Palavras-Chave
Complicação,Orbitária,Rinossinusite,Infância,Tratamento

Resumo
Introdução:As infecções orbitais têm como principal causa as Rinossinusites.Suas complicações têm diminuído devido à utilização de antibióticos.Contudo,alguns estudos concluem que pacientes acima de 9 anos de idade e adultos tendem a ter infecções causadas por flora mista,refratárias ao tratamento clínico.A conduta cirúrgica deve ser realizada após piora clínica com 48 horas de antibioticoterapia sistêmica.Objetivo:Relatar um caso ocorrido em abril de 2006, de paciente feminina, onze anos,com rinossinusite maxiloetmoidal bilateral e suas complicações orbitárias.Analisar as terapêuticas aplicadas e sua evolução.Desenho do Estudo:Estudo de caso.Materiais e Métodos: Acompanhamento da pacientedesde a internação até a sua alta hospitalar,sem intervenção nas condutas e análise de exames e prontuários.Resultados:A paciente não tinha história pregressa de sinusites,baixa imunidade,gripes ou resfriados prévios.O desvio de septo foi apontado como fator de risco. Foi prescrito a cirurgia após 48 horas de antibioticoterapia sistêmica,conforme protocolo otorrinolaringológico,para reverter o caso.A drenagem do abscesso foi confirmada como a melhor conduta, mas não foi realizada em razão de feriado semanal e falta de profissional no serviço para solucionar o caso.Não houve melhora clinica e laboratorial da paciente,que evoluiu para infecção complexa por flora mista refratária ao tratamento clinico sendo, portanto, necessária a intervenção cirúrgica para solucionar o caso. Conclusão: Pudemos considerar a importância de se seguir um protocolo que integre equipe multiprofissional para atendimentos de urgência,a fim de se evitar as suas temíveis complicações,não correndo o risco de se aguardar uma melhora clínica,quando o resultado é cirúrgico e otorrinolaringológico.

Keywords
Rhinosinusitis,Orbital,Complication,Childhood,Treatment

Abstract
Introduction:The orbital infections have as main cause Rinossinusitis.The complications have been decreasing due to the use of antibiotics.However some studies shows that children above 9 yearold and adult tend to have infections caused by mixed flora,resistant to the clinical treatment.The surgical conduct should be taken after clinical worsening with 48 hours of systemic antibiotic therapy.Purpose: Reporting a case occurred in April of 2006, of a eleven yearold female patient,with bilateral maxiloetimoidal rhinosinusitis and her orbital complications.Analyzing the therapeutics used and the case evolution.Study design:Case study.Materials and Methods:Follow up of patient from admission to her medical discharge from the hospital,without intervention in the conducts and analysis of exams and medical notes.Results:The patient had no past history of sinusitis, immunodeficiency nor preceding influenzas or colds.A septum deviation was pointed out as a risk factor.The surgery was prescribed after 48 hours of systemic antibiotic therapy,as of following a protocol,to revert the case.The drainage of the abscess was confirmed as the best conduct,but it was notaccomplished in reason of weekly holiday and it lacks of professional in the service to solve the case.There was not improvement it practices medicine and the patient's laboratorial,which developed for complex infection for refractory mixed flora to the treatment practice medicine being,therefore, necessary the surgical intervention to solve the case.Conclusio:We could consider the importance of a protocol that integrates team multiprofessional for urgency attendances proceeding,in order to avoid your dreadful complications,not taking the risk of awaiting a clinical improvement,when the result is surgical and otolaryngology.

Introdução

As infecções orbitais têm como principal causa as Rinossinusites ^1e2, com uma freqüência elevada em nosso meio. No entanto,suas complicações têm diminuído devido à utilização de antibióticos em seus tratamentos ³. As complicações podem ser orbitárias, intracranianas ou ósseas. ⁴ A primeira classificação de complicações orbitárias de sinusites foi feita por Hubert em 1937 quando esse fez a descrição do primeiro caso ⁵. Mais tarde essa classificação foi modificada por Smith & Spencer e a posteriori (1970) por Chandler et al ⁶. Em 1983, Moloney enfatiza a diferença entre abscesso e celulite orbitária da classificação de Chandler. Em 1997, Mortimer et al propõem a retirada da tromboflebite de seio cavernoso da classificação das sinusites com complicações orbitárias.

