Palavras-Chave
Cirurgia endoscópica, Seio esfenóide, Sinusite esfenoidal, Sinusite fúngica

Resumo
O envolvimento isolado do seio esfenóide (SE) nas diversas doenças que o acometem é incomum, sendo estimado de 1 a 2,7 % de todas as doenças sinusais. A localização anatômica do SE na fossa nasal faz com que o fluxo aéreo passe abaixo de seu óstio, o que o deixa relativamente protegido de bactérias, fungos e agentes irritantes presentes no ar inspirado. Os sintomas iniciais das lesões que o acometem geralmente são pouco específicos sendo o mais comum a cefaléia refratária ao tratamento clínico, o que pode atrasar o diagnóstico e levar a sérias seqüelas neurológicas. Neste artigo foi relatado o caso de uma paciente com sinusite fúngica esfenoidal isolada, que apresentava como sintoma único cefaléia frontal. Já tinha sido submetida a antibioticoterapia por 2 vezes sem sucesso em outros serviços. Após exame clínico e endoscópico normais foi solicitada tomografia computadorizada, que mostrou SE preenchido por material com densidade de partes moles. Por meio de cirurgia endoscópica naso-sinusal foi feito acesso ao SE via meato comum com remoção de toda massa fúngica. Após 1 ano de acompanhamento a paciente está assintomatica.

Keywords
Endoscopic sinus surgery, Fungal sinusitis, Sphenoidal sinus, Sphenoidal sinusitis

Abstract
Isolated sphenoid sinus (SS) envolvement are uncommon, and it is estimated from 1 to 2.7 % of all sinus diseases. Anatomic location of SS allows nasal airflow to pass below the ostia, what leaves it protected from bacteria, fungus and irritant agents present in the inhaled air. Onset symptoms are generally non-specific and the most common is refractory cephalea to the clinical treatment, which can delay the diagnostic and lead to seriuos neurologic complications. In this paper, it was reported a case of isolated sphenoidal fungal sinusitis, presented with only one symptom, wich was frontal cephalea. She had already been treated twice with antibiotics without improvement. After clinic and endoscopic examination, CT was executed, and it has shown opacified SS. Endoscopic sinus surgery was performed by transnasal approach and fungal mass was completelly removed . After 1 year follow-up the patient is assymptomatic.

INTRODUÇÃO

O envolvimento isolado do seio esfenóide (SE) nas diversas doenças que o acometem é incomum, sendo estimado de 1  a 2,7 % de todas as doenças sinusais.^(1,2)  A localização anatômica do SE na fossa nasal faz com que o fluxo aéreo passe abaixo de seu óstio, o que o deixa relativamente protegido de bactérias, fungos e agentes irritantes presentes no ar inspirado.⁽³⁾ Os sintomas iniciais das lesões que o acometem geralmente são pouco específicos sendo o mais comum a cefaléia refratária ao tratamento clínico, o que pode atrasar o diagnóstico e levar a sérias seqüelas neurológicas.^(4,5)

Neste artigo foi relatado o caso de uma paciente com sinusite fúngica esfenoidal isolada, seus aspectos clínicos e o tratamento realizado.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente M.A.L.T, 35 anos, veio ao consultório com história de cefaléia frontal à direita, pouco acima do supercílio, contínua, com crises esporádicas de piora da dor, de início há 4 meses. Já tinha feito radiografia de seios paranasais (Caldwell e Waters) solicitada por clinico geral com resultado normal. Este optou por antibioticoterapia com Amoxicilina e Clavulanato sem melhora. Foi também avaliada por neurologista que prescreveu o mesmo tratamento.  Quando em nosso serviço, após exame clínico e endoscópico sem alterações dignas de nota, foi solicitada tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais. A TC mostrou velamento total do SE direito por material com densidade de partes moles. Havia pontos de discreta erosão óssea na parede lateral. Foram então aventadas as hipóteses diagnósticas de sinusite crônica bacteriana, mucocele e sinusite fúngica do SE.

A paciente foi submetida a cirurgia endoscópica sob anestesia geral. O SE foi acessado via meato comum. Após abertura do óstio esfenoidal pequena quantidade de secreção purulenta foi drenada. Com a sua ampliação foi possível visualizar grande quantidade de massa esbranquiçada preenchendo o seio. Esta foi removida por completo preservando a mucosa, que se apresentava de aspecto próximo do normal. Amostras da mucosa sinusal e da massa foram enviadas para exame histopatológico que deram como resultado ausência de invasão mucosa e cultura positiva para Aspergillus, confirmando o diagnóstico de sinusite fúngica.

Após 1 ano de acompanhamento a paciente encontra-se normal, sem sinais de recidiva.

DISCUSSÃO

As doenças isoladas do SE são raras podendo ocorrer por processos inflamatórios, infecciosos ou tumorais. Apesar da presença de estruturas nobres adjascentes a este seio, como a carótida interna, dura-máter, II, III e V e VI nervos cranianos, os sintomas relacionados a estas estruturas são menos freqüentes, prevalecendo os sintomas gerais, notadamente a cefaléia.⁽⁴⁾ No caso acima descrito este foi o único sintoma presente. Em casos mais avançados podem ocorrer também diminuição da acuidade visual por acometimento do II par craniano, espasmos da artéria carótida interna, abscessos intracranianos, meningite, tromboflebite do seio cavernoso além de paralisia dos III e IV pares cranianos. Os achados ao exame físico são geralmente mínimos o que faz com que a tomografia computadorizada tenha um papel muito importante no diagnóstico e no planejamento do tratamento cirúrgico.⁽³⁾

Entre os autores que publicaram estudos recentes sobre tratamento cirúrgico de doenças isoladas do SE, o tratamento por cirurgia endoscópica foi o mais utilizado, seja por via transetmoidal ou transnasal, como no caso descrito neste artigo. A via endoscópica promove acesso mais seguro que a via tradicional externa com menor tempo operatório, menor perda sangüínea e menor tempo de hospitalização.^(4,6)

COMENTÁRIOS FINAIS

A sinusite fúngica não pode ser esquecida como diagnóstico diferencial das cefaléias refratárias ao tratamento clínico. Seu diagnóstico precoce pode impedir complicações intracranianas graves. A cirurgia endoscópica funcional promove tratamento eficaz com segurança permitindo completa visualização do SE e remoção da doença existente.

TC de seios paranasais

Corte axial de TC de seios paranasais mostrando velamento total do seio esfenóide direito