Vagner Antonio Rodrigues da Silva (Médico Residente) Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço - FCM/UNICAMP
Carlos T Chone (Professor-Doutor) Coordenador do Serviço de Cabeça e Pescoço da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça de Pescoço - FCM/UNICAMP
Rodrigo de Mendonça Vaz (Medico Residente) Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço - FCM/UNICAMP)
Ronny Tah Yen NG (Médico Otorrinolaringologista) Colaborador dos Setores de Rinologia e Base de Crânio da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço - FCM/UNICAMP
Marcelo H Sampaio (Médico Otorrinolaringologista) Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço - FCM/UNICAMP
Eulalia Sakano (Doutora) Coordenadora do Setor de Rinologia da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço - FCM/UNICAMP
Jorge Rizzato Paschoal (Professor-Doutor) Coordenador do Setor de Cirurgia de Base de Crânio da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço - FCM/UNICAMP
INTRODUÇÃO
Fístula liquórica de base de crânio anterior provavelmente acontece em 2% a 3% de todos os traumas cranianos e em 5% a 20% de todo as fraturas1-5 de base anterior de crânio. Sua manifestação normalmente ocorre dentro de 48 horas do trauma e na maioria dos pacientes dentro de uma semana3,6,7,8 . O intervalo mais longo descrito entre o trauma e apresentação da fístula liquórica é de até aproximadamente 34 anos8. Cerca de 80% das fístulas liquóricas ocorrem em decorrência de trauma craniano, 16% depois de cirurgia de seios paranasais e 4% são espontâneos3. Estes últimos raramente são resolvidos sem intervenção cirúrgica. Meningite bacteriana é a complicação mais severa de fístula liquórica, acontecendo em 2% a 50% de todos os casos o que justifica seu diagnóstico e tratamento mais precoce possível3,5,7,9,10-16. A taxa de sucesso é relacionado diretamente à localização precisa do local da fístula liquórica5,14-23. Sua localização, tamanho e presença de meningoceles ou meningoencephaloceles são importantes para o cirurgião decidir a abordagem, prevenção de possíveis complicações, necessidade para avaliação neurocirúrgica e orientação para o paciente e família sobre o procedimentos 4,19,24. Os pontos mais fracos do crânio para fístula liquórica é onde a duramáter prende-se mais firmemente ao osso, como no teto do etmóide e placa cribiforme.16,24,25,26.
Para o tratamento destas fístulas liquóricas da base anterior do crânio, surpreendentemente, a craniotomia tem uma taxa de sucesso variável que pode ser tão baixo quanto 60%24,27,28,29 . A taxa de sucesso incompatível com a craniotomia, a morbidez associada com este procedimento, e a probabilidade de anosmia pós-operatório, estimulou o desenvolvimento de outra abordagem cirúrgica para o seu tratamento. Em 1948, Dohlman30 descreveu primeiro uma abordagem extracraniana com uso de uma incisão naso-orbitária para fechamento das fístulas liquóricas na base anterior do crânio. Em 1952, Hirsch31 fez a descrição de uma abordagem transnasal de fístula liquórica proveniente de seio de esfenoidal escoa usando retalhos septais para o seu fechamento. Em 1964, Vrabec e Hallberg32 descreveram uma abordagem intranasal para fechamento de fístula liquórica em placa cribriforme. Wigand33 em 1981, foi o primeiro a descrever o uso de endoscópios no manejo de fístula liquórica pequena que ocorria durante etmoidectomias. A experiência de Wigand foi ampliada desde então em por outros. Neste papel, os autores revisam sua experiência na abordagem microendoscópica nasal de fístula liquórica em base anterior de crânio associados com rinoliquorréia ou encefaloceles que envolvem os seios paranasais.
MATERIAL E MÉTODOS
Trinta pacientes com fístulas liquóricas na base anterior do crânio foram tratados com fechamento endoscópica nasal do defeito. Foram utilizados a CT cisternografia e teste de fluoresceína (TF) para diagnóstico do sítio da falha. Todos tiveram o diagnóstico clínico de rinoliquorréia. CT cisternografias foram realizadas após injeção de contraste iodado não iônico intratecal por punção lombar. TF foi realizada com injeção de no máximo 1,0 ml de fluoresceína sódica a 5% intratecal por punção lombar antes da cirurgia. O paciente é colocado em posição de Trendelemburg por 45 minutos. Após a anestesia geral, exposição precisa do local da fístula é importante. O osso em torno do local é dissecado alguns milímetros além, assim como a duramáter. A fístula é fechada com técnica "onlay" e "underlay". No seio esfenoidal, apenas a técnica "onlay"é utilizada. Dois enxertos de fáscia lata são colocados em camadas com o osso da base do crânio entre eles e recoberta com enxerto de mucosa de corneto inferior. Todos os enxertos são fixos com cola de fibrina ( Beriplast®). Suporte adicional é realizado com celulose ( Surgicell®) e esponja de gelatina absorvível (Gelfoan®)24,45. A cavidade nasal é tamponada com esponjas revestidas de dedos de luvas por 5 a 7 dias. Os pacientes recebem alta no dia seguinte. Após 6 semanas, com o consentimento do paciente, é repetido o TF.
