Palavras-Chave
Nasofibrolaringoscopia flexível, Nasofibroscopia, Anestesia tópica, Lidocaína, Tetracaína, Solução fisiológica

Resumo
Introdução: Um dos procedimentos invasivos mais comuns realizados na otorrinolaringologia é a nasofibrolaringoscopia flexível. Em discussões recentes, questiona-se sobre o uso de anestésico ou do vasoconstritor tópico neste exame. Objetivo: comparar anestésicos tópicos (lidocaína, estovaína, neotutocaína), placebo (solução salina) e grupo controle negativo (sem preparação) para quantificarmos o desconforto e a dor causados pelo exame. Pacientes e método: estudo prospectivo duplo-cego, randomizado e controlado. Selecionados 150 pacientes para realização de nasofibrolaringoscopia flexível, divididos em cinco grupos de 30 indivíduos. Preparação nasal em cada grupo com solução salina, lidocaína 2%, tetracaína 1% e neotutocaína 2%, administrados cinco minutos antes do exame e grupo sem medicação. Resultados: Quanto ao desconforto na aplicação do medicamento não obtivemos diferença estatisticamente significante entre os agentes utilizados. Entre os 120 pacientes que utilizaram agente tópico, 64 relataram desconforto, sendo que 32,8% queixaram-se de ardor, principalmente com a neotutocaína e tetracaína. Em vinte e três (76,6%) pacientes sem preparação nasal, o exame foi considerado indolor ou com mínima dor. Estatisticamente, não houve diferença entre os grupos no que se refere à dor, ou seja, o uso de solução salina, anestésicos tópicos ou não utilizar medicação alguma teve a mesma repercussão para a realização do exame. Conclusões: Em nosso estudo confirmamos os achados da literatura, evidenciando a semelhança entre diversos anestésicos, anestésicos com vasoconstritor, solução salina e até mesmo sem preparação alguma, sugerindo iniciar a nasofibrolaringoscopia sem preparação nasal o que traz vantagens econômicas, mesmo nível de conforto ao paciente e redução de efeitos colaterais.

Keywords
Flexible nasendoscopy, Nasendoscopy, Topical anaesthesia, Lidocaine, Tetracaine, Saline solution

Abstract
Introduction: One of the commonest invasive procedures performed in Otolaryngology is flexible nasendoscopy. There is a discussion, in recent papers, about the use of local topical anaesthesia and vasoconstriction in this procedure. Objective: The objective was to compare topical nasal anaesthesia (lidocaine, estovaine and neotutocaine), placebo (saline solution) and a negative control group that received no preparation, and quantify the overall unpleasantness and pain related to the procedure. Patients and Methods: The study was carried out using a double-blind randomized controlled trial. The participants were 150 patients who required flexible nasendoscopy. Each participant was randomized in one of the five groups of 30 patients. Each group received lidocaine 2%, tetracaine 1%, neotutocaine 2% or saline solution, five minutes before the procedure or no nasal preparation. Results: We had no significant difference between the groups evaluated considering the overall unpleasantness of the preparation. Of all 120 patients that received nasal preparation, 64 felt unpleasantness. Burning was the most common complaint, mainly with neotutocaine and tetracaine. Twenty-three (76,6%) patients who used no preparation considered the procedure painless ou mild painfull. Statistically, there were no differences between groups in the evaluation of pain, comparing the use of saline, topical anesthesia or no medication. Conclusion: In our study we confirmed the findings in literature, showing no difference between many topical anesthesias, anesthesia with vasoconstrictor, saline solution or even with no preparation. We suggest performing flexible nasendoscopy without nasal preparation, having financial advantages, promoting the same level of pleasantness and reducting the collateral effects.

INTRODUÇÃO

A nasofibrolaringoscopia flexível tornou-se um procedimento essencial na clínica otorrinolaringológica para exame minucioso da cavidade nasal, faringe e laringe, e o uso de agente anestésico tópico para preparação tem se tornado prática comum nos consultórios para reduzir o desconforto do paciente. Muitos agentes têm sido utilizados no Brasil com essa finalidade, incluindo a lidocaína, tetracaína e a neotutocaína.

Soluções contendo vasoconstritor e anestésico tópico são facilmente formuladas e podem ser administradas com atomizadores ou sprays. Além da contaminação do bico aplicador, estes métodos têm falhado em minimizar o efeito Venturi, mecanismo suscetível de "suckback" ou "aspirar de volta" ao frasco e potencialmente contaminar a medicação e causar transferência de infecções por reter secreções ou sangue.^7,10  Uma mudança para preparações individuais tem ocorrido em alguns departamentos de otorrinolaringologia, entretanto, são relativamente caras.