A rinossinusite aguda é uma inflamação aguda da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais; é uma das doenças mais freqüentes que acometem o trato respiratório superior. Sua incidência e prevalência são desconhecidas devido ao fato de variarem de região para região. ¹¹ Geralmente ocorre devido a uma infecção das vias aéreas superiores (IVAS) viral ou após uma inflamação alérgica. Cerca de 0,5 a 2% das gripes e resfriados evoluem para sinusite bacteriana.¹¹ De acordo com o "American Task Force on Rhinosinusitis" de 1997 ⁹, a duração dos sintomas da sinusite aguda é de pelo menos uma a quatro semanas, com resolução completa após o tratamento.¹⁰ A celulite préseptal atinge de forma aguda os tecidos palpebrais na região anterior ao septo orbitário, provocando edema inflamatório bipalpebral. Este pode estender-se posteriormente para conteúdos orbitários. Não há comprometimento na posição ou movimentação do globo ocular nem na acuidade visual.¹² A celulite orbitária é uma situação aguda extremamente grave em que ocorre edema difuso por toda a área orbitária com presença ou não de proptose. Pode ocorrer diminuição da motilidade ocular e comprometimento da visão. ¹² O abcesso subperiosteal caracteriza-se pelo acúmulo de coleção purulenta entre a parede óssea e a periórbita adjacente, causando edema inflamatório palpebral, além do deslocamento ocular lateral ou inferiormente. ¹² O abcesso orbitário ocorre pela progressão da celulite orbitária quando a coleção de pus passa a se localizar também nos tecidos moles da órbita. Tem-se em maior freqüência a proptose, além de diminuição da motilidade ocular e hiperemia conjuntival. ¹² O objetivo deste trabalho foi relatar um caso ocorrido no Hospital Universitário em Montes Claros/MG de uma paciente de onze anos, do sexo feminino que possuía uma rinossinusite maxiloetmoidal bilateral com celulite pré-septal, celulite orbitária e abcesso subperiostal esquerdos.

Descrição do Caso

Paciente, EDS, sexo feminino, 11 anos, foi admitida na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário em Montes Claros/MG, em 25 de abril de 2006, com quadro clínico de tonteira, náuseas e inchaço no olho esquerdo. Dois dias antes da internação, apresentou-se com quadro de febre, tonteira e edema em região periorbitária esquerda, progredindo com queda do estado geral e alteração da consciência, com perda do equilíbrio. Relatou visão turva à esquerda, diplopia e cefaléia intensa em região frontal. Negou alterações respiratórias, resfriados, gripes, alergias prévias e traumas ou picadas de insetos. Ao exame físico a paciente apresentou-se com PA: 100/60 mmHg, FC: 140 bpm, FR: 40ipm e T.ax.: 38ºc. Confusa, corada e hidratada; com sinais flogísticos em região periorbitária esquerda, quemose e hemorragia conjuntival no mesmo olho. Foram aventadas as seguintes hipóteses diagnósticas: celulite periorbitária, abscesso intraorbitário, abscesso intracraniano, tumor, chagoma e trombose de seio cavernoso. Os exames solicitados identificaram leucocitose (19000) com neutrofilia (77%) e desvio para esquerda (1520), PCR positivo (192mg/l) e hemocultura sem crescimento de microorganismos. O Rx simples dos seios nasais identificou seio frontal assimétrico, velamento maxiloetmoidal bilateral, nível hidroaéreo no antro maxilar esquerdo e desvio de septo nasal. A TC de crânio, órbita e seios paranasais identificou desvio de septo nasal importante ao nível do complexo óstiomeatal esquerdo, hipertrofia de cornetos inferiores e sinal de acometimento total dos seios maxilares e etmoidais. Além desses exames diagnósticos, foi instituído antibioticoterapia de amplo espectro e feita comunicação com o oftalmologista (em vista do possível acometimento do nervo óptico) e com o otorrinolaringologista (para avaliar a necessidade de drenagem cirúrgica).

