Esta pesquisa foi realizada sob supervisão XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição (protocolo número 01363/06).

Para a seleção da casuística, foram analisados os prontuários de pacientes com diagnóstico de VPPB realizado pelo otorrinolaringologista, examinados de janeiro de 1999 a julho de 2006.

Fizeram parte da amostra, pacientes com hipótese diagnóstica de VPPB, baseada no relato de episódios de tontura rotatória à mudança da posição da cabeça, ao deitar-se para um lado ou para os dois lados, ao levantar-se ou ao olhar para cima, com ou sem náuseas e vômitos e presença de nistagmo de posicionamento e/ou posicional sugestivos de acometimento concomitante dos canais semicirculares posteriores e lateral, anterior e lateral ou posterior e anterior, do mesmo lado ou do lado oposto, com latência, vertigem, paroxismo e fatigabilidade.

A VPPB foi classificada em monocanal unilateral, quando apenas um canal semicircular (posterior, lateral ou anterior) estava comprometido em um dos labirintos e monocanal bilateral, quando o mesmo canal estava comprometido nos dois labirintos.

A VPPB foi classificada em multicanal unilateral, quando pelo menos dois canais semicirculares diferentes (posterior, lateral ou anterior) estavam comprometidos em um dos labirintos e multicanal bilateral, quando pelo menos dois canais semicirculares diferentes estavam comprometidos nos dois labirintos.

Todos os casos foram submetidos às avaliações da função auditiva, por meio de audiometria tonal liminar, audiometria vocal e imitanciometria, e da função vestibular, por meio de avaliação do equilíbrio estático e dinâmico, pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento, e da nistagmografia computadorizada, incluindo calibração dos movimentos oculares, nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos fixos e randomizados, rastreio pendular, nistagmo optocinético, auto-rotação cefálica e prova calórica com ar, de acordo com os critérios de Caovilla et al (1999^)27.

A avaliação do equilíbrio estático incluiu as provas de Romberg, com os olhos abertos e depois fechados. A avaliação do equilíbrio dinâmico incluiu as provas de marcha e de Unterberger-Fukuda, com os olhos abertos e depois fechados.

De acordo com Ganança et al (2000), a pesquisa de nistagmo e/ou vertigem de posicionamento foi efetuada à prova de Dix-Hallpike e a pesquisa de nistagmo posicional à inclinação cefálica lateral para a direita ou esquerda a partir da posição supina7.

A pesquisa de nistagmo e/ou vertigem de posicionamento, à prova de Dix-Hallpike, realizada com o uso de lentes de Frenzel, foram determinados o ducto semicircular e o labirinto acometidos: o paciente sentado em uma maca virou sua cabeça 45º para o lado a ser avaliado e, a seguir, com o auxílio do examinador, foi ajudado a deita-se rapidamente para trás, mantendo a cabeça pendente e inclinada 45º para o lado avaliado por aproximadamente 30 segundos; após a extinção da vertigem e do nistagmo de posicionamento, o paciente retornou à posição sentada, sendo a manobra repetida para o outro lado.

Vertigem e nistagmo posicionais foram pesquisados à movimentação lenta do paciente, com a ajuda do examinador. O paciente passou da posição sentada para supina, girando a cabeça para a direita e, depois, girando a cabeça para a esquerda, voltando finalmente para a posição sentada. O paciente permaneceu 30 segundos nas posições cefálicas inclinadas para a direita e para a esquerda.

De acordo com McClure (1985), Brandt et al (1994), Herdman (1997), Baloh et al (1995), no comprometimento dos canais verticais, a ductolitíase foi caracterizada pelo nistagmo com duração de até um minuto e a cupulolitíase, por nistagmo com duração de mais de um minuto; o ouvido afetado foi indicado pela direção do componente rotatório, observada no pólo superior do olho. Nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório anti-horário caracterizaram o comprometimento do canal posterior do labirinto direito; vertical para cima e rotatório horário, o do canal posterior do labirinto esquerdo. Nistagmo de posicionamento vertical para baixo e rotatório anti-horário com o ouvido direito para baixo caracterizaram o comprometimento do canal anterior direito; vertical para baixo e rotatório horário com o ouvido esquerdo para baixo, o do canal anterior esquerdo; por outro lado, vertical para baixo e rotatório anti-horário com o ouvido esquerdo para baixo caracterizaram o comprometimento do canal anterior direito; vertical para baixo e rotatório horário com o ouvido direito para baixo caracterizaram o comprometimento do canal anterior esquerdo^28,29,5,6.

