Palavras-Chave
Fratura, Osso malar, Gancho de malar

Resumo
Introdução: As fraturas do malar podem ocorrer em conseqüência dos traumatismos diretos sobre a hemiface, quando a força traumatizante tem sentido lateral em relação ao ângulo fronto-nasal. Objetivo: Caracterizar o perfil dos pacientes acometidos por fratura traumática malar. Material e métodos: Foram estudados 310 pacientes atendidos em serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial na cidade de Manaus-AM, entre 1985 e 2005, divididos conforme idade e sexo. Desenho científico: estudo retrospectivo. Resultados: O sexo predominante nas fraturas traumáticas de malar foi o masculino, contribuindo com 229 pacientes, o que representa 73,8% dos casos. Houve predomínio das faixas etárias 15-25 anos (86 pacientes) e 26-35 anos (108 pacientes), representando 62,5% dos atendimentos. Conclusão: Os pacientes mais acometidos por fratura malar são homens na faixa etária de 15 a 35 anos, o que representa a população economicamente ativa e mais exposta aos traumas.

Keywords
Fracture, Malar bone, Malar hook.

Abstract
Introduction: The malar fractures can occur as consequence of hemifacial direct traumatisms, when the traumatic force has lateral direction in relation of the nasofrontal angle. Aim: To characterize the patients profile with traumatic malar fractures. Materials and methods: We studied data from 310 patients attended in the otorhinolaryngology and head and neck surgery service at the city of Manaus-AM, between 1985 and 2005, divided conforming to the age and sex. Study design: Retrospective. Results: The predominant sex in traumatic malar fractures was the masculine, contributing with 229 patients, that represents 73,8% of the cases. We had predominance of 15-25 age band (86 patients) and 26-35 age band (108 patients), representing 62,5% of attendances. Conclusion: The patients that had more malar fracture were men at the 15-35 age band, that represents the economically active population more exposed to traumas.

Introdução

As fraturas traumáticas do osso malar eram relativamente raras, no início do século, ficando restritas aos traumas diretos e rombos da face, mais encontrados nas agressões físicas.

Com o processo de mudança social introduzido pelas novas relações entre o homem e a máquina, na segunda metade deste século, notadamente, do automóvel, as fraturas traumáticas do malar estão assumindo maior prevalência, no trauma que envolve o crânio e o andar médio da face.

O osso malar constitui um bloco ósseo sólido que forma a maior parte da maçã do rosto. Articula-se com o osso zigomático, com o osso frontal e com o osso maxilar, respectivamente, por meio das suturas ósseas zigomático-malar, frontomalar e maxilomalar. Em conseqüência da sua constituição compacta e espessa, pode, em determinadas circunstâncias traumáticas, fraturar-se nas suas suturas e, em conseqüência do impacto traumatizante, girar no eixo lateromedial.

Como o osso malar forma parte das paredes lateral e inferior da órbita, mantendo-se unido ao processo malar do temporal, ao moldar a maçã do rosto, ele contribui de modo decisivo para a simetria da face.

Na fratura do osso malar, encontramos:

- O afundamento da maçã do rosto, em grande parte responsável pelas características faciais étnicas da pessoa, e por essa razão, mudando drasticamente a estética facial;

- Perda parcial da função da musculatura extrínseca da órbita, podendo determinar a diplopia periférica;

- Em algumas circunstâncias, quando o impacto traumatizante envolve, diretamente, o processo temporal, ocorre a impactação do processo coronóide da mandíbula na cavidade glenóide do temporal;

Quase sempre, determina lesão permanente do nervo infra-orbitário, ramo do nervo maxilar, que emerge no orifício do mesmo nome, levando a anestesia e/ou parestesia no hemilábio superior, intróito nasal e dentes superiores.

Muitas vezes, o edema e o hematoma periorbitário se instalam imediatamente após o traumatismo e podem ser volumosos a ponto de dificultar a palpação digital da reborda orbitária inferior na procura da descontinuidade óssea ao nível da área de fratura.

A diplopia periférica, que constitui uma das complicações da fratura do malar, pode se instalar imediata ou tardiamente ao traumatismo da face. A diplopia é conseqüência da disfunção da musculatura extrínseca da órbita, principalmente, dos músculos retos lateral e inferior, que são envolvidos em modificações de caráter inflamatório local levando às alterações das suas funções motoras.

Além dessa causa, a diplopia periférica pode ocorrer secundariamente ao edema e hemorragia periorbitários, lesão da cápsula de Tennon, ruptura do ligamento de Lookwood e da herniação da gordura retro-orbitária, quando existe fratura cominutiva do soalho da órbita.

Quando existe o comprometimento severo do assoalho da órbita, é possível perceber, na inspeção, o desnível da comissura palpebral lateral do lado da fratura.