Já no segundo dia de internação a paciente queixavase de dor intensa em olho esquerdo e hiporexia. A avaliação do profissional de oftalmologia concluiu: edema periorbitário quente e hiperemia com quemose conjuntival e exoftalmia do olho esquerdo, dando a hipótese diagnóstica de abscesso retroocular e fístula de sinusopatia purulenta. Prescreveu corticoterapia sistêmica, higiene nasal freqüente com soro fisiológico, antibioticoterapia (oxacilina e amicacina) e drenagem cirúrgica do provável abscesso retroocular. A avaliação do primeiro profissional de otorrinolaringologia por meio de rinoscopia anterior identificou desvio de septo à esquerda e hipertrofia dos cornetos, estando a orofaringe com secreção purulenta drenado no cavum. Com isso, sua hipótese diagnóstica foi de sinusite maxiloetmoidal bilateral com abscesso retroocular à esquerda. Manteve a conduta adotada pela Clínica pediatra, não iniciando a intervenção cirúrgica, necessária para reverter o possível acometimento oftalmológico, preferindo discutir a conduta com o oftalmologista. Após essa discussão a drenagem do abscesso foi identificada como a melhor conduta para o caso, mas não foi realizada em razão de feriado semanal e ausência de profissional no serviço, naquele instante, para solucionar o caso.

No quarto dia de internação houve piora do edema periorbitário esquerdo, com sinais flogísticos e disseminação para região inferior ipsilateral. A pediatra responsável prescreveu Tobrex® e limpeza dos olhos com S.F. gelado. No sexto dia foi prescrito ceftriaxona. Novos exames indicaram: leucocitose (24800) com desvio para esquerda (1488) e neutrofilia (19592); plaquetose (626000) e PCR positivo (96mg/l). Devido à intensidade dos sintomas e a ausência de história pregressa de sinuites foi aventada a hipótese de baixa imunidade ou HIV, sendo excluída essa hipótese ao teste rápido de HIV. No oitavo dia de internação, um segundo profissional de otorrinolaringologia comunicou a urgência da drenagem do abscesso, questionando o atraso do mesmo. A cirurgia realizada por este último profissional de otorrinolaringologia, no nono dia de internação, evidenciou a presença de secreção purulenta espessa na abertura dos seios paranasais, sendo realizada a drenagem do líquido e correção do septo. Foi feita uma paramentação adequada, assepsia nasal e indução com anestésico geral. A cirurgia foi realizada por via transnasal sob boa visão microscópica. Foi realizada uma uncifectomia com antrostomia maxilar média direita ampla com drenagem de grande quantidade de secreção purulenta do seio maxilar esquerdo. Foi feito uma etmoidectomia intranasal parcial e drenagem de abscesso subperiosteal esquerdo. Realizou-se uma lavagem abundante dos seios maxilares e etmoidais com SF e Gentamicina. Efetuou-se uma microseptoplastia setorial devido ao importante desvio de septo do lado esquerdo. A hipertrofia bilateral de cornetos inferiores foi corrigida com uma microtubinoplastia parcial inferior. Após o ato cirúrgico foi prescrita lavagem nasal com soro hipertônico, Decadron® solução nasal e solicitada cultura da secreção drenada, cujo resultado identificou flora mista com presença de vários polimorfonucleares e vários bastonetes Gram negativos, com predominância de Pseudomonas aeruginosa sensível à ciprofloxacina, amicacina, ceftazidima e imipinem. A paciente teve considerável melhora clínica e diminuição do edema. A avaliação oftalmológica não identificou alteração da acuidade visual. No décimo quinto dia de internação foram suspensos ceftriaxona e oxacilina, sendo iniciado Fortaz®. Além disso, ocorreu a retirada gradual do corticóide sistêmico prednisona  20mg. A paciente apresentou evolução satisfatória do quadro clínico. Foi feito limpeza nasal no bloco cirúrgico e solicitado avaliação da oftalmologia, concluindo exame dentro dos padrões de normalidade, sem alteração da acuidade visual. A paciente ficou mais uma semana internada devido ao surgimento de pápulas eritematosas e pruriginosas em toda superfície corporal, devido reação alérgica a antibióticos, sendo mantido mantido o uso de vancomicina e amicacina e indicado Fernegan® com melhora da reação alérgica medicamentosa e programada alta hospitalar.