Nistagmo de posicionamento exclusivamente rotatório anti-horário ou horário indicou comprometimento de canal posterior ou anterior.

Nistagmo posicional horizontal indicou comprometimento do canal lateral, que foi geotrópico, quando a inclinação cefálica lateral para a direita produziu nistagmo horizontal para a direita e a inclinação para a esquerda produziu nistagmo horizontal para a esquerda, ou ageotrópico, quando a inclinação cefálica lateral para a direita produziu nistagmo horizontal para a esquerda e a inclinação para a esquerda produziu nistagmo horizontal para a direita. O nistagmo geotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo indicou ductolitíase do canal lateral direito; o nistagmo geotrópico mais intenso com a orelha esquerda para baixo indicou ductolitíase do canal lateral esquerdo; o nistagmo ageotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo indicou cupulolitíase do canal lateral esquerdo; o nistagmo ageotrópico mais intenso com a orelha esquerda para baixo indicou cupulolitiase do canal lateral direito.

     A nistagmografia computadorizada (Meta-4 ENG, Micromedical Technologies, Inc., USA) incluiu uma calibração dos movimentos oculares, para que todos os exames fossem feitos em igualdade de condições e para a medida correta da velocidade da componente lenta do nistagmo. Nistagmo espontâneo foi pesquisado no olhar de frente, com os olhos abertos e fechados; nistagmo semi-espontâneo, no desvio não superior a 30 graus do olhar para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo; movimentos sacádicos, ao olhar para um alvo que se moveu com padrão fixo e randomizado; rastreio pendular, à observação visual do movimento de um ponto luminoso à frente do paciente, nas freqüências de 0,1, 0,2 e 0,4 Hz; nistagmo optocinético, no acompanhamento visual de um ponto luminoso em movimento à frente do paciente, com velocidade de 30 graus por segundo; a auto-rotação cefálica (Vorteq, Micromedical Technologies, Inc., USA), ao movimento da cabeça no plano horizontal e, a seguir, no plano vertical, nas freqüências de 1 a 5Hz, e o nistagmo pós-calórico, após uma estimulação térmica com otocalorímetro otocalorímetro a ar (Neurograff Eletromedicina Ind. e Com. Ltda - EPT - Brasil) com ar a 18 e 42 graus centígrados em cada ouvido separadamente, com os olhos fechados e a seguir abertos, de acordo com os critérios de Caovilla et al (1999)^27_.

O equipamento de nistagmografia computadorizada incluiu um padrão de normalidade em sua memória. Os resultados dos diversos parâmetros nas diferentes provas à vestibulometria de cada paciente foram automaticamente calculados e comparados com os limites normais em cada teste, permitindo a imediata verificação de anormalidades da função vestíbulo-ocular.

Foram excluídos os pacientes que haviam sido submetidos anteriormente a alguma manobra de reposicionamento, e também os que apresentaram sinais de comprometimento do sistema nervoso central ou de outra vestibulopatia concomitante.

Foi utilizada análise descritiva simples dos dados por freqüências absolutas e relativas para caracterização do envolvimento simultâneo de diferentes canais semicirculares.

    RESULTADOS

   DISCUSSÃO

O envolvimento simultâneo de diferentes canais semicirculares do mesmo lado ou do lado oposto em pacientes com VPPB tem sido mencionado na literatura, mas as informações são escassas, devido principalmente à raridade deste achado, realçada por Leopardi et al (2003)^12_.

A forma multicanal unilateral ou bilateral foi encontrada em 1,5% dos nossos casos de VPPB, envolvendo concomitantemente dois canais semicirculares diferentes. Macias et al (2000) e Moon et al (2006) evidenciaram comprometimento simultâneo de dois ou mais canais em 5,0% dos casos, e Lopez-Escamez et al (2005) em 10,0%^23,26,13.