RESULTADOS
Ao todo, 30 pacientes com fístula liquórica na base anterior do crânio foram tratados com a técnica exposta. Todos os casos tiveram secreções aguadas claras pelo nariz durante três meses a quatro anos. A fístula liquórica foi unilateral em 29 pacientes e em um bilateral. Dezessete pacientes apresentaram a rinoliquoerréia relacionada a trauma crânio-encefálico. Nove pacientes tiveram esta fístula sem trauma prévio ou cirurgia de patologia de sistema nervosa central ou seios paranasais e eles foram classificados como fístulas de causa espontânea e em um paciente ocorreu após etmoidectomia endoscópica. Dois casos apresentaram-na depois de cirurgia pituitária transnasal. Um paciente após septoplastia. Meningite bacteriana estava presente em quatro pacientes, dois com dois episódios cada, um com três episódios e um paciente com 13 episódios, todos sem qualquer sequela. Os locais de fístulas em CT cisternografia foram de teto de etmóide (5), seio esfenoidal (5), placa cribriforme (19) e recesso pterigóideo (1). Os locais de fístula foram descobertos com de teste de fluoresceína intraoperatória em 30 pacientes. Todas as cirurgias foram executadas com abordagem endoscópica transnasal com técnica "onlay" ou "underlay". Utilizou-se tamponamento por cinco dias após cirurgia. Nenhum dreno lombar foi usado após a cirurgia. Todos os pacientes passaram 24 horas no hospital e posteriormente foram enviados para casa. Todos os pacientes tiveram o local da fístula confirmado com CT cisternografia e TF associados. Todos apresentaram suas fístulas fechadas com a técnica acima descrita. Houve apenas uma recidiva por hipertensão liquórica. Nenhuma complicação foi observada durante ou depois de TF ou CT cisternografia. Nenhuma complicação foi observada durante ou depois da técnica cirúrgica descrita.
DISCUSSÃO
Na presença de meningites bacterianas periódicas a possibilidade de fístula liquórica em base anterior de crânio deve ser considerada15,16,17,18,34,35 . Mesmo sem secreção nasal aquosa, a presença desta fístulas tem que ser investigada. O método mais preciso para avaliação presença de líquor no nariz é a avaliação de presença de ß-2 transferrina na secreção nasal. É possível introduzir uma bola de algodão no nariz e subseqüentemente executar esta avaliação. É descrita 100% de sensibilidade e especificidade para a confirmar a presença de líquor na cavidade nasal5,9,16,36 O método mais seguro de avaliação de ß-2 transferrina é a imunofixação com positividade em até uma amostra pequena de 0.1 mililitros de secreção nasal. ß-2 transferrin também é observada em perilifa e humor aquoso,mas sem consideração no diagnóstico diferencial de fístula liquórica suspeita16,37,38.
Rinoliquorréia pode levar a uma taxa alta de meningite e seu pronto diagnóstico e correção são importantes. Até mesmo hoje, meningite pode ser uma doença fatal que alcança uma taxa de mortalidade de 10% a 60%, onde o pior prognóstico é relacionada a meningite pneumocócica15,39. Meningites podem acontecer dentro de uma semana de trauma e até mesmo depois de cessação de vazamento de líquor em 10% dos casos23,16. O rinoliquorréia tardia pode ser explicado pela formação de cicatriz de dura e crescimento sobreposto da mucosa do seio, prevenindo a fístula, porém às vezes não prevenindo a ascensão de contaminação bacteriana pelo nariz e seios paranasais, conduzindo a meningite4,18,24,28,40. Mesmo sem meningites, rinoliquorréia tardia pode-se desenvolver devido a atrofia deste tecido cicatricial5,41,42. Geralmente fístulas que ocorrem imediatamente depois do trauma fecham espontaneamente, mas quando persiste além de uma semana ou quando não é relacionado a trauma, é necessária correção cirúrgica3. Mesmo com o fechamento espontâneo dentro de uma semana do trauma é recomendado intervenção cirúrgica, na presença de fratura em base de crânio ou hyposmia43,
O local exato do local de fístula liquórica é o fator chave para o adequado fechamento desta fistula5,14,17-23,28. Os locais mais comuns são, em freqüência decrescente: teto de etmóide, placa cribriforme, seio frontal e seio esfenoidal4,23 .Apesar deste conhecimento sua localização precisa ainda é um dilema23. A demonstração do local de fístula através de métodos de imagem é importante para identificação intraoperatória precisa do local de fístula. Também, estes métodos de imagem são importantes para a tomada de decisão relativo à abordagem cirúrgica, avaliação da anatomia local e a presença de meningoencefaloceles ou meningoceles.