Discussão

Observa-se que o relato descreve o caso de uma paciente com uma complicação de rinossinusite. A idade da paciente coincide com a faixa etária em alta predominância de acometimento de indivíduos, 1ª e 2ª décadas de vida, já relatado em diversos estudos ^{4, 9, 11,20}. É provável que essas complicações ocorram em conseqüência do grau de pneumatização do osso etmoidal na infância, que facilitaria a progressão do processo infeccioso, justificando a maior ocorrência de complicações de sinusites agudas nessa faixa etária, segundo Singh et al²¹. Percebe-se que a paciente evolui rapidamente com um quadro severo, complicando o seu estado geral, com possível acometimento neuro/oftalmológico iniciais, o que justificou a intervenção cirúrgica. A possibilidade de compressão vascular e isquemia do nervo óptico com conseqüente amaurose leva à necessidade de descompressão cirúrgica urgente. Segundo Backer (1995), além de outros autores ^{1, 6, 10, 14, 22}, a cirurgia deve ser indicada após 48 horas de tratamento com antibióticos se não houver melhora da proptose, quemose ou alteração de mobilidade  ocular extrínseca, ou ainda antes, se houver acometimento da acuidade visual. No caso da paciente, que preenchia bem esses critérios, a cirurgia de urgência fica mais ainda evidenciada, o que reafirma a necessidade de se solucionar o caso adequadamente para impedir as suas complicações. Só houve melhora da paciente após a drenagem cirúrgica. Além disso, os resultados dos exames de imagem revelaram ao exame radiológico simples dos seios nasais, seio frontal assimétrico com velamento etmoidal bilateral em maxilar direito, nível hidroaéreo no antro maxilar esquerdo e desvio de septo nasal. O exame tomográfico de crânio, órbita e seios paranasais identificou desvio de septo nasal importante ao nível do complexo óstiomeatal esquerdo, hipertrofia de cornetos inferiores e sinal de acometimento total dos seios maxilares e etmoidais. Conforme Chandler et al (1970), o diagnóstico das sinusites com complicações orbitárias pode ser feito com radiografia simples de seios paranasais e cuidadosa avaliação clínica. Em estudos mais recentes cita-se a necessidade da tomografia computadorizada de seios paranasais como exame de escolha para o diagnóstico, classificação e acompanhamento desses pacientes ^{4, 10,11,14,20,21.} Essas observações, aliadas ao exame clínico da paciente, conduziram ao diagnóstico de rinossinusite maxiloetmoidal bilateral com evolução para celulite pré-septal, celulite orbitária e abcesso subperiostal esquerdos. Parte da sintomatologia inicial (edema periorbitário, cefaléia e febre) é compatível com a encontrada por outros autores ^{20, 21}. Conforme estudo realizado por VOEGELS et al os Abscessos subperiosteais (Chandler III) são a 2ª complicação mais freqüente. Neste mesmo estudo, o tratamento cirúrgico foi realizado em 63,63% dos pacientes, no entanto 32,32% apresentaram remissão espontânea após tratamento clínico. A Celulite orbitária (Chandler II) ocorreu em 23,43% dos pacientes, sendo realizada cirurgia em 20% destes pacientes. O Abscesso orbitário (Chandler IV) foi observado em 3,12% dos casos. Esses dados confirmam a terapêutica final e necessária para a resolução deste caso clínico. O somatório de todas essas complicações rinussinusais citados e suas incidências observadas em diversos estudos evidenciam a singularidade deste caso, com repercussão rápida e remissão após o tratamento cirúrgico adequado.

