ABORLccfRevista Brasileira de Otorrinolaringologia

Trabalho Clínico

A AUDIÇÃO E A LINGUAGEM DA CRIANÇA APÓS TRATAMENTO DA OTITE MÉDIA CRÔNICA SECRETORA COM TUBO DE VENTILAÇÃO
Development of Auditory and Language on children after the Secretory Chronic Otitis treatment with aeration tube

Autores:

MIGUEL ANGELO HYPPOLITO (DOUTOR EM MEDICINA) DOCENTE DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP

Letícia Vieira (Aluna do curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo) Estagiária

Maira Velloso Elias (Aluna do curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo) Aluna

Daniela de Oliveira Rodrigues (Médico Residente em Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo) Medici Residente em Otorrinolaringologia

Andréa Alessandra Bisanha (Médico Residente em Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo) Médico residente em Otorrinolaringologia

Alessandra Kerlly Manfredi (Fonoaudióloga do setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo) Mestre em Fonoaudiologia

Palavras-Chave
1. Otite Média Crônica Secretora; 2. Tubo de Ventilação; 3. Perda Auditiva, 5. Distúrbio Fonológico; 6. Linguagem

Resumo
Introdução:A otite média secretora (OMS) é uma inflamação da orelha média acompanhada por perda auditiva condutiva, variando de grau leve a moderado. É a mais freqüente causa de perda auditiva na infância. O tubo de ventilação (TV) é utilizado no seu tratamento como um esforço para prevenir a recorrência da otite. Objetivos:Analisar a evolução da audição e da linguagem em crianças de seis a nove anos de idade após o tratamento da OMS com TV. Material e Método:20 crianças de 6 a 9 anos, atendidas com o diagnóstico de OMS bilateral, submetidas à timpanotomia com colocação de TV. Foram realizadas audiometria e imitanciometria. Para a avaliação da linguagem foram realizadas provas de imitação e nomeação e uma medida de classificação de distúrbio fonológico: PCC (porcentagem de consoantes corretas). Resultados:72,5% das orelhas apresentam audição dentro dos padrões de normalidade. A imitanciometria mostrou 30% curva tipo A, 20% B, 20% tipo C e Ad e 10% tipo As. Pelo PCC houve predomínio do grau leve (acima de 85%), tanto em Nomeação como em de Imitação. Os processos fonológicos, observados foram: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquida, frontalização de velar e posteriorização de palatal. Na prova de Imitação: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquidas e frontalização de palatal. Conclusões:Os limiares auditivos mostram-se normais na maioria das crianças avaliadas, após o tratamento da OMS com TV.A perda condutiva de grau leve foi a mais freqüente. Em 65% das crianças houve a presença de algum distúrbio fonológico, com predomínio no sexo masculino.

Keywords
Secretory Otitis Media, aeration tube, hearing loss; Language

Abstract
Introdução:A otite média secretora (OMS) é uma inflamação da orelha média acompanhada por perda auditiva condutiva, variando de grau leve a moderado. É a mais freqüente causa de perda auditiva na infância. O tubo de ventilação (TV) é utilizado no seu tratamento como um esforço para prevenir a recorrência da otite. Objetivos:Analisar a evolução da audição e da linguagem em crianças de seis a nove anos de idade após o tratamento da OMS com TV. Material e Método:20 crianças de 6 a 9 anos, atendidas com o diagnóstico de OMS bilateral, submetidas à timpanotomia com colocação de TV. Foram realizadas audiometria e imitanciometria. Para a avaliação da linguagem foram realizadas provas de imitação e nomeação e uma medida de classificação de distúrbio fonológico: PCC (porcentagem de consoantes corretas). Resultados:72,5% das orelhas apresentam audição dentro dos padrões de normalidade. A imitanciometria mostrou 30% curva tipo A, 20% B, 20% tipo C e Ad e 10% tipo As. Pelo PCC houve predomínio do grau leve (acima de 85%), tanto em Nomeação como em de Imitação. Os processos fonológicos, observados foram: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquida, frontalização de velar e posteriorização de palatal. Na prova de Imitação: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquidas e frontalização de palatal. Conclusões:Os limiares auditivos mostram-se normais na maioria das crianças avaliadas, após o tratamento da OMS com TV.A perda condutiva de grau leve foi a mais freqüente. Em 65% das crianças houve a presença de algum distúrbio fonológico, com predomínio no sexo masculino.

 

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Suporte Financeiro:

 

A AUDIÇÃO E A LINGUAGEM DA CRIANÇA APÓS TRATAMENTO DA OTITE MÉDIA CRÔNICA SECRETORA COM TUBO DE VENTILAÇÃO

 

 

Development of Auditory and Language on children after the Secretory Chronic Otitis treatment with aeration tube

 

Letícia Vieira*; Maira Velloso Elias*; Daniela de Oliveira Rodrigues ***; Andréa Alessandra Bisanha***; Alessandra Kerlly Manfredi***; Miguel Angelo Hyppolito****.