Se o arco zigomático estiver deslocado, em direção medial, de encontro ao processo coronóide da mandíbula, ter-se-á como resultado uma notável diminuição dos movimentos da mandíbula, caracterizando a impactação da articulação temporomandibular.

Nessa situação, pela palpação intra-oral, é possível fazer a verificação da diminuição do espaço entre o zigoma e o maxilar e também entre o processo coronóide da mandíbula e o arco zigomático.

Material e Métodos

Trezentos e dez pacientes portadores de fratura malar secundárias ao trauma de face foram atendidos em serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial na cidade de Manaus-AM, entre 1985 e 2005.

Os dados dos pacientes foram obtidos por coleta em prontuário (estudo retrospectivo). Foram observados sexo e idade, dividindo os pacientes em faixas etárias: 1-7 anos, 8-14 anos, 15-25 anos, 26-35 anos, 36-45 anos, 46-55 anos, 56-65 anos, 66-75 anos e 76 ou mais.

Os resultados foram então organizados em gráfico segundo idade e sexo. A cor azul representa sexo masculino e a cor vermelha o sexo feminino.

Resultados

Entre 1985 e 2005, o Serviço de ORL e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, em Manaus, atendeu e tratou 81 pacientes do sexo feminino e 229 do sexo masculino, portadores de fratura traumática do malar, conforme gráfico abaixo.

O sexo predominante nas fraturas traumáticas de malar foi o masculino, contribuindo com 229 pacientes, o que representa 73,8% dos casos. Já o sexo feminino representou 81 casos (26,2%).

Houve predomínio absoluto das faixas etárias 15-25 anos e 26-35 anos. Na primeira faixa etária (15-25 anos) foram 86 pacientes, incluindo o sexo masculino e feminino (27,7% do atendimento) e na faixa etária de 26-35 foram 108 pacientes(34,8%). Deste modo essas duas faixas etárias contribuíram com 194 pacientes, representando 62,5% dos casos.

Discussão

As fraturas do malar podem ocorrer em conseqüência dos traumatismos diretos sobre a hemiface, nos acidentes de trânsito, em que a força traumatizante tem sentido lateral em relação ao ângulo fronto-nasal, com força de impacto semelhante ao que ocorre, nos acidentes de esporte e na agressão física.

A história do traumatismo facial recente associado à deformidade facial com afundamento da maçã do rosto, equimose periorbitária e hemorragia nas conjuntivas ocular e bulbar e alterações sensitivas no território de inervação do infra-orbitário, pode orientar no diagnóstico da fratura do malar.

No primeiro atendimento, é de extrema importância o exame adequado dos olhos. Sem exigir aparelhos que, normalmente, não existem nos atendimentos públicos no nosso país, o médico emergencista deve, obrigatoriamente, investigar possível lesão nos olhos, capaz de causar alterações visuais imediatas. Em algumas circunstâncias, felizmente raras, em conseqüência da participação do osso malar nas paredes orbitárias inferior e lateral, pequenos fragmentos ósseos perfuram a esclera. Se essa lesão não for diagnosticada, precocemente, ocorrerá a cegueira definitiva. Mesmo que a manobra para forçar a abertura das pálpebras seja dolorosa, ela deve ser concluída, perguntando-se ao paciente sobre a normalidade da visão bilateral.

O estudo radiológico da face se faz necessário em qualquer tipo de traumatismo da face com suspeita clínica de fratura. Ele confirmará o diagnóstico e estabelecerá com precisão a topografia da fratura. Na possibilidade de ocorrer a impactação da mandíbula, nos traumatismos laterais, em que o arco zigomático bloqueia o processo coronóide da mandíbula, impedindo a abertura da boca, deve-se associar o estudo radiológico da face nas posições frontonaso, mentonaso e de perfil ao estudo radiológico da mandíbula e das articulações temporomandibulares direita e esquerda com a boca aberta e fechada. A imagem radiológica mais comum da fratura do osso malar é na posição mentonaso, em que é possível identificar a fratura e o hematoma intrasinusal maxilar homólogo da fratura.

Figura 1 - TC de Seios Paranasais mostrando fratura malar a esquerda.

As complicações precoces da fratura do malar mais freqüentemente encontradas são: deformidade facial por afundamento da maçã do rosto, hematoma no seio maxilar homólogo, lesão do nervo infra-orbitário, secção da via ótica, herniação do tecido adiposo retrobitário para o seio maxilar, lesão do aparelho lacrimal e a impactação da mandíbula.

A orientação terapêutica, nos pacientes portadores de fratura traumática do malar, constitui uma situação médica que requer um criterioso exame clínico do paciente na pesquisa de outros traumatismos associados, como o crânio-encefálico, o abdominal e o torácico, alterações respiratórias, presença de corpos estranhos na cavidade oral, conseqüentes da fragmentação das próteses parciais ou totais previamente existentes.