Em discussões recentes, questiona-se a necessidade do uso de anestésico ou do vasoconstritor para este exame. Em estudos com placebo ou com ausência de preparação nasal, há evidências que anestésicos tópicos produzem mínima ou nenhuma diferença e que, em alguns casos, inclusive aumentam o desconforto.^{4, 10-13}

A questão financeira, juntamente com diferentes opiniões sobre o uso de anestésico tópico previamente a nasofibrolaringoscopia, estimularam a realização deste estudo.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é comparar o uso dos anestésicos tópicos (lidocaína, tetracaína, neotutocaína), placebo (solução salina) e grupo controle negativo (sem preparação nasal) para quantificarmos o desconforto e a dor causados pelo exame, relatar os efeitos indesejáveis de cada preparação ou da ausência desta e definirmos o melhor preparo para o exame. O vasoconstritor não foi incluído neste estudo para não haver interferência na avaliação dos cornetos.

PACIENTES E MÉTODO

Para este estudo prospectivo duplo-cego, randomizado e controlado, 150 pacientes foram incluídos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica, com protocolo nº 040/2003.

Foram incluídos pacientes encaminhados para realização de nasofibrolaringoscopia, maiores de 18 anos, com consentimento informado assinado, que estivessem realizando o exame pela primeira vez. Foram excluídos pacientes com polipose nasal, pólipos unilaterais, tumores nasais, alérgicos a anestésicos tópicos, asmáticos graves, gestantes, pacientes com desvio septal severo e todos aqueles que já tinham realizado o exame anteriormente (para que experiências em exames anteriores não fossem fator de viés).

A escolha dos pacientes e dos agentes em estudo se deu de forma aleatória, sendo os pacientes divididos em cinco grupos de 30 indivíduos, totalizando 150 pacientes. Um agente tópico nasal: solução salina (soro fisiológico), lidocaína a 2%, tetracaína a 1% e neotutocaína a 2%, foi administrado em cada um dos grupos previamente ao exame e no quinto grupo o exame foi feito sem agente tópico algum.

Cinco minutos antes do exame, um pesquisador aplicava dois jatos da solução em estudo em cada narina, desconhecendo qual o agente utilizado. Os pacientes, nos quais não se utilizou agente algum, permaneciam estes minutos aguardando a realização do exame.

O exame foi realizado com o aparelho Olympus 3.7mm, sendo todos os exames realizados pelo mesmo examinador, de forma padronizada, desconhecendo se houve uso de agente tópico prévio no paciente.

O consentimento informado dado aos pacientes antes do exame não indicava qual o tipo de agente tópico seria aplicado ou mesmo se não haveria preparação nasal (para reduzir o viés do grupo que não recebia agente algum) e também não sugeria que os agentes anestésicos eram os objetos de estudo.

Foi informado ao paciente que, a qualquer momento, seria possível interromper o exame e solicitar a utilização de anestésico tópico se o mesmo desejasse, porém isso não ocorreu em nenhum dos pacientes estudados.

Para assegurar o estudo duplo-cego, um examinador realizava todos os exames e um diferente pesquisador aplicava as preparações em outra sala cinco minutos antes do exame. Pesquisador, examinador e paciente desconheciam o agente a ser aplicado.

Após o exame o paciente respondia a um breve questionário auto-explicativo contendo as seguintes questões:

1. Qual o desconforto da aplicação do medicamento?
   1. Sem desconforto
   2. Pequeno desconforto
   3. Incômodo discreto
   4. Muito incômodo
   5. Insuportável 
2. Se houve desconforto, ele foi causado principalmente por:
   1. Ardor
   2. Obstrução nasal
   3. Coceira
   4. Vontade de espirrar
   5. Nariz escorrendo
   6. Outro 
3. Quanto ao gosto da medicação:
   1. Não sentiu
   2. Não incomodou
   3. Pouco ruim
   4. Muito ruim
   5. Insuportável 
4. Quanto à dor durante o exame:
   1. Não sentiu
   2. Não incomodou
   3. Dor discreta
   4. Muita dor
   5. Insuportável

Pacientes que não utilizaram preparação nasal apenas responderam à última questão.

Foram utilizados os testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney para análise dos resultados.

RESULTADOS

Foram realizados 150 exames, sendo 75 homens e 75 mulheres, com idade entre 18 e 70 anos e média de idade de 36,3 anos.

Realizamos comparação entre os anestésicos, considerando a conjunção entre as respostas A e B, e D e E (com o tipo C isolado), exceto na questão 2.

