Palavras-Chave
Tubo de ventilação, Otorréia, Água, Proteção auricular

Resumo
Introdução:A miringotomia com colocação de tubos de ventilação(TVs) é uma das cirurgias mais realizadas na atualidade, tendo como complicação mais prevalente a otorréia. O objetivo deste estudo foi comparar a incidência de otorréia pós TVs em crianças que protegeram ou não os ouvidos à penetração de água. Materiais e métodos:Foram realizadas miringotomias com colocação de TVs em crianças, com idade entre 1-11 anos, e estas separadas aleatoriamente em 2 grupos. No grupo 1 as crianças realizaram proteção auricular no banho e natação; no grupo 2 as crianças não realizaram qualquer tipo de proteção à entrada de água nos ouvidos, exceto mergulho. Os 2 grupos foram avaliados no 7º e 37º pós-operatório para observar o aparecimento de otorréia. Resultados:Foram inclusas no estudo 33 crianças (66 orelhas). O grupo 1 foi formado por 18 crianças ( 36 orelhas) e o grupo 2 por 15 crianças (30 orelhas). Houve otorréia em apenas 1 orelha de criança pertencente ao grupo 2. Conclusão:A incidência de otorréia no grupo 2 foi de 3%, comparada a 0% no grupo 1. Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos (p=0,45).

Keywords
Ventilation tube, Otorrhoe, Water, Auricular protection

Abstract
Introduction:The timpanotomy tubes is one of the most common surgeries on present time, and its most prevalent complication of this surgery is the otorrhoe. The objective of this study was to compare the incidence of otorrhoe after ventilation tubes in children which protected or not the ears to the entrance of water. Materials and methods:Miringotomy with insertion of ventilation tubes were carried out in children with age between 1-11 years, and then divided in 2 groups. In group 1 the children protected the ears in bath and swimming; in group 2 the children didn´t use any type of auricular protection to the water, except for diving. The 2 groups were examined on the 7th and 37th day after surgery to check the presence of otorrhoe. Results:33 children were included in this study (66 ears), 18 (36 ears) in the 1st group and 15 (30 ears) in the 2nd group. Otorrhoe was found in only 1 ear of child of group 2. Conclusion:The incidence of otorrhoe in the 2nd group was 3% and 0% in the 1st group. There wasn´t any significantly statistic difference between the two groups (p=0,45).

Introdução

A miringotomia com colocação de tubos de ventilação (TVs) é uma das cirurgias mais realizadas na atualidade¹. Já em 1760, há relatos da realização de timpanotomia por Eli, num esforço para aliviar a surdez². A proposta de miringotomia com tubo de ventilação surge no século XIX com Pulitzer. No entanto, só se tornou um procedimento rotineiro na prática otorrinolaringológica em 1954, quando houve a re-introdução da técnica por Armstrong, que descreveu a aplicação de um simples tubo plástico na membrana timpânica. A técnica, o material utilizado nos tubos e indicação passaram por inúmeras modificações até os dias de hoje³.

As principais indicações para o procedimento são a otite média efusiva crônica (OMEC) e a otite média recorrente⁴. A OMEC ou Serosa, dentre as inúmeras denominações, caracteriza-se pelo acúmulo de secreção serosa ou mucosa em ouvido médio devido obstrução mecânica ou funcional da drenagem de secreções⁵, hipoventilação ou infecções prévias do ouvido médio que não se resolvem com tratamento clínico. Doença de instalação silenciosa¹, atinge principalmente crianças em idade pré-escolar e escolar, sendo a principal causa de hipoacusia nesta faixa etária, idades estas de máxima importância na aquisição da linguagem falada e escrita⁵.

A função do tubo de ventilação (TV) é permitir a aeração e drenagem do ouvido médio, melhorando a função auditiva e prevenindo alterações de suas estruturas e da membrana timpânica, como timpanosclerose, atrofia de membrana timpânica, erosão de ossículos, vestibulopatia secundária a efusões, colesteatoma, granulomas de colesterol e hipopneumatização mastóidea³.

A otorréia é a principal complicação no pós-operatório de miringotomia com colocação de TV^4,6,7. Visando evitar tal complicação, a maioria dos otorrinolaringologistas orientam seus pacientes para que não permitam a entrada de água nos ouvidos com TVs no pós-operatório, orientação esta, tida por vezes como essencial³. Acredita-se que a água penetre pelos tubos, vindo a causar infecções secundárias e otorréia. No entanto, essa precaução há 40 anos, desde a introdução da técnica, gera controvérsias, e surgem na literatura atual estudos contestando a efetividade de tal medida.

Tendo em vista a idade dos pacientes que se submetem a TV, é possível imaginar os transtornos causados a família e as crianças, quando estes são orientados para protegerem as orelhas.

      O objetivo deste estudo foi comparar os índices de aparecimento de otorréia pós miringotomia com colocação de TVs, em crianças cujos pais foram orientados a tomar precauções para evitar ou não a entrada de água nos ouvidos dos pacientes.

Materiais e Métodos

      Foi realizado um estudo de coorte, longitudinal prospectivo.