 

* Aluna do curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

** Fonoaudióloga do setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

*** Médico Residente em Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

**** Docente da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

 

 


Resumo

 

Introdução:A otite média secretora (OMS) é uma inflamação da orelha média acompanhada por perda auditiva condutiva, variando de grau leve a moderado. É a mais freqüente causa de perda auditiva na infância. O tubo de ventilação (TV) é utilizado no seu tratamento como um esforço para prevenir a recorrência da otite.

Objetivos:Analisar a evolução da audição e da linguagem em crianças de seis a nove anos de idade após o tratamento da OMS com TV.

Material e Método:20 crianças de 6 a 9 anos, atendidas com o diagnóstico de OMS bilateral, submetidas à timpanotomia com colocação de TV. Foram realizadas audiometria e imitanciometria. Para a avaliação da linguagem foram realizadas provas de imitação e nomeação e uma medida de classificação de distúrbio fonológico: PCC (porcentagem de consoantes corretas).

Resultados:72,5% das orelhas apresentam audição dentro dos padrões de normalidade. A imitanciometria mostrou 30% curva tipo A, 20% B, 20% tipo C e Ad e 10% tipo As. Pelo PCC houve predomínio do grau leve (acima de 85%), tanto em Nomeação como em de Imitação. Os processos fonológicos, observados foram: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquida, frontalização de velar e posteriorização de palatal. Na prova de Imitação: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquidas e frontalização de palatal.

Conclusões:Os limiares auditivos mostram-se normais na maioria das crianças avaliadas, após o tratamento da OMS com TV.A perda condutiva de grau leve foi a mais freqüente. Em 65% das crianças houve a presença de algum distúrbio fonológico, com predomínio no sexo masculino.

 

Palavras - Chave: 1. Otite Média Crônica Secretora; 2. Tubo de Ventilação;  3. Perda Auditiva, 5. Distúrbio Fonológico; 6. Linguagem.

Key words: Secretory Otitis Media, aeration tube, hearing loss; Language.

 


INTRODUÇÃO

A otite média secretora (OMS) ou otite média com efusão (OME) é uma inflamação da orelha média com a presença de secreção serosa ou mucóide, na vigência de membrana timpânica íntegra, sem as manifestações clínicas de infecção aguda.(Weckx, 2004). É acompanhada por perda auditiva condutiva, episódica e variável que pode variar de grau leve a moderado não ultrapassando 50 decibels. (Saes et al., 2005). A otite média de efusão é mais comum nos primeiros anos de vida e seu pico de prevalência está entre 6 e 12 meses de idade. É a mais freqüênte causa de perda auditiva na infância. (Owen et al., 1992)

A perda auditiva observada nas otites médias pode ser resultante de alterações estruturais na orelha média, lesões ultra-estruturais e anormalidades bioquímicas na cóclea ou alterações nas vias auditivas centrais. O período mais curto de aleitamento materno, o ingresso precoce em creches e a convivência com grande número de criança na creche/escola são alguns dos fatores que aumentaram a incidência da otite média crônica. (Balbani et al., 2003).

A preocupação com as conseqüências das otites médias na infância, principalmente em relação à aquisição da linguagem chegou a modificar o padrão de cirurgias otorrinolaringológicas eletivas, tornando a timpanocentese com inserção de tubo de ventilação o procedimento mais comum nas crianças de diversos países. (Balbani et al., 2003).

      O tubo de ventilação é geralmente utilizado no tratamento de otite média com efusão quando métodos conservadores tenham falhado e também como um esforço para prevenir a recorrência da otite média. (Valtonen et al., 2002)

De acordo com Saffer et al.(2000), a colocação de tubo de ventilação é benéfica para pacientes com hipoacusia bilateral, decorrente de otite média crônica secretora, considerando-se a história natural da doença, os riscos de resistência bacteriana, os benefícios comprovados e a técnica simples de colocação.

      Uma das indicações de colocação de tubo de ventilação é a otite média crônica secretora assintomática, que não apresenta melhora com o tratamento clínico, e que persiste por mais de três meses, quando bilateral, e por mais de seis meses, se unilateral. A cirurgia está indicada mais precocemente, quando há perda auditiva maior que 20 decibels, retardo na fala ou linguagem, bolsa de retração, vertigem ou desequilíbrios e zumbidos. Está também indicada quando há episódios recorrentes de otite média secretora, em que a duração de cada episódio não caracteriza otite média crônica, mas a duração cumulativa é excessiva, tal como seis meses em um ano. E em crianças com deficiência auditiva de qualquer etiologia e que tem piora da audição da otite média secretora. (Nóbrega, 2002).

