Palavras-Chave
Cabeça e pescoço, Linfonodo sentinela , Carcinoma espinocelular, Imunohistoquímica

Resumo
INTRODUÇÃO: Recentemente a técnica de pesquisa e biópsia de linfonodo sentinela(LS) com linfocintilografia e "gamma probe"(GP) tem sido utilizada para determinar quais pacientes apresentam risco para metástase cervical e portanto indicação de esvaziamento cervical eletivo. A análise histopatológica do LS é usualmente realizada com o método de fixação e coloração com hematoxilina-eosina, complementada com a análise imunohistoquímica(IHQ). O objetivo deste estudo foi comparar a análise histopatológica convencional com HE e estudo histopatológico com IHQ e cortes seriado do LS, para determinar a taxa de falso no método tradicional (LS negativo com o uso de HE e positivo à IHQ). MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizado estudo clínico prospectivo com 63 pacientes com pescoços clinicamente negativos, sem tratamento prévio. Todos foram submetidos a injeção de material radioativo peri-tumoral, duas horas antes da cirurgia e linfocintilografia duas horas após. A seguir, o tumor primário foi ressecado e foi realizada, então, a pesquisa de LS com GP, dissecando-o. O LS foi encaminhado para exame histopatológico convencional com HE. Os que foram negativos (84%) à pesquisa com HE foram submetidos também à análise IHQ. RESULTADOS: Dos 63 pacientes, 10 (16%) apresentaram LS positivos. Houve 53 (84%) casos de pacientes com LS negativo pelo método tradicional, sendo então submetidos à pesquisa complementar com IHQ. Destes, 2 mostraram-se positivos para metástase. CONCLUSÃO: A análise IHQ pôde detectar 2 casos de acometimento linfonodal nos quais o LS foi inicialmente negativo à análise convencional. A taxa de falso negativo da pesquisa de LS com HE deste estudo foi de 3.8%.

Keywords
Head and neck, Sentinel node, Squamous cell carcinoma, Immunohistochemistry

Abstract
INTRODUCTION: Recently the technique of detection and biopsy of sentinel node (SN) with lymphoscintigraphy and handheld gamma probe has been used to determine patients with a higher risk of neck metastasis and, in such cases, ELEC indication. Histopathologic analysis is usually performed with hematoxylin and eosin stain(HE), complemented by immunohistochemistry(IH). The objective of this study was to compare HE analysis and IH study, in order to determine the rate of false negative in the HE method (negative lymph node by HE and positive result after IH). MATERIAL AND METHODS: Prospective clinical study was accomplished with sixty-three patients with necks clinically negative, without previous treatment. All were submitted to injection of peri-tumorous radioactive material, two hours before the surgery and lymphoscintigraphy after. To proceed, the primary tumor was resected and the SN was identified with handheld gamma probe and dissected off. SN was sent for histopathological exam with HE. Negative SN (84%) by this method were submitted to IH. RESULTS: There were 10 (16%) patients with positive SN, detected by HE. There were 53 (84%) patients with negative SN, submitted to IH after. Of these SN, 2 were positive by IH analysis. CONCLUSION: The IH analysis was able to identify 2 cases of lymphonodal disease, that were negative by conventional method. The rate of false negative of SN analysis with HE of this study was of 3,8%.

INTRODUÇÃO

Carcinoma espinocelular (CEC) da cabeça e pescoço dissemina-se preferencialmente por via linfática para os linfonodos cervicais^l, mas a controvérsia, permanece, sobre os melhores meios para determinar quais os pacientes que realmente tem metástases linfáticas cervicais e quais os linfonodos acometidos. Recentemente a técnica de biópsia de linfonodo sentinela (LS) está ganhando popularidade^12,13,33-34. Nesta técnica, um radiocolóide é injetado ao redor de um tumor ou o local de sua excisão. Este radiocontraste é drenado para a primeira cadeia de drenagem linfática, este denominado LS. O uso de linfocintilografia pré-operatória e "gamma probe" (GP) intra-operatória, ajudam na localização dos LS radioativos que podem conter depósitos microscópicos de tumor¹³. No campo de melanoma maligno cutâneo, um debate semelhante foi centralizado na investigação e tratamento destes pacientes, tendo sido mostrado que os pacientes sem doença linfonodal palpável e com LS livre de doença metastática têm baixa probabilidade de doença metastática em outros grupos de linfonodos¹⁴. Estudos prévios demonstraram que a taxa de falso negativo, metástase linfática em outros linfonodos não sentinelas e LS sem metástase, para a pesquisa e biópsia de linfonodo sentinela para CEC de cabeça e pescoço variou de 0% a 40%^{17-30, 15-27}. Demonstração histopatológica desta metástase pode ser difícil. A documentação final de metástase nodal ainda está baseada em avaliação histopatológica rotineira dos linfonodos no pescoço. As tecnologias mais novas como análise imunohistoquímica, molecular e cortes seriados do linfonodo podem aumentar a descoberta de micrometastases em pacientes estadiados como pN0 em câncer de cabeça e pescoço com métodos convencionais, podendo determinar diferença quanto ao tratamento pós-operatório e prognóstico do paciente^29-32. Especialmente, na avaliação do LS é importante seu correto diagnóstico quanto à sua positividade em relação à presença ou não de metástase para estudar qual a taxa de erro da metodologia de pesquisa e biópsia de LS. O objetivo deste estudo foi comparar a análise histopatológica convencional com HE e estudo histopatológico com IHQ e cortes seriado do LS, para determinar a taxa de falso no método tradicional (LS negativo com o uso de HE e positivo à IHQ).

    MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes com CEC de cavidade oral, lábio e orofaringe, sem metástase linfática palpável e sem tratamento prévio no pescoço, foram convidados a entrar no estudo entre fevereiro de 2003 e janeiro de 2007. Todos os pacientes (79) tiveram confirmação histopatológica de CEC. Todos foram submetidos a duas injeções peri-tumorais de 0,2 MCI de fitato^99m-TC, duas horas antes da cirurgia e linfocintilografia duas horas após a injeção. Uma atividade de 25.6 MBq foi injetada ao longo da mucosa normal que cerca o tumor e submucosa no aspecto profundo do tumor em um volume de aproximadamente 0.2 ml. Tomou-se o cuidado de prevenir extravasamento inadvertido de colóide na boca. Foram realizadas imagens estáticas em projeções laterais e ântero-posteriores e os linfonodos radioativos foram marcados na pele com tinta. A seguir, o tumor primário foi ressecado e elevado retalho cutâneo para esvaziamento cervical ou incisão cervical para pesquisa e retirada de LS nos casos não submetidos a esvaziamento cervical eletivo. Com  utilização de GP manual Neoprobe-1500^Ò (Neoprobe Corp, Dublin, OH) foi localizado o LS e dissecado-o. Após, o restante do pescoço foi reavaliado para avaliação de radioatividade e confirmado radioatividade no linfonodo dissecado. O LS foi encaminhado para exame histopatológico (HISTO) com hematoxilina-eosina(HE) com cortes seriados do LS e, nos casos em que a pesquisa inicial mostrou-se negativa, exame de imunohistoquímica(IHQ) para avaliar seu acometimento por CEC.

      RESULTADOS

Foram analisados os resultados do exame histopatológico de LS com HE dos 79 pacientes do estudo. Destes, 10(16%) foram positivos e 53(84%) mostraram-se negativos para metástase ao exame de HE de rotina. A seguir, os que LS negativos ao exame convencional foram submetidos à análise IHQ complementar, que evidenciou 2 casos positivos para metástase linfonodal. Desta forma, a análise histopatológica com HE comparada ao exame de IHQ, apresentou taxa de falso negativo 3,8%.

     DISCUSSÃO

A técnica de pesquisa e biópsia de LS foi inicialmente utilizada para CEC de supraglote³². Ao usar uma combinação de linfocintilografia pré-operatória com identificação intra-operatória de linfonodos radioativos com o GP, os resultados atuais sugerem que o método proposto de biópsia de LS no pescoço clinicamente negativo parece ser promissor na identificação de metástase ocultas.

Poder-se-ia, assim, realizar a ressecção do tumor primário, e apenas remoção dos LS para estadiamento e realizar o esvaziamento cervical, também, apenas, quando estes se mostrassem comprometidos com doença metastática. Pode-se poupar, assim, os pescoços com LS negativos, de um esvaziamento cervical eletivo, com diminuição considerável da morbidade cirúrgica e custos de seu tratamento para muitos pacientes.

É fundamental, no entanto, o aprimoramento de métodos de detecção de LS acometidos por metástases. Considerou-se importante o exame histopatológico do LS com cortes seriados e exame de imunohistoquímica para diminuir a taxa de falso negativo histopatológico, uma vez que na técnica convencional, são realizados apenas dois cortes de cada linfonodo. Observou-se neste estudo uma taxa de falso negativo de 3,8% após análise IHQ do LS. A falha dos métodos convencionais histopatológicos em demonstrar metástases linfáticas poderia explicar a recorrência cervical de 6% mesmo após realização de esvaziamento cervical radical. Apesar do uso rotineiro da IHQ em todos os linfonodos de todos esvaziamentos cervicais ser inviável, sua utilização na avaliação dos LS é viável e pode ajudar na conduta de se realizar ou não esvaziamento cervical em função da positividade do LS, aumentando a precisão do método de pesquisa e biópsia de LS para o CEC de cabeça e pescoço.

     CONCLUSÕES

      A utilização de análise imunohistoquímica do LS, permitiu a detecção de 2 casos inicialmente negativos à pesquisa pelo método tradicional. Neste estudo a taxa de falso negativo do método tradicional com HE foi de 3,8%.