Conclusões

A peculiaridade do caso está no fato de a paciente não ter história pregressa de sinusites, baixa imunidade, gripes ou resfriados prévios. O desvio de septo foi apontado como um dos fatores de risco para o quadro, devido ao importante desvio de septo do lado esquerdo, uma vez que esse comprimia a concha média ao nível do meato médio e dificultava a drenagem dessa secreção, contribuindo para a perpetuação dessa sinusite e agravamento do quadro. Esse fato reafirma a necessidade da correção da hipertrofia bilateral de cornetos inferiores com microtubinoplastia parcial inferior, neste caso. O tratamento cirúrgico deve ser realizado após piora do quadro clínico com 48 horas de antibioticoterapia sistêmica ^7e8. A conduta cirúrgica, neste caso, não foi realizada em conseqüência de dificuldades técnicas, mas postergada e solucionando o caso, sem complicação final para a paciente.

Apesar de o Hospital não possuir sistema endoscópico de cirurgia, esta foi realizada por via transnasal sobre boa visão microscópica não comprometendo o ato cirúrgico, nem tão pouco o resultado. A hemocultura realizada no início do caso revelou ausência de microorganismos séricos. Após isso foi realizado antibioticoterapia para dirimir a queda do estado geral da paciente. Contudo, após o ato cirúrgico foi encontrada na secreção da ferida cirúrgica flora mista com presença de vários polimorfonucleares e vários bastonetes Gram negativos com predominância de Pseudomonas aeruginosa. Diversos estudos concluíram que pacientes acima de 9 anos de idade e adultos tendem a ter infecções mais complexas causadas por flora mista, mais refratária ao tratamento clínico ⁸. Ao final deste trabalho podemos considerar a importância de se seguir um protocolo que integre equipe multiprofissional para atendimentos de urgência, principalmente para casos excepcionais como desta paciente, a fim de se evitar as suas temíveis complicações, não correndo o risco de se aguardar uma melhora clínica, quando o resultado é cirúrgico e otorrinolaringológico.

Bibliografia

1. MANN, W.; AMEDEE, R.G.; MAURER, J.Orbital complications of pediatricsinusitis:teatment of periorbitalabscess. Am J Rhinol. 11: 149.153, 1997

2. SINGH, B The management of sinogenic orbital complications. J Laryngol Otol. 109:300303, 1995

3. Dale BAB, Mackenzie IJ. The complications of sphenoid sinusitis. J Laryngol Otol 1983; 97:66170.

4. Backer AS. Role of anaerobic bacteria in sinusitis and its complications. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995 [Suppl] 154:1722.

5. Clary RA, Cunningham MJ, Eavey RD. Orbital complications of acute sinusitis: comparison of computed tomography scan and surgical findings.Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101:598600.

6. Chandler JR, Laugenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80:14148.

7. Souliere CR Jr, Antoine GA, Martin MP, Blumberg AI, Isaacson G. Selective nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit:computerized tomography and clinical course as indication for surgical drainage [see comments]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990; 19:10919, Comment in: Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1991; 21:2779 ; comment in: Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993; 25:2778.

8. Harris GJ. Subperiosteal abscess of the orbit: computed tomography and the clinical course. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996; 12:18.

9. LANZA, C. D.; KENNEDY, D.W Adult rhinosinusitis defined. Otalaryngol Head Neck Surg.117 (Suppl): 1 7, 1997.

10. LUND, V.J.; GWALTNEY JR.,J BAQUERO, F. et al. Infectious rhinosinusitis in adults: Classification, etiology and management. International rhinosinusitis advisory board. Ear Nose Throat J.76 (suppl): 522, 1997.

11. Navarro PL, Sakano E. Rinossinusite Aguda. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Editora Roca; 2003. Volume 3, p. 2631.

12. Butugan O,Balbani APS, Voegels RL . Complicações das Rinossinusites. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Editora Roca; 2003. Volume 3, p. 107117.

13. VOEGELS, Richard Louis, LORENZETTI, Fábio Tadeu Moura, DANTONIO, Walmir Eduardo P. A. et al. Orbital complications in patients with acute sinusitis. Rev. Bras. Otorrinolaringol., Mar./Abr. 2002, vol.68, no.2, p.224228. ISSN 00347299.