      Mesmo nas perdas leves, como as causadas por otite média com efusão, é considerado um fator de risco para dificuldades lingüísticas e educacionais. (Valtonen et al., 2002)

      Cerca de 80% das crianças têm pelo menos um episódio de OMS até os oito anos de idade. Das crianças afetadas, aproximadamente 55% têm perda auditiva leve nas freqüências da fala. (Balbani et al., 2003).

      A audiometria continua sendo considerada como padrão de ouro para avaliar o impacto da otite média na audição da criança. (Rosenfeld et al., 1998)

      Estudos sobre otite média secretora têm mostrado sua associação com o desenvolvimento da fala e da linguagem em crianças com menos de 4 anos. Em crianças mais velhas também são encontradas associações que prejudicam o desenvolvimento da linguagem, habilidades de leitura e comportamento. (Tarlow, 1998)

 

A linguagem é um exemplo de função cortical superior e seu desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anatomofuncional geneticamente determinada e, por outro, em um estímulo verbal que depende do ambiente. (Schirmer et al., 2004)

O tratamento adequado das otites médias nos três primeiros anos de vida é importantíssimo, pois essa é a fase de maior desenvolvimento da linguagem. Crianças com perda auditiva na faixa etária de um a três anos têm maior dificuldade para a aquisição da linguagem, menor percepção dos sons da fala que contenham consoantes mudas ou fricativas como /s/ e /z/, e incorrem freqüentemente em erros fonéticos na pronúncia de /l/ e /r/. A causa mais comum para isso é a hipoacusia condutiva leve, ainda que unilateral, provocada pelas otites médias. Durante essas infecções, a criança recebe estímulos sonoros distorcidos, o que explica os erros fonéticos. (Balbani et al., 2003)

Os diversos estudos acumulados sobre otites médias e desenvolvimento da fala, linguagem e aptidões cognitivas tem mostrado que as crianças apresentam efeitos a longo prazo, mesmo que a otite tenha acontecido no começo da vida. (Bluestone et al., 1996)

 

 

OBJETIVO

 

Analisar o desenvolvimento da audição e da linguagem  de crianças de cinco a oito anos de idade que tiveram otite média secretora bilateral e foram tratadas com a colocação de tubo de aeração.

 


MATERIAL E MÉTODO

 

Será realizada uma análise retrospectiva por meio de levantamento de prontuários médicos das crianças que participarão da pesquisa.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCRP-FMRP-USP, vinculado ao CONEP. Processo HCRP n 14839/2005

Todos os pais das crianças que passarão pela avaliação concordarão com a participação através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) sobre a pesquisa.

Sujeitos:

Crianças de 5 a 8 anos que realizaram atendimento no ambulatório de otorrinolaringologia do Hospital das Clínica de Ribeirão Preto no período de 23/05/03 à 23/05/05 com o diagnóstico de otite média secretora bilateral e que foram submetidas à timpanostomia com colocação de tubo de ventilação

Material:

Protocolo contendo anamnese e questões de linguagem elaboradas pela primeira turma de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto e modificado do Setor de Fonoaudiologia do HCRP-FMRP-USP. (ANEXO 1)

Avaliação da Linguagem:

Será aplicado o seguinte teste de avaliação: ABFW

O ABFW - Teste de Linguagem Infantil nas Áreas de Fonologia, Vocabulário, fluência e pragmática é indicado para crianças de 2 a 12 anos.

      O princípio do ABFW é que a obtenção de dados objetivos representa um aspecto fundamental para precisão diagnóstica das desordens de linguagem, além disso, a utilização de dados objetivos na investigação inicial e nas reavaliações subseqüentes possibilita tanto uma consistência dos resultados obtidos, quanto uma comunicação mais clara com os clientes e seus familiares e entre os profissionais.

 

Neste trabalho utilizaremos apenas a parte de fonologia (provas de imitação e nomeação), que consiste em uma avaliação do inventário fonético e de quatorze processos fonológicos - redução de sílaba, harmonia consonantal, plosivação de fricativas, posteriorização para velar, posteriorização palatal, frontalização de velar, frontalização de palatal, simplificação de líquida, simplificação de encontro consonantal, simplificação de consoante final, sonorização de plosiva, sonorização de fricativa, ensurdecimento de plosiva, ensurdecimento de fricativa - analisados qualitativa e quantitativamente. São fornecidos os parâmetros comparativos por idade para análise tradicional como para análise dos processos fonológicos (Wertzner et al., 2004).

Também utilizaremos a classificação do distúrbio fonológico por severidade baseada na medida da Porcentagem de Consoantes Corretas estudada por Shriberg e Kwiatkowski em 1982 ( Wertzner, 2000).

A classificação de severidade é descrita da seguinte forma: leve com PCC acima de 85%; levemente moderada, entre 65 e 85%; moderadamente severa, de 50 a 65%; e severa para abaixo de 50%. São considerados como erros, distorções comuns e incomuns, omissões e substituições (Shriberg e Kwiatkowski 1982 apud Wertzner 2000).

 

 

Equipamentos utilizados:

 

Audiômetro marca INTERACOUSTIC - modelo: AD 28.

