Palavras-Chave
Vertigem, Ansiedade, Escala de Hamilton, Avaliação Quantitativa

Resumo
Introdução: A associação entre distúrbios vestibulares e ansiedade não é incomum e seu estudo tem tido renovado interesse nos últimos tempos. A Escala para Ansiedade de Hamilton (HAM-A), cujo escore varia de 0 a 56, é um método de análise objetiva da ansiedade de fácil aplicação e amplamente disponível. Objetivo: Avaliar quantitativamente a ansiedade em pacientes vertiginosos utilizando a HAM-A. Casuística e método: Foram entrevistados 25 pacientes,que foram classificados quanto ao gênero, idade e tempo de doença. Utilizou-se a nota de corte de 18 para definir os pacientes ansiosos. Resultados: A amostra foi composta de 19 (76%) mulheres e 6 (24%) homens. A média de idade foi de 48,54 anos. O tempo médio de doença foi de 5,15 anos. No total 18 pacientes (72%) obtiveram escore maior ou igual a 18, sendo 15 (83,3 %) mulheres e 3( 17, 7 %) homens. Analisando os pacientes ansiosos, 14 (77,7%) deles obtiveram escore maior ou igual a 25 e foram considerados ansiosos moderados/ graves, entre eles 12 mulheres e 2 homens.Na população masculina o escore médio foi de 20,5, enquanto que na população feminina o foi de 28,15. O grupo menor de 50 anos tem HAM-A médio de 22,88, contra 26, 87 do grupo maior de 50 anos.O grupo com tempo de doença maior de 2 anos teve HAM- A de 26,92 ,e o com menor tempo 25, 84. Conclusão:Escala para Ansiedade de Hamilton demonstrou ser um instrumento útil e promissor na avaliação quantitativa da experiência ansiosa do paciente vertiginoso.

Keywords
Vertigo, Anxiety, Hamilton Scale, Quantitative Evaluation

Abstract
Introduction: The association between vertigo and anxiety is not uncommon and its study has new interest in the last times. Hamilton Anxiety Scale (HAM- A), whose score varies from 0 to 56, is an easily applicable and widely available objective method of anxiety analysis. Objective: To evaluate quantitatively the anxiety in vertiginous patients using the HAM-A. Casuistry and method: 25 patients had been interviewed and classified by sex, age and illness time. It was used a inferior limit of 18 to define the anxious patients. Results: The sample was composed of 19 (76%) women and 6 (24%) men. The age average was of 48,54 years. The average time of illness was 5,15 years. In the total 18 patients (72%) had gotten score equal or greater than 18, among them 15 (83.3%) women and 3 (17, 7%) men. Analyzing just the anxious patients, 14 (77.7%) of them had gotten score equal or greater than 25 and had been considered moderate/ severe anxious, among them 12 women and 2 men. In men population the medium score was 20,5, whereas in the women population was 28,15. The group of 50 age years less has average HAM-A 22,88, against 26, 87 of the group with more than 50 years. The group with bigger illness time (2 years or more) had medium HAM-A of 26,92, and with lesser time 25, 84. Conclusion: Hamilton Anxiety Scale demonstrated to be a useful and promising instrument in the quantitative evaluation of the anxious experience of vertiginous patients.

INTRODUÇÃO

A tontura é a sensação de perturbação de equilíbrio corporal decorrente do conflito de informações vestibulares, visuais e proprioceptivas. Pode ser definida como uma percepção errônea, uma ilusão ou alucinação de movimento, uma sensação de desorientação espacial do tipo rotatório (vertigem) ou não rotatório (instabilidade,desequilíbrio,flutuação,oscilação,oscilopsia). Não é rara a ocorrência de tontura de diversos tipos (rotatórios e não-rotatórios) num mesmo individuo. Ambos os tipos podem ser ou não por distúrbio vestibular, o que pode ser comprovado por meio de exame otoneurológico (1).

A disfunção vestibular assume particular importância neste contexto,pois é responsável primária ou secundária por ,aproximadamente, 85% dos pacientes com queixa de tontura (2). Segundo Ganança e Caovilla(3), as citações sobre a prevalência da vertigem e outras tonturas são diversas. É presente em 5 a 10% da população mundial e aflige 47% dos homens e 61% das mulheres com mais de 70 anos. Atualmente, o aumento da expectativa de vida da população e, por conseguinte, da prevalência de doenças crônico-degenerativas projetam, para um futuro próximo,um crescimento ainda maior do grupo populacional afetado por distúrbios vestibulares.