A VPPB multicanal foi unilateral em 23 casos (65,7%) e bilateral em 12 (34,3%), achado concordante com Leopardi et al (2003), que referiram a predominância unilateral da VPPB multicanal. Bertholon et al (2002) relataram a ocorrência ipsilateral em um paciente, Imai et al (2006) em 25% dos casos e Cakir et al (2006) em 1,8%^12,18,21,22.

Em nossa casuística, traumatismo craniano foi considerado como fator etiológico em nove casos (25,7%) e nos demais 26 casos (74,3%) não foi identificada uma causa. Bertholon et al (2005) comentando que sob o ponto de vista fisiopatológico, é fácil conceber que um trauma craniano poderia induzir ao envolvimento concomitante de canais semicirculares diferentes, descreveram três casos de VPPB multicanal pós-traumatismo craniano. De acordo com estes autores, quanto maior o número de canais envolvidos, especialmente quando o acometimento é bilateral, maior é a possibilidade da origem traumática. Lopez-Escamez et al (2005) referiram a etiologia traumática em dois casos (14,0%^)18,25.

Ductolitíase concomitante do canal posterior e do canal lateral foi observada em 32 dos nossos casos e do canal anterior em três; cupulolitíase não foi identificada em nenhum caso. Um caso de VPPB multicanal com cupulolitíase do canal anterior de um lado e de ductolitíase de canal posterior contralateral foi descrito por Munhoz et al (2001). Imai et al (2006) descreveram um caso clínico de ductolitíase de canal posterior e lateral do mesmo lado e outro com ductolitíase do canal posterior e cupulolitíase do canal lateral ipsilateral^24,21.

O comprometimento simultâneo de canal posterior e lateral do mesmo lado ou em lados opostos ocorreu em 32 casos (91,4%), por traumatismo craniano em 9 e idiopático em 23. Os canais posterior e lateral estavam comprometidos do mesmo lado em 23 casos (65,7%), por traumatismo craniano em sete e idiopático em 16; canal posterior de um lado e lateral do lado oposto estavam envolvidos em nove casos (25,7%), por traumatismo craniano em dois e idiopático em sete. O envolvimento simultâneo de canal posterior e canal lateral foi citado por De la Meilleure (1996) em 5,6% dos casos, Suzuki et al (1999) em 12,3%, Valenzuela et al (2000) em  1,7%, Mosca e Morano (2001) em 13,3%, Bertholon et al (2002) em um paciente, Leopardi et al (2003) em 4,4%, Bertholon et al (2005) em três casos, Steenerson et al (2005) em 0,3%, Imai et al (2006) em oito casos de VPPB, Cakir et al (2006) em 1,8% e Moon et al (2006) em 79,8%^{14,15,16,17,18,20,21,22,26}. 

O comprometimento simultâneo de canal anterior de um lado e posterior do lado oposto ocorreu em 5,7%, idiopático em ambos, e de canal anterior de um lado e lateral do lado oposto em 2,9%, idiopático. Munhoz et al (2001) descreveram um caso com envolvimento de canal anterior de um lado e de canal posterior do lado oposto. Lopez-Escamez et al (2006) relataram envolvimento de canal anterior de um lado e do canal lateral do outro lado em um paciente^24,25.

Diante do que pudemos observar, a forma multicanal da VPPB é rara e unilateral na maioria dos casos. O comprometimento concomitante por ductolitíase de canais posterior e lateral é mais freqüente do que o de canais anterior e posterior e o de canais anterior e lateral. O reconhecimento da VPPB multicanal é essencial, não apenas para a devida caracterização diagnóstica desta variante da afecção, como também para selecionar de modo adequado as manobras terapêuticas indicadas de acordo com os canais comprometidos simultaneamente.

  CONCLUSÃO

A vertigem posicional paroxística benigna multicanal é rara, unilateral na maioria dos casos e o comprometimento simultâneo por ductolitíase de canal posterior e lateral é mais comum do que o de canal anterior e posterior e o de canal anterior e lateral.

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