Imitânciometro: Marca KAMPLEX - modelo: AZ7 R.

Cabine acusticamente isolada.

Alocados no setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

A descrição da audiometria e da imitânciometria pode ser encontrada no endereço: www.unifesp.br/dotorrino/orl/graduacao/roteiros/avaliacao_audiologica.doc ou no anexo 2.

Análise retrospectiva de prontuários médicos para obtenção dos seguintes dados: Identificação: nome, idade, sexo, data de nascimento e registro.

Primeiro atendimento:

Queixas:

Avaliação: otoscopia e audiometria

História da doença:

Data do tratamento proposto:

Data do tratamento realizado:

Evolução: tempo de permanência do tubo de ventilação, recorrência da OMS e repercussões do tratamento sobre audição, fala e linguagem.

Procedimentos:

Os pacientes serão individualmente submetidos à avaliação audiológica e de linguagem realizada por duas alunas do terceiro ano de fonoaudiologia e uma fonoaudióloga supervisionando, todos os dados obtidos na avaliação de linguagem e audição serão comparados com o padrão de normalidade encontrados na literatura.

Critérios de Inclusão:

Crianças entre 5 a 8 anos com diagnóstico de otite média secretora com colocação de tubo de ventilação no período de 23/05/03 à 23/05/05.

Para participar do projeto é necessário que o tubo de ventilação já tenha caído ou tenha sido retirado da membrana timpânica.

Deve constar no prontuário pelo menos uma audiometria prévia à colocação do tubo de ventilação.

Critérios de Exclusão:

Problemas neurológicos e síndromes associadas de acordo com a análise dos prontuários médicos.

Não comparecimento do paciente por dois atendimentos consecutivos.

Não Permissão dos pais ou responsável em participar do estudo.

Como estes pacientes já estariam em atendimento no setor de fonoaudiologia do HCRP-FMRP-USP, seu direito de manter o seguimento e tratamento estão garantidos, mesmo não aceitando participar no estudo.

 


RESULTADOS

 

A análise retrospectiva de prontuários médicos previamente selecionados revelou:

Um total de 44 participantes sendo 14 do sexo feminino e 30 do sexo masculino.

As principais queixas relatadas antes da cirurgia para colocação de tubo de ventilação estão apresentadas na figura 1.

Figura 1: Principais queixas relatadas pelos pais antes da realização da cirurgia de timpanotomia para colocação de tubo de ventilação.

 

Procedimentos realizados antes da cirurgia:

Realização de Otoscopia Pré-cirurgia: 43

Realização de Avaliação Audiológica Pré-cirurgia: 44

Os resultados obtidos nas avaliações audiológicas provenientes do prontuário médico, do período que antecede a realização da cirurgia de colocação de tubo de ventilação estão presentes na tabela 1.

 


Tabela 1. Resultados audiológicos pré-cirurgia.

Audiometria condicionada sem localização da fonte sonora

2

Audiometria condicionada com localização da fonte sonora

2

Perda auditiva profunda e severa descartada

 

2

Perda auditiva de grau leve ou leve a moderado

16

Audiometria em campo

 

4

Limiares auditivos dentro do normal

6

Não realizaram avaliação audiológica

6

Uma orelha com perda auditiva leve e a outra normal:

 

5

Uma orelha com perda mista e outra normal

 

1

     

    

 

     

 

 

 

 

 


Procedimentos realizados após a cirurgia:

Realização de Otoscopia Pós-cirurgia: 39

Realização de Audiometria Pós-cirurgia: 13

 

A tabela 2 refere -se à percepção da audição da criança por seus familiares ou responsáveis sendo esta relacionada ao real diagnóstico dos exames audiológicos (audiometria e imitanciometria) realizados no presente estudo; Foi questionado ao responsável pela criança se esta ouve bem, se atende aos chamados e se costuma ouvir televisão com som alto, caso houvesse algum sintoma relatado nestas respostas, esta seria inserida no item queixa do responsável.É possível notar que apenas 25% das queixas dos responsáveis condizem com algum tipo de perda auditiva.

  

Queixa do

responsável

Ausência de queixa

do responsável

Diagnóstico de perda auditiva

 

(25%)

 

(25%)

Diagnóstico de audição normal

 

(20%)

 

(30%)

Tabela 2. Percepção auditiva por familiares ou responsáveis relacionada com o diagnóstico do exame audiológico.

 

A audiometria tonal limiar mostram que 72,5% das orelhas das crianças submetidas a paracentese com colocação de tubo de ventilação apresentaram audição dentro dos padrões de normalidade, 17,5% apresentaram perda leve sendo que destes 71,5% é uma perda condutiva e 28,5% é neurossensorial e em apenas 10% das orelhas foi constatado perda auditiva mista de grau severo como mostra a figura 2.

Figura 2. Resultados das audiometrias tonais limiar.