      Foram inclusas no estudo crianças com idade entre 1-11anos, provenientes de um ambulatório de otorrinolaringologia do SUS atendido por residentes. Todas apresentavam otite média efusiva crônica (OMEC) ou otite média recorrente (OMR), e haviam recebido tratamento clinico prévio antes da indicação cirúrgica, conforme protocolos vigentes na literatura³. Imitânciometria foi realizada em todas as crianças.

      Crianças imunocomprometidas, com síndromes craniofaciais ou história de fenda palatina e cirurgia prévia de ouvido, exceto para TV, foram excluídas do estudo.

      Os pacientes foram submetidos a miringotomia com colocação de TVs em ambas orelhas. As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral e adenoidectomia ou adenoamigdalectomia realizadas no mesmo ato operatório em todas crianças, conforme indicação de cada caso. As miringotomias foram realizadas em quadrante antero-inferior da membrana timpânica, aspirado efusão e introduzido tubos de ventilação de curta duração, de silicone, do tipo Donaldson, diâmetro 10x21mm.

       As crianças foram dividas aleatoriamente em 2 grupos. No grupo 1, os responsáveis foram orientados a proteger as orelhas das crianças toda vez que estas se expusessem à água, utilizando algodão embebido em óleo durante o banho, plug auricular e toca se natação. No grupo 2, os responsáveis foram orientados a não tomar quaisquer desses cuidados, exceto evitar mergulhos de profundidades, seja em piscina, mar, rio, banheira, visto que essa prática é relacionada com aumentos reais na incidência de otorréias^8,9.

      Os ouvidos foram reavaliados no 7° e 37° pós-operatório, para verificar o aparecimento de otorréia neste período nos 2 grupos e  a ocorrência simultânea de infecção de vias aéreas superiores (IVAS). Caso houvesse otorréia nesse período, os responsáveis foram orientados a retornar antes do prazo ao ambulatório.

      Os dados foram armazenados em banco de dados e analisados estatisticamente através do programa Epi-Info, sendo utilizado nível de significância estatística p<0,05.

      O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do serviço. Consentimento pós-informado escrito foi obtido de todos os pais ou responsáveis. A indicação do procedimento cirúrgico antecedeu a admissão no estudo.

Resultados

      Inicialmente foram inclusas no estudo 36 crianças, todas submetidas à miringotomia com TV em ambas as orelhas (totalizando 72 orelhas). Destas, 3 não compareceram ao retorno do 37º pós-operatório, sendo portanto excluídas da pesquisa.

      Das 33 crianças restantes, 24 apresentavam, antes da cirurgia, OMEC e 9 OMR (Gráfico 1). Destas, 22 eram meninos e 11 meninas (Gráfico 2).

As 33 crianças foram divididas aleatoriamente em dois grupos. O grupo 1 foi formado por 18 crianças, totalizando 36 orelhas. Dessas crianças 11 eram meninos e 7 meninas, com faixa etária de 1-8 anos, 13 com diagnóstico prévio de OMEC e 5 de OMR (Gráfico 3). O grupo 2 foi formado por 15 crianças, totalizando 30 orelhas. Dessas crianças 11 eram meninos e 4 meninas, com faixa etária de 1-11 anos, 11 com diagnóstico prévio de OMEC e 4 de OMR (Gráfico 3). Não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,96).

Todos os responsáveis referiram ter seguido as orientações de cuidados com água dada pelos médicos. Das que permitiram exposição dos ouvidos à água, todas tiveram contato com água de chuveiro e apenas 1 com água e sabão em banheira.

      Houve otorréia em apenas 1 ouvido de criança pertencente ao grupo 2, em um menino de 6 anos, com OMEC prévia, cuja exposição foi a água de chuveiro, sem associação com IVAS. A otorréia foi tratada com gota otológica e Amoxicilina por 7 dias, com resolução do quadro. No grupo 1 não houve nenhum caso de otorréia nesse período de 37 dias.

 A incidência de otorréia no grupo 2 foi de 3%, contra 0% no grupo 1, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,45) entre os grupos.

Discussão

      Este estudo comparou o aparecimento de otorréia como complicação de TV quando da precaução ou não da entrada de água em ouvidos.

      Como já referido previamente, a otorréia é a principal complicação pós-operatória de TV, encontra-se na literatura uma variação de 30% a 83% de ocorrência⁸. Pereira et al⁴. encontrou uma incidência de 61,6% de otorréia em 11 meses de seguimento. Collete et al. de 74,8% em crianças cujos TVs permaneceram por 12-18 meses. Kalciogler et al. encontrou a mais baixa, de 1.25% em 239 crianças. E a metanálise de Kay e Rosenfeld⁶ apontam percentual de 42%, sendo 16% no pós-operatório recente e 26% no tardio.

      Pereira⁴ relata que otorréia como complicação de TV teve maior incidência quando o tempo de permanência do tubo foi maior, e, quando não se realizou adenoidectomia simultaneamente, neste estudo o fator água não foi relatado. Goldstein⁸ aponta como fatores prognósticos, para desenvolvimento de pelo menos 1 episódio de otorréia no pós-operatório, a colocação de TV em idade menor que 1 ano e diz que história de otites de repetição antes da cirurgia, assim como, presença de alergia, não influem no seu aparecimento (neste estudo a incidência de crianças com alergia foi muito pequena).