Quanto ao desconforto na aplicação do medicamento não obtivemos diferença estatisticamente significante entre os agentes utilizados, sendo que 82% das aplicações não produziram desconforto ou este foi pequeno. (p=0,182). (Gráfico 1)

Entre os 120 pacientes que utilizaram agente tópico, 64 relataram desconforto, sendo que 32,8% (21 pacientes) queixaram-se de ardor sendo a neotutocaína o anestésico utilizado em 55,6% destes pacientes e a tetracaína em 35% destes pacientes. O segundo desconforto mais referido foi coriza em 21,9%, sendo 30% com tetracaína e 30% com lidocaína. O terceiro sintoma mais referido foi prurido nasal em 20,3%, com o uso de neotutocaína em 27,8% destes pacientes e tetracaina em 20%.  (Gráfico 2)

 Fin  Finalmente, em relação à dor, incluem-se no estudo os pacientes que não utilizaram medicação alguma na realização do exame, totalizando 150 exames.

Aproximadamente 70% dos pacientes relataram não ter sentido dor ou não se sentiram incomodados. Três pacientes consideraram o exame muito doloroso ou insuportável, sendo todos do grupo SF 0,9%.

Salienta-se que 76,6% dos pacientes que não utilizaram agente tópico, consideraram o exame indolor ou com mínima dor, e 23,3% com dor discreta, e nenhum deles considerou o exame muito doloroso ou insuportável.

Estatisticamente não houve diferença entre os grupos no que se refere a dor, ou seja, o uso de SF 0,9%, anestésicos tópicos ou não utilizar medicação alguma teve a mesma repercussão para a realização do exame (p=0,158). (Gráfico 4)

DISCUSSÃO

Foram revisados artigos publicados na literatura com nível de evidência Ib, grau de recomendação A, tratando-se de estudos prospectivos, duplo-cegos, randomizados, controlados ou não. 

Em decorrência das desvantagens apresentadas pela solução de cocaína, diversos trabalhos foram realizados comprovando a equivalência de eficácia de outros anestésicos em relação à cocaína. Para tanto, em muitos estudos utilizou-se a lidocaína, pois se trata de um anestésico local efetivo para superfícies mucosas, porém, sem efeito vasoconstritor intrínseco, sendo estudado combinações de lidocaína com fenilefrina 0,5%, denominando-a cofenilcaína.

Lennox et al., avaliaram 80 pacientes randomizados, utilizando preparação nasal com cocaína e cofenilcaína evidenciando não haver diferença estatística significativa entre os dois grupos na avaliação da dor durante nasofibrolaringoscopia, nem em efeitos colaterais.⁶

Kasensuwan e Griffiths constataram que lidocaína 4% com adrenalina (1:1000) apresentava eficácia semelhante a cocaína 10% em estudo randomizado duplo-cego.⁵

Em 2002, Smith e Rockley realizaram estudo duplo-cego, comparando uso de cofenilcaína e cocaína 10% em 74 pacientes, através de escala analógica-visual e peak-flow inspiratório, que evidenciou não haver diferença estatística entre as duas soluções, e confirmou que a cofenilcaína é uma alternativa efetiva como anestésico local e descongestionante. A cofenilcaína oferece diversas vantagens sobre a cocaína para pacientes de consultório pois não é droga de abuso, não requer segurança especial para manuseio, é mais palatável e aparentemente menos tóxica.⁷

Singh et al., em estudo duplo-cego com 60 pacientes randomizados, compararam a proporção de pacientes que tiveram dor significativa durante o exame após preparação nasal com cocaína 5% ou placebo (solução salina). Demonstraram não haver indicação do uso da cocaína antes da nasofibrolaringoscopia mesmo com a presença de desvio septal.¹²

Diante deste resultado favorável à solução salina, diversos estudos incluíram grupo controle utilizando placebo e grupo controle negativo no qual não havia aplicação de nenhuma preparação nasal para o exame. Com isso, questionou-se a necessidade de utilização do vasoconstritor, uma vez que solução salina não apresenta esta propriedade e apresentou resultados comparáveis à cocaína. Introduzir o grupo placebo é essencial para apropriadamente diminuir o viés em um estudo clínico intervencionista.  

Georgalas et al. em 2005, randomizaram 98 pacientes em grupo cofenilcaína e grupo placebo (solução salina), sem encontrar diferença no desconforto geral e dor durante o procedimento, porém com aumento significativo de queixas de gosto desagradável no grupo cofenilcaína.¹³

Leder et al., em estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado, utilizando anestésico tópico (tetracaína), vasoconstritor (efedrina) e placebo (solução salina) em 202 pacientes, não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos nos níveis de desconforto para a realização do exame. Em experimento subseqüente em 50 pacientes nos quais não aplicaram qualquer agente tópico, não houve diferenças significativas nos níveis de desconforto relatados. Evitando-se o uso de anestésicos, além de eliminar possíveis reações adversas potenciais, asseguram uma avaliação fisiológica confiável e referem que o preparo para o exame em seu serviço consiste atualmente em não administrar anestésico ou vasoconstritor. ⁸