     A figura 3 caracteriza o desempenho da amostra avaliada na audiometria vocal, no exame SRT, 76,5% foram considerados compatíveis com a audiometria tonal, ou seja, a intensidade encontrada estava 0, 5 ou 10dB alem da média audiométrica das freqüências de 500,1000 e 2000Hz. Já no IRF, foi encontrado em 81,25% dos resultados compatíveis, o que significa que estes participantes alcançaram resultados de ate 88% de acerto.

Figura 3. Resultados das audiometrias vocais.

 

Conforme podemos observar na figura 4 os resultados provenientes das orelhas testadas em exame de imitânciometria apresentam 30% curva tipo A, 20% curva tipo B, curva tipo C e curva tipo Ad também 20% cada uma e curva tipo As 10%

 

 

 

 

 

 

Figura 4. Resultados Imitanciométricos

 

 

Quanto a avaliação da linguagem pelo ABFW e PCC, foram avaliadas 20 crianças sendo 4 do sexo feminino e 16 do sexo masculino (Figura 5); divididas em faixas etárias de 7;0 a 7;11, 8;0 a 8;11 e 9;0 a 9;11 (Figura 6).


Figura 5. Distribuição por sexo das 20 crianças avaliadas pelo ABFW e PCC.

80%

20%

Meninos

Meninas

 

Figura 6. Distribuição por faixa etária das crianças submetidas a avaliação da linguagem.

 

 

 

 

 

 

Foram realizadas as análises referentes às medidas da PCC verificando o grau de severidade proposto por Shriberg e Kwiatkowski (1982). Das 20 crianças, 9 não apresentaram nenhuma produção de consoante de forma errada na prova de Nomeação e 10 não apresentaram nenhuma consoante de forma errada na prova de Imitação.  Na Figura 7 seguem os resultados da prova de Nomeação e na Figura 8 da prova de Imitação.

Figura 7. Resultado do PCC na prova de Nomeação.

 

Figura 8. Resultado do PCC na prova de Imitação

     

      Nesta amostra houve predomínio do grau leve (acima de 85%), tanto na prova de Nomeação como na de Imitação, lembrando que com 7 anos a criança já deveria ter adquirido todos os fonemas.

      Em relação aos processos fonológicos, os que mais apareceram na análise das provas de Nomeação foram: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquida, frontalização de velar e posteriorização de palatal. E nas provas de Imitação: simplificação de encontro consonantal, simplificação de líquidas e frontalização de palatal.


DISCUSSÃO:

 

No início foram selecionados pacientes que realizaram atendimento no ambulatório de otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto no período de 23/05/03 à 23/05/05 com o diagnóstico de otite média secretora bilateral e que foram submetidas à timpanostomia com colocação de tubo de ventilação, sendo um total de 44 pacientes. Pelos critérios de exclusão e por crianças que não compareceram para a realização dos testes, a amostra passou a ser de 20 sujeitos, sendo 40 orelhas testadas.

Segundo Rosenfeld, Goldsmith e Madell,1998, a audição da criança não está relacionada à percepção dos familiares, ao menos que os problemas auditivos encontrados sejam de maior gravidade. No presente trabalho, os dados levantados contradizem os autores acima citados, pois 25% dos responsáveis entrevistados se queixam da audição de seus filhos, sendo que os exames audiológicos realizados nessas crianças resultam em perdas auditivas de grau leve a moderado.

Um dos aspectos mais controversos quanto ao uso de tubo de ventilação é a possibilidade de provocar seqüelas anatômicas na membrana timpânica, todavia na maioria dos casos sua presença não implica em perda auditiva significativa (Sanchez, Ognibene,Gondim e Bento, 1993).

Em um estudo longitudinal realizado com um grupo de crianças com otite média, Valtonem e col, 2002, relataram que 67,3% das orelhas avaliadas em exames audiométricos estavam completamente normais, o que afirma os dados encontrados nas audiometrias deste estudo, pois 29 entre 40 orelhas encontram se com padrões normais de audição, o mesmo também é confirmado em um artigo escrito por Downs, Jafek, Raymond e Wood II, 1981.

Um estudo experimental em animais comprovou que otite média pode evoluir para uma perda sensorioneural mesmo depois do tratamento e resolução da efusão (Tarlow, 1998), 5% das orelhas avaliadas apresentavam esse diagnóstico.

A perda auditiva condutiva de grau variado usualmente acompanha a otite média secretora, uma doença de alta prevalência entre as crianças segundo a pesquisa de Paradise e col, a qual confirma os dados obtidos neste estudo, pois a perda auditiva encontrada com maior freqüência é a condutiva (12,5%).

Está devidamente elucidado que a presença de secreção no ouvido médio pode produzir hipoacusia de condução com uma diferença média de até 40 decibéis entre a condução sonora aérea e óssea nos casos de OMS. É demonstrado que a hipoacusia gerada leva a atrasos na aquisição da linguagem e no aprendizado, principalmente quando atinge crianças na faixa pré e escolar (Neto, Caminha e DllInga, 1993).