      Entretanto, na literatura e em estudos revisados, quando se compara o aparecimento de otorréia em relação a exposição à água, a maioria afirma não haver evidências significativas de que esta exposição aumente o número de episódios de otorréia^2,8,9,10.

      O presente estudo também revelou incidência estatisticamente não significativa do aumento do número de otorréia em pacientes que se expuseram à água de chuveiro (3%). Mesmo tendo sido um trabalho com uma amostra pequena e curto tempo de seguimento, os valores encontrados são compatíveis com os estudos já existentes na literatura. Caso a restrição à água tivesse importância siginificativa, acredita-se que uma enorme diferença seria encontrada nas taxas de otorréia entre o grupo que protegeu e o que não protegeu as orelhas.

Estudos comparam a incidência desta complicação entre nadadores que faziam uso de equipamentos de proteção auricular (plug auricular; toca) com os que não faziam ou que não nadavam. Goldstein et al⁸. num estudo com 201 crianças encontrou incidência de 47% de otorréia para crianças que nadavam ou tomavam banho com plug contra 56% naqueles que não usavam proteção. Carbonel and Ruiz Garcia⁹ em metanálise de 11 estudos também chegaram a conclusão que não havia diferença entre aqueles pacientes que nadavam com ou sem proteção. Eles notaram somente aumento do risco de otite média quando se comparou um grupo que usava gota otológica após natação, como prevenção de otorréia,  com aqueles que não nadavam.

Davison¹¹, num estudo em Nova Zelândia, evidenciou que a maioria dos otorrinolaringologistas locais não indicavam uso de precauções em relação a água (96%). Tanto Davison quanto Rosenfeld¹⁰ sugerem a indicação de proteção auricular quando houver persistência ou recorrência de otorréia.

Duas justificaticas podem ser dadas para a ausência de diferença de risco para otorréia nestes casos: primeiro pela falta de pressão suficiente para que haja passagem de água pelo tubo^12,13, e, segundo que uma vez no ouvido médio ela pode não gerar infecção⁹.

      A pressão necessária a penetração da água no TV é dada por P=2γ/r (sendo γ a tensão superficial, P a pressão e r o raio). Como o raio na maioria dos casos não se altera, o que faz aumentar o poder de penetração dos líquidos é a tensão superficial de cada um. Smith et al¹³. realizaram estudo experimental para determinar a tensão superficial de vários líquidos e gotas otológicas. Notou que água de torneira e do mar apresentavam permeabilidades semelhantes, portanto, tensões semelhantes; a maioria das gotas otológicas apresentava também tensão semelhante e menor que da água, exceto ciprofloxacina/dexametasona que foi significantemente mais permeável; porém, todas as gotas necessitaram de algum tipo de pressão para sua melhor penetração (pressão em tragus, por exemplo). Relatou ainda uma maior penetração nos tubos de titanium em relação ao de silicone, porém, assim também como o diâmetro do TV, o material de que é feito possui efeito limitado em barrar líquidos. Saffer e Miura¹² obtiveram resultados parecidos. Neste experimento, água de torneira, piscina e mar apresentaram mesmos valores de pressão (tubos Donaldson, Boblin, Armstrong), água de rio pouco menor, água com sabão muito menor (ação de substância emulsificante que diminui a tensão superficial da água), tendo portanto, estes dois últimos líquidos, maior poder de penetração.

      Mergulhos a uma profundidade maior que 60 cm ou em água com sabão, segundo estudos, aumentam as chances de aparecimento de otorréia em TV ^2,8,9,10,12.

Para definir a real responsabilidade dos patógenos provenientes da água, (Pseudomonas aeroginosas, Sthaphilococcus aureus), em ouvidos infectados após exposição, Goldstein et al⁸. realizaram culturas de tais ouvidos. A incidência de patógenos da água, comparada com os de vias aéreas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pyognes) foi similar nos grupos que nadavam com ou sem proteção. A diferença só apareceu quando se avaliou a incidência em relação ao outono, onde prevaleceram os patógenos de vias aéreas e no verão quando prevaleceram patógenos típicos de contaminação pela água.

Smelt¹⁴ mostrou, em modelo com animais, que breve exposição da mucosa do ouvido médio a água de banho, mar ou piscina não causaram inflamação.

Morris² diz que banho de chuveiro, lavar cabelo, nadar em superfície não aumentam o risco de infecções. No entanto, o contrário é válido para submersão e banhos em banheira com água e sabão. Goldstein⁸ inclui como pior prognóstico água de rio ou lago.

Conclusão

      Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de otorréia, comparando crianças com TVs que fizeram uso de proteção auricular no banho ou aquelas que não tomaram esta precaução (p=0,45).

      Os resultados deste trabalho foram compatíveis com os obtidos nos demais estudos existentes na literatura atual.

      No entanto, ainda se faz necessário mais pesquisas a respeito desta temática, em virtude da dificuldade de se desvincular os estudos de todo e qualquer viés.

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