CT cisternografia é considerada a avaliação de imagem mais segura de fístula liquórica. Pode alcançar uma precisão de 81% a 100%, demonstrando o local exato de fístula em casos ativos quando comparado com achados intraoperatórios4,23,44,45,46. Apesar da escassez de complicações relacionada a CT cisternografia,este é um método invasivo. Rinoliquorréia com fluxo intermitente ou não à manobra de Valsalva, tem uma baixa taxa de positividade com CT cisternografia(40%)44,46. A precisão de interpretação do exame depende de fazer cortes finos (um milímetro) na base de crânio e na experiência do neuroradiologista em sua interpretação. O TF é uma ferramenta útil para o cirurgião visualizar a tintura pelo local de vazamento comparando-a aos achados da CT cisternografia. Também é importante procurar por outras áreas não visíveis na CT cisternography. O TF foi introduzido primeiro por Kirchner em 196047 com a finalidade de procurar o local da saída de líquor e teve uma positividade de 47.4% a 69%18,19,48 na confirmação deste local. Os efeitos colaterais neurotóxicos como ataques apopléticos, dores de cabeça e perda de audição quando concentrações e volumes mais altos são injetados intratecalmente no líquor.
São descritos outros métodos de imagem como cintilografia porém com altas taxas de falso positivo, aproximadamente 33%, compararado a outros métodos de imagem de detecção de fístula13 .
No futuro o uso combinado de CT de varredura com alta resolução e cisternografia por ressonância nuclear magnética(RNM) está prometendo altas taxas de sucesso na localização da fístula, com a vantagem de ambos serem métodos não-invasivos. CT de varredura de alta resolução com cortes de um milímetro têm uma precisão de 86.9% a 100% na correta localização da fístula18,22,49. Mas o CT de varredura poderia mostrar áreas de defeitos de ósseos que poderiam não ser o local de fístula por causa da ausência de meio de contraste para líquor. A RNM tem uma precisão de 86% a 100% na localização da fístula17,21,22,43,50. O sinal de líquor é aumentado e são suprimidos os sinais de tecidos de fundo adjacentes e descrita como técnica de subtração descrita por Krudy em 199251. A RNM permite uma imagem melhor de tecido de cérebro em casos de meningoencephaloceles ou meningoceles. Este método não gera artefatos metálicos de amálgamas dentais como no CT de varredura. Apesar destas vantagens, as imagens de RNM são pobres em demonstrar o defeito de osso e anatomia óssea local. Parece que RNM complementa a a CT de alto-resolução da base de crânio, alcançando uma precisão de 96% juntos em um estudo de 45 patientes22 . É sugerido que a investigação inicial com CT de alta resolução seguida de CT cisternografia, se necessário, é suficiente19,50.. Em nosso hospital, observamos um grande custo benefício executando CT cisternografia de alta-resolução com uma precisão de 88.9% e também TF com 88.9% de precisão. CT cisternografia e TF antes da cirurgia permitiu a identificação correta do local de vazamento em todos os pacientes com uma precisão de 100%, quando comparado aos resultados cirúrgicos.
Entre otorrinolaringologistas, existe uma diversidade de opinião em cima de qual técnica é melhor para a correção extracraniana de defeitos da base do crânio. É extremamente importante que o enxerto se adeque perfeitamente conforme à área doadora17,29 Abordagem intracraniana de fístula liquórica pode ter uma de taxa de fracasso de 40%17,29. Abordagem extracraniana tem uma baixa taxa de morbidade e uma taxa de sucesso mais alto, de até 94% no primeiro procedimento e até 100% com revisão 17.
CONCLUSÃO
Houve 97% de sucesso de fechamento de fístula liquórica em base anterior do crânio com a técnica cirúrgica endonasal apresentada.
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