Neste estudo a ocorrência do distúrbio fonológico apareceu em 65% da crianças, tendo predomínio do sexo masculino (76,92%), o que está de acordo com o estudo de Werzner et al. (2000), Kaminski, Tochetto e Mota (2006) e Franco e Ávila (1999).

Os resultados mostraram que o índice PCC (Shriberg e Kwiatkowski, 1982/ Wertzner 2000) aplicado aos sujeitos obteve uma variação de 84 a 100%, com a classificação predominando no grau leve. Esses dados estão de acordo com os descritos por (Shriberg e Kwiatkowski, 1982/ Wertzner, Amaro e teramoto 2005) na língua inglesa, em que os graus moderadamente severos e severos não são tão encontrados em crianças com distúrbios fonológicos.

Sabe-se que para ter um bom desenvolvimento da linguagem é necessário um sistema auditivo íntegro, e que o período crítico da aquisição dos sons é nos dois primeiros anos de vida.

Segundo Kaminski, Tochetto e Mota (2006), a função auditiva é considerada peça fundamental do complexo sistema de comunicação do ser humano. A integridade e o funcionamento adequado dos órgãos responsáveis pela audição são pré-requisitos para garantir a aquisição da linguagem.   

Segundo Tarlow (1998), a presença da otite média secretora em crianças com idade por volta de quatro anos atrapalha no desenvolvimento da linguagem, habilidade de leitura e comportamento.

Com base na amostra estudada nota-se um atraso no desenvolvimento da linguagem da maior parte das crianças que tiveram otite média secretora bilateral em relação ao esperado. Lembrando que com 7 anos todos os processos fonológicos já deveriam estar adquiridos.

Tanto na imitação como na nomeação, na maioria das vezes o número de acertos foi aumentando com a idade e o número de substituições e omissões diminuindo o que está de acordo com o trabalho de Wertzner (1997).

 

CONCLUSÕES

 

Com a análise dos dados acima é possível constatar que os limiares auditivos de parte considerável da amostra se encontram dentro dos padrões de normalidade após o tratamento da otite média secretora com o uso do tubo de ventilação. Porem vale destacar que a perda auditiva condutiva de grau variado que usualmente acompanha a otite média secretora e foi a alteração mais encontrada entre as demais perdas neste estudo.

É importante ressaltar que a privação sensorial decorrente da otite média secretora pode gerar impacto social evidente na medida em que é uma reconhecida causa de distúrbios da linguagem e do aprendizado além de se verificar uma habilidade reduzida de detectar sons objetivos em ambientes ruidosos nas crianças maiores que apresentaram OMS.

Portanto, são fundamentais a prevenção, a detecção e o acompanhamento de doenças otológicas, principalmente daquelas que acometem as crianças nos primeiros anos de vida, todos os recursos devem ser utilizados com o intuito de detectar possíveis perdas auditivas.

Os resultados desta pesquisa tem tido relação com o que já foi estudado por outros autores. Na presente pesquisa utilizou-se as provas de imitação e nomeação de vocábulos e foram analisados os processos fonológicos e a porcentagem de consoantes corretas (PCC). Notou-se que 65% das crianças apresentaram algum distúrbio fonológico e houve predomínio do sexo masculino. É importante ressaltar a necessidade de uma maior atenção às crianças que têm otites médias secretoras recorrentes, pois o que se vê é que o período de privação de sons influência no desenvolvimento da linguagem.


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VALTONEN, H.J.; QVARNBERG, Y.H.; NUUTINEM, J. Otological and Audiological Outcomes Five Years After Tympanostomy in Early Childhood. The Laringoscope, Philadelphia, v.112, p.69-75, April, 2002.

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WERTZNER, H.F.; HERRERO, S.F.; IDERIHA, P.N.; PIRES, S.C.F. Classificação do distúrbio fonológico por meio de duas medidas de análise: porcentagem de consoantes corretas (PCC) e índice de ocorrência dos processos (PDI). Pró-Fono - Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), vol. 13, n. 1, p. 90-97, dez, 2000.

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www.unifesp.br/dotorrino/orl/graduacao/roteiros/avaliacao_audiologica.doc.

 


(ANEXO 1)

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE LINGUAGEM INFANTIL

Baseado no Protocolo de Avaliação de Linguagem Infantil do Hospital das Clínicas de Ribeirão preto e no Protocolo de Triagem elaborado pelas alunas da primeira turma de Fonoaudiologia da USP de Ribeirão Preto. 

Identificação Pessoal

Nome: ___________________________________________________________

Data de nascimento:____/____/____Idade: ___________________________ Peso atual: _________________________ Altura: ________________________

Endereço: ________________________________________________________________

Telefone: _____________ Cidade: _____________________ Estado: ________

Responsável: ____________________________________________________________ Escolaridade: ____________________________________________________________

Profissão do Responsável: __________________________________________ Data: _____/_____/____

Alguma Queixa?