Frosh et al., em estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado, avaliaram 82 pacientes divididos em 3 grupos utilizando Xylocaína® 2% Spray, solução salina e sem preparação nasal e concluem que dor e desconforto no exame haviam significativamente piorado com o uso do spray tópico anestésico. O grupo com melhor escore (menos desconforto e dor) foi o sem preparação nasal. Os autores recomendam que os pacientes não devam receber anestesia tópica antes do exame. Estes agentes, entretanto, devem ser reservados para pacientes que são inicialmente intolerantes ao exame sem o uso prévio de anestésico.¹¹

Sadek et al. em 2001, em estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado controlado recrutou 100 pacientes, dividindo-os em grupos com o uso de (1) Lidocaína + Fenilefrina (cofenilcaína), (2) Xilometazolina, (3) Lidocaína e (4) nenhum agente. Foi observado que a administração de vasoconstritor nasal diminuiu o desconforto do exame e que a dor não aumentou significativamente na ausência de anestésico local. Inclusive o uso de anestésico levou a um aumento na percepção de gosto desagradável.⁴

Em 2002, Cain et al., realizaram estudo duplo-cego, randomizado, controlado com distribuição de 90 pacientes em 3 grupos: cofenilcaína, solução salina e sem medicação. Inferiram sobre dor e desconforto durante o exame, e concluíram que o uso de anestesia tópica e vasoconstrição antes da nasofibrolaringoscopia não fornecem vantagem ao paciente quando comparado a não utilizar nenhuma preparação nasal, sendo sugerido que a preparação nasal prévia ao exame pode ser descontinuada, poupando custos e tempo, além de evitar contaminação nasal.¹⁰

Neste estudo, a escolha dos agentes baseou-se nos anestésicos habitualmente encontrados em consultórios otorrinolaringológicos, adequando o estudo à realidade do país, para que nossos resultados proporcionem benefícios práticos.  Nossos resultados são semelhantes à literatura. Não houve diferença estatística significante entre os grupos (anestésicos e solução salina) no que se refere ao desconforto da aplicação do agente tópico. Além disso, 82% das aplicações não apresentaram de desconforto ou este foi mínimo.

É interessante notar que anestésicos locais aumentaram a percepção de gosto desagradável em diversos trabalhos.^4,8,11,12  Em nosso estudo, especificamente, a lidocaína e a tetracaína, apresentaram desconforto significativamente maior quando comparadas à solução salina.

Em relação à dor, não houve diferença com a utilização de anestésicos, solução salina ou mesmo no grupo sem medicação, concordante com a maioria dos estudos^4,10,11 e reiterando a proposta de realização do exame sem preparação nasal. Caso seja necessário, em decorrência de desvio septal severo ou congestão dos cornetos, pode-se aplicar anestésico tópico como a lidocaína com vasoconstritor para amenizar o desconforto.

Como vantagens adicionais da não utilização da preparação nasal, não teremos efeitos colaterais e riscos potenciais dos anestésicos, evitamos a alteração da função e sensibilidade da faringe e laringe durante a avaliação e garantimos também o conforto e a segurança da deglutição durante a hora seguinte à anestesia.⁸ Além disso, minimizamos o tempo do exame uma vez que para obtermos a ação máxima dos anestésicos é aconselhável aguardar dez minutos, conforme estudo realizado por Pothier et al., em 2007.¹⁴ Devemos ainda considerar que não dispomos no Brasil de frascos individuais para administração do anestésico, o que implica em sempre considerar o risco de transferência de infecções entre pacientes, mesmo com a limpeza do bico aplicador do frasco.

CONCLUSÃO

Apesar de toda a preocupação em submeter pacientes em procedimentos desconfortáveis ou dolorosos, aparentemente a maioria dos pacientes não acha a nasofibrolaringoscopia flexível desagradável ou dolorosa mesmo quando não se utiliza agente anestésico tópico nasal.

Sendo assim, conforme resultado de nosso estudo, sugerimos iniciar a nasofibrolaringoscopia sem preparação nasal o que traz vantagens econômicas, diminui chance de ocorrência de efeitos colaterais indesejáveis, promove mesmo nível de conforto ao paciente, minimiza transferência infecciosa e contaminação do frasco e promove atendimento e exame com maior rapidez.

Gráfico Questão 1

Desconforto da aplicação

Gráfico Questão 2

Se houve desconforto, ele foi causado principalmente por:

Gráfico Questão 3

Gosto da medicação

Gráfico Questão 4

Dor durante o exame