O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível com o objetivo de evitar a consolidação dos fragmentos ósseos que ocorre, nos adultos jovens, em torno de oito dias a partir a data do traumatismo. Podem ser divididos em:

Métodos incruentos armados - São utilizados principalmente nos pacientes com fratura do malar sem outras alterações associadas e instituídos nas primeiras horas após o traumatismo. É a redução da fratura do malar com o gancho do malar. Acrescentamos duas alterações no modelo do gancho original, mudando a angulação do braço maior com a finalidade de facilitar a fixação na borda caudal do malar, para obter melhor tração, e maior apoio no cabo, impedindo que ele deslize no ato da tração. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local e, na maior parte dos casos, isto é, aqueles tratados até oito dias após o trauma, podem produzir resultados satisfatórios.

Figura 2 - Redução de fratura malar com gancho.

Métodos cruentos - São utilizados nos pacientes portadores de fraturas instáveis, utilizando-se as várias vias de acessos cirúrgicos por meio da cavidade oral e/ou prosotomias. A via de acesso oral (Keen) feita através de incisão na mucosa oral próxima da tuberosidade do maxilar do lado fraturado. A redução da fratura é obtida mobilizando-se debaixo para cima o malar fraturado. A via de acesso é feita pela prosotomia (Gillies, Kilner e Stone), na linha do cabelo na região temporal do lado fraturado, expondo-se a aponeurose do músculo temporal. O plano anatômico existente entre as fibras do músculo temporal e a sua aponeurose conduz diretamente por baixo do arco zigomático. A redução é feita com movimentos de alavanca de baixo para cima. Como o osso malar é sustentado por três pontos de apoio, utilizamos como rotina pelo menos duas prosotomias e fixação com fio de aço e/ou miniplacas em duas das três suturas ósseas.

Dependendo da extensão do comprometimento do soalho da órbita, utiliza-se a via de acesso de Caldwel-Luc, na fossa canina, seguindo-se da antrotomia maxilar e redução da fratura do soalho da órbita, sem retirar os fragmentos soltos, ao contrário, ajustando-os da melhor maneira possível para reconstruir o soalho da órbita, seguido do tamponamento do seio maxilar e da meatotomia.

As complicações tardias das fraturas do malar só são encontradas nos pacientes que não procuraram assistência médica ou o fizeram tardiamente ou ainda nos que não foram adequadamente avaliados.

As seqüelas mais freqüentes são: a anquilose da articulação temporomandibular, a diplopia periférica, a deformidade facial, o trismo, em conseqüência das alterações inflamatórias próximas dos músculos elevadores da mandíbula e a perda da oclusão dentária.

A enorme diferença percentual entre homens e mulheres (73,8% X 26,2%) pode ser explicada, talvez, pelo maior tempo de uso do veículo e por um abuso maior das leis de trânsito pelos homens. Os homens também estão mais expostos a quedas, pois são eles que fazem, em geral, os trabalhos mais perigosos e pesados. Além disso, talvez se exponham mais as brigas e aos acidentes esportivos.

A faixa etária mais acometida pelos casos de fratura traumática do malar, 15 a 35 anos (62,5% dos pacientes) representa a faixa etária jovem, economicamente ativa, mais exposta aos traumas, seja pelo trabalho ou esporte.

Quedas, agressões e disputas esportivas freqüentemente produzem fraturas não cominutivas com forte impactação do osso malar e arco zigomático. Apesar de com freqüência ocorrer a mobilidade dos fragmentos da fratura malar, o exame clínico não revela essa mobilidade, seja pela dor causada pela palpação, que impede o exame bem feito, seja pelo edema da região.
Se o exame permitir sentir e a radiografia reforçar a impressão de impactação, estes casos são tratados com gancho de aço pois não há necessidade de osteossíntese, devido à natureza da fratura. Qualquer dúvida a respeito do resultado do procedimento, recorre-se à via aberta e osteossíntese.
O uso do gancho é motivo de controvérsia. A experiência é decisiva para julgar se há indicação. Havendo falha no assoalho orbitário não corrigida pelo levantamento com gancho, poderá ocorrer herniação do conteúdo orbitário para dentro do seio maxilar, com restrição do movimento ocular.

Conclusão

No trauma de face, destacam-se as fraturas envolvendo a região orbitária e consequentemente o osso malar. As principais causas do trauma são acidentes automobilísticos, seguido por quedas e agressões.

Os pacientes mais acometidos por fratura malar são homens na faixa etária de 15 a 35 anos, o que representa a população economicamente ativa e mais exposta aos traumas.

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Figura 1

TC de Seios Paranasais mostrando fratura malar a esquerda

Figura 2

Redução de fratura malar com gancho.