Gestação

Intercorrências: _________ Quais? ___________________________________

Medicamentos: ___________________________________________________

Por quê? ________________________________________________________

Doenças: ________________________________________________________

Parto

Tipo: ______________________ A termo? _____________________________

Peso: ________________________ Estatura: ___________________________

Obs: ________________________________________________________________

Desenvolvimento

Motor: ________________________________________________________________

Fala/Linguagem: _______________________________________________________________

Balbucio: ________________________________________________________________

Primeira palavra: __________________________________________________

Frases simples: ___________________________________________________

Frases completas: _________________________________________________

É compreendido por todos? __________________________________________

Mesmo por pessoas não familiares? ___________________________________

Compreende o que os outros falam? ___________________________________

É capaz de narrar pequenos fatos? ____________________________________

Consegue manter um dialogo? _______________________________________

Apresenta trocas na fala? _____________ Quais? ________________________

Quando iniciaram? _________________________________________________

Apresenta dificuldades escolares? ____________________________________

Audição

Ouve bem? ______________________________________________________

Atende a chamados? _______________________________________________

Assiste TV com som alto? ___________________________________________

Tem alguma patologia atualmente? ________ Qual?______________________

Uso de medicamento freqüentemente? _________ Qual? __________________

Tem apresentado queixas dos professores quanto a alguma dificuldade auditiva da criança?_________ Qual? ________________________________________

Aspectos sociais

A criança a maior parte do tempo é:

(   ) Tímida  (   ) Expansiva

(   ) Carinhosa   (   ) Agressiva

(   ) Calma   (   ) Agitada

 

Atividades prediletas:

Diante de algo novo que exige aprendizado, como ela reage?

(   ) Interessada  (   ) Indiferente (   ) Desiste frente a dificuldade

Como prefere brincar?

(   )Sozinho      (   )Com outras crianças (   )Com adultos

Como é o sono?

Hereditariedade e Patológico

Desenvolvimento escolar

Tem alguma dificuldade? ____________________________________________

Trocas na escrita? _________________________________________________

Dificuldade em compreensão escrita? __________________________________

Dificuldade em elaboração escrita? ____________________________________

Gosta da escola? __________________________________________________

Avaliação:

Comunicação gráfica

Prova de leitura, escrita e ditado.(análise da escrita segundo Zorzi)

Orientação espacial

Da esquerda para a direita   (   )sim     (   ) não

De cima para baixo   (   )sim     (   )não


(ANEXO 2)

AUDIOMETRIA

A audiometria é o teste que quantifica a audição do indivíduo.  Via de regra, ela deve ser executada em um ambiente acusticamente isolado para não sofrer interferência do ruído externo.  Este ambiente pode ser uma cabine acústica ou uma sala com isolamento acústico.  O equipamento mais utilizado é o audiômetro, que emite tons puros e permite também a emissão da voz do examinador.  Geralmente a pessoa avaliada recebe o estímulo sonoro através de fones, porém, também poderão ser utilizadas caixas acústicas com alto-falantes (audiometria em campo).  Pode ser realizado a partir de 4 anos de idade, desde que o paciente tenha compreensão suficiente para executar as respostas.

Audiometria tonal

      Utilizado na detecção dos limiares auditivos da via aérea e óssea.  Para testar a  via aérea utiliza-se um fone de ouvido sendo emitidos tons puros nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz, e cada freqüência é testada separadamente com intensidades decrescentes de 120 a -5 dB .  O paciente deve sinalizar com a mão ou apertar um botão cada vez que ouvir o tom.  Já para a via óssea é utilizado um vibrador colocado na região mastóide, avaliando-se somente as freqüências de 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz até a intensidade máxima de 70 dB devido às limitações do audiômetro.  Testa-se uma orelha de cada vez. Quando se suspeita de perdas assimétricas, utiliza-se um ruído tipo chiado denominado mascarante para impedir a interferência da melhor orelha na pior.

      Crianças entre 3 e 6 anos podem necessitar de aparatos (brinquedos) que as estimulem a executar a tarefa de ouvir e responder aos sons.  Um artifício bastante usado é um boneco de palhaço com botão no nariz.  Cada vez que a criança ouve o som e aperta o botão corretamente aparece um desenho em uma TV a sua frente.

      Os resultados do exame são colocados em um gráfico (vide figura ) com as seguinte representação:

O   (círculo na cor vermelha) para os limiares da via aérea na orelha direita

X   (xis na cor azul) para os limiares da via aérea na orelha esquerda

<   (sinal de menor na cor vermelha) para os limiares da via óssea na orelha direita

>   (sinal de maior na cor azul) para os limiares da via óssea na orelha esquerda

Cada um destes sinais pode vir acompanhado de uma seta para baixo caso a máxima intensidade do aparelho tenha sido emitida e o paciente não tenha conseguido ouvir.  Os sinais de cada orelha são interligados formando uma curva.

