos 3 casos de hemangiomas ósseos cavernosos nasossinusais, um em osso próprio nasal e dois em cavidades paranasais. Discorremos sobre este tipo de tumor destacando a heterogeneidade na apresentação clínica.

Caso 1

      Paciente J.D., 70 anos, masculino, queixa de massa em região nasal há 1 ano (Figura 1). A lesão se localizava na região do osso próprio nasal esquerdo, englobando o processo nasal da maxila, aderida, de consistência pétrea, indolor. Seu crescimento foi gradual, ocasionando  obstrução nasal ipsilateral progressiva. Negava epistaxe.

      A tomografia computadorizada mostrou formação expansiva esférica do osso próprio nasal esquerdo de 2,5 cm, estendendo-se ao processo frontal da maxila e ocupando a fossa nasal ipsilateral. Havia destruição da arquitetura normal do osso (Figuras 2, 3 e 4).

      O paciente foi então submetido à exérese cirúrgica por via externa com incisão paralateronasal.

      O exame histopatológico demonstrou uma perda de trabéculas ósseas e substituição da mesma por amplos espaços vasculares, compatível com hemangioma intra-ósseo do tipo cavernoso (Figura 7).     O paciente encontra-se no sétimo mês pós-operatório sem queixas.

Caso 2

      Paciente do sexo masculino, 42 anos, procurou atendimento por apresentar dor facial recorrente à esquerda há aproximadamente 2 meses, com irradiação para a arcada dentária superior e para o olho esquerdo, que atribuía a um tratamento dentário do molar superior do mesmo lado. Negava epistaxes, sinusites ou quaisquer outros sintomas.

      A tomografia computadorizada revelava formação expansiva ovalada medindo 3,4 cm no maior eixo contida no osso etimoidal esquerdo, em contato com a lâmina papirácea e causando discreta erosão da mesma, com densidade interna de matriz óssea.

      A lesão foi ressecada por via endoscópica, com exérese completa e exposição de uma pequena área de grodura orbitára, que foi recoberta com mucosa do corneto inferior. O sagramento foi de leve a moderado, cessando quase por completo após a remoção da lesão.

      O laudo histopatológico concluiu por hemangioma ósseo do tipo cavernoso (Figura 8).

  Caso 3

      Paciente masculino, 18 anos, referido por apresentar dor facial à esquerda, descarga nasal purulenta e epistaxes há 1 ano. Apresentava também obstrução nasal progressiva nos últimos 2 meses e cacosmia objetiva.

      Ao exame, encontrava-se em estado geral regular, hipocorado ++/4, emagrecido. O exame endoscópico revelou massa de superfície lisa, coloração acinzentada, projetando-se do meato médio para a fossa nasal e ocupando boa parte desta. Não havia linfonodomegalias cervicais, assimetrias faciais ou outros achados relevantes.

      Um exame tomográfico revelou massa com densidade de partes moles ocupando todo o etimóide e seio maxilar esquerdos, estendendo-se para a fossa nasal, com acentuada erosão óssea (Figuras 9 e 10).

      Duas biópisas foram realizadas com anestesia tópica, ambas inconclusivas e com samgramento acentuado. Foi agendada cirurgia sob anestesia geral e reservado sangue e leito em unidade de cuidados intensivos para o pós-operatório.

      A amostra enviada para congelação per-operatória econtrava-se livre de doença maligna, sendo sugerido o diagnóstico de hemangioma cavernoso. A partir daí optou-se por prosseguir com a ressecção endoscópica. Buscou-se a ampla e lenta ressecção da lesão, rechaçando-o medialmente com cotonóides embebidos em adrenalina e seguindo os limites da lâmina papirácea e da base do crânio. Um cautério-aspirador monopolar foi utilizado com extremo cuidado. Ao final do procedimento, o sangramento era mínimo.

      O laudo histopatológico confirmou hemangioma ósseo do tipo cavernoso (Figura 11).

      O paciente fez o seguimento com exames endoscópicos e a tomografia computadorizada 3 anos após a cirurgia não mostrou recidivas (Figuras 12 e 13). Foi oferecida uma septoplastia em segundo tempo, mas o paciente recusa outro procedimento por não apresentar obstrução nasal.

Discussão

      Os hemangiomas ósseos acometem mais freqüentemente a coluna vertebral, seguido pelo crânio, em especial o osso parietal e frontal. Hemangiomas cavernosos acometendo o osso nasal são muito raros, com apenas 30 casos relatados na literatura mundial. Hemangiomas cavernosos dos ossos paranasais são mais raros ainda. Encontramos apenas 21 casos publicados.

      Nossos relatos apontam para uma grande heterogeneidade nas apresentações clínicas deste tumor quando de localização nasossinusal, podendo assumir comportamento insidioso ou bastante agressivo.

      Mesmo com uma forte suspeita clínica e radiológica, o diagnóstico definitivo só poderá ser obtido através do exame patológico.

      O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica. Em casos de volumosos hemangiomas ou que possa haver grande risco de sangramento, a embolização seletiva pode ser uma opção terapêutica. Apesar de ser um tumor altamente vascularizado, hemorragias importantes não são a via de regra.