      Limiares entre 0 e 25 dB NA são considerados normais.  Limiares maiores são considerados como perda auditiva. De acordo com a média dos limiares nas freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz a perda auditiva pode ser classificada em graus:

Leve         26 - 40 dB NA

Moderada 41 - 70 dB NA

Severa      71 - 90 dB NA

Profunda   > 90 dB NA

 

      Em crianças o intervalo entre 16 e 25 dB NA é considerado perda discreta.

      Como já foi dito, quando os limiares estão anormais dizemos que há perda auditiva.  Se a curva dos limiares aéreo e ósseo estiverem acopladas, isto é, se os limiares das duas vias forem iguais, dizemos que a perda é neurosensorial.  Quando somente o limiar da via aérea estiver aumentado significa que temos alteração na via condutiva, havendo então, uma diferença entre o limiar da via aérea e o da via óssea denominada gap.  Caso haja gap e os limiares da via óssea também estejam aumentados teremos uma perda mista (condutiva e sensorial).

Audiometria vocal

      Visa avaliar a capacidade do indivíduo em perceber e compreender os sons da fala.  Ao invés de tons puros o examinador fala algumas palavras e pede para o paciente repetir.  É realizado em duas etapas:

Pesquisa do limiar de reconhecimento da fala (speech reception threshold - SRT)

É a mínima intensidade na qual o indivíduo consegue repetir pelo menos 50% das palavras que foram faladas.  Geralmente corresponde à média dos limiares nas freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz.

      Pesquisa do índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF)

Mais conhecido como discriminação vocal, neste teste o examinador fala cerca de 25 palavras, geralmente monossílabos, em uma intensidade 25 ou 30 dB NA acima da média dos limiares em 500, 1000 e 2000 Hz.  A porcentagem de acertos corresponde ao IPRF que normalmente é maior ou igual a 92%.  Patologias retrococleares costumam cursar com IPRF baixos.

Avaliação audiológica comportamental

      Utilizada para crianças menores de 3 anos de idade ou com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.  A estimulação sonora é feita através de instrumentos musicais, que emitem sons com freqüência e intensidade próprios.  Observa-se se a criança tem reação de susto com sons de elevada intensidade (reflexo cocleo-palpebral), se olha para a fonte sonora etc.

 IMITANCIOMETRIA

      É o exame no qual verificamos as condições da orelha média, mais especificamente do sistema tímpano-ossicular, e da via do reflexo do estapédio. É composto de duas etapas: a timpanometria e a pesquisa do reflexo do estapédio.

Timpanometria

      Corresponde à medida da pressão na orelha média, obtida através da admitância ou impedância do sistema tímpano ossicular.  Ao se injetar uma pressão positiva no meato acústico externo o conjunto tímpano ossicular é deslocado medialmente.  Com +200 daPa esse deslocamento é máximo e portanto a impedância também é.  Conforme a pressão diminui, no momento em que a pressão de ar do conduto se iguala à pressão da orelha média a membrana timpânica atinge sua posição de menor impedância, ocorrendo um pico no timpanograma, que normalmente é igual ou próximo de O daPa.

Curva da timpanometria:

Tipo A = curva normal com pico próximo ou igual a 0 daPa

Tipo As = pico em 0daPa mas com amplitude reduzida; sinal de rigidez do conjunto tímpano-ossicular

Tipo Ad = pico em 0 daPa mas com amplitude muito aumentada; sinal de flacidez, desarticulação

Tipo B = ausência de pico; sinal de líquido na orelha média

Tipo C = pico deslocado para pressões negativas; sinal de disfunção tubárea.

Pesquisa do reflexo do estapédio

      Este reflexo tem a função de proteger a cóclea quando o ouvido é exposto a um som de intensidade muito elevada.  Quando a via do reflexo é ativada o músculo do estapédio de ambas orelhas se  contrai, enrijecendo a cadeia ossicular, o que leva a uma mudança na imitância.  Esta via é composta pela cóclea, o VIII nervo, o núcleo coclear ventral, o complexo olivar superior, o núcleo motor do facial e o ramo motor do nervo facial.

      Neste teste detectamos a intesidade sonora mínima para qual ocorre o reflexo nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.  Um tom puro é emitido com a pressão no pico de compliância máxima.  Em indivíduos   normais o reflexo é desencadeado com intensidade entre 70 e 100 dB NA acima do limiar auditivo.  Quando a diferença entre o limiar do reflexo e o limiar auditivo é menor que 60 dB NA dizemos que há recrutamento, o que é sugestivo de lesão coclear.

      A ausência de reflexo significa que o paciente tem perda auditiva em grau intenso o suficiente para inibir o reflexo ou que a orelha média apresenta alteração ou que há lesão na via do reflexo.

Suplemento
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