A associação entre distúrbios vestibulares e ansiedade não é incomum e seu estudo tem tido renovado interesse nos últimos tempos (4). O papel exercido por fatores psicológicos na manutenção ou piora dos sintomas vestibulares e de sabida significância na prática clínica. (5)

O sucesso terapêutico, nas vertigens, depende de uma visão holística do doente e de uma abordagem psicossocial competente, que é feita por um profissional treinado para exercer seu papel humanístico de médico (6).

A escala para Ansiedade de Hamilton ( HAM -A) foi desenvolvida em 1959 por Hamilton et al. (7) e é composta de 14 perguntas,com um escore para cada uma delas que varia de 0 a 4,e um escore total que varia de 0 a 56. Quanto maior o escore maior o grau de ansiedade do paciente. Trata-se de uma medida rápida, de fácil aplicação e interpretação, que vem sendo usada de forma ampla na rotina clínica para avaliação inicial dos pacientes com transtorno de ansiedade. Ela permite a quantificação da intensidade da experiência ansiosa, bem como a avaliação das respostas aos tratamentos propostos. (8, 9, 10)

Diversos tipos de pacientes ansiosos, portadores de doenças primárias outras, já foram avaliados eficazmente com a escala de Hamilton para ansiedade (11, 12, 13, 14).

A escolha deste instrumento esta fundamentada na necessidade do otorrinolaringologista dispor de um método simples, confiável e amplamente já usado por psiquiatras (9, 10, 12, 14) para a avaliação objetiva da sensação ansiosa. Tal medida visa permitir um diagnóstico mais realista de uma comorbidade tão comum quanto relevante para o paciente vertiginoso, bem como orientar seu acompanhamento ou, até mesmo, seu encaminhamento para o médico psiquiatra. Além disso, observamos durante pesquisa bibliográfica uma grande carência de estudos prévios acerca da avaliação objetiva da ansiedade entre pacientes com distúrbios vestibulares.

OBJETIVO

Avaliar quantitativamente  a ansiedade em pacientes vertiginosos utilizando a Escala para Ansiedade de Hamilton (HAM - A).

CASUÍSTICA E METODO

Trata-se de estudo transversal descritivo. Todos os pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética de nosso hospital, sob protocolo 002/ 2006.

Foram incluídos pacientes com queixa de tontura, vertiginosa ou não, com tempo de duração mínima de 3 meses, encaminhados pela rede básica de saúde e que estavam em acompanhamento no Ambulatório de Otorrinolaringologia de nosso serviço no período de outubro de 2006 a fevereiro de 2007.

Foram excluídos desse estudo os pacientes que estivessem fazendo uso regular de drogas ansiolíticas e/ou antidepressivas, bem como aqueles portadores de doenças incapacitantes para as atividades de vida diária. Também foram excluídos os pacientes que referiram história de Transtorno de Ansiedade que tiveram necessidade de tratamento prévio ao quadro vestibular.

      Todos os pacientes foram entrevistados pelo mesmo interlocutor.

      A Escala para Ansiedade de Hamilton foi ditada e as perguntas devidamente exemplificadas pelo entrevistador. (figura 1.)

      Os indivíduos selecionados foram classificados quanto ao gênero, idade e tempo de doença. Em relação à idade, a amostra foi dividida em maiores e menores de 50 anos. Já em relação ao tempo de doença, estes foram divididos em pacientes com mais ou menos de 2 anos de sintomas vestibulares.

      Seguindo o critério usado em diversos estudos, utilizou-se a nota de corte de 18 na HAM-A para definir os pacientes com quadros ansiosos relevantes. Aqueles que apresentaram HAM-A entre 18 e 24 foram considerados portadores de distúrbios leves/ moderados, enquanto aqueles outros com escore maior ou igual a 25 foram classificados como portadores de distúrbios mais graves.

RESULTADOS

      Adequaram-se aos nossos critérios uma amostra composta por 25 indivíduos de ambos os gêneros, sendo 19 (76%) mulheres e 6 (24%) homens. A média de idade foi de 48,54 anos, variando de 26 a 78 anos completos. O tempo médio de doença foi de 5,15 anos, com o mínimo de 0,3 e o máximo de 20 anos.

      O escore médio do total da amostra foi de 26,54 pontos, com desvio padrão de 10, 68. Dentre a população masculina, o escore médio foi de 20,5, e o desvio padrão 9,27. Em contrapartida, na população feminina o escore médio foi de 28,15, com desvio padrão de 10,67 (tabela 1).

Tabela 1: Escore HAM-A médio em relação ao sexo

      Considerando a faixa etária, o grupo com idade maior que 50 anos foi composto por 8 membros ( 32%) , e aquele com menos de 50 anos por 17 membros (68%). O primeiro grupo teve o escore HAM-A médio de 26,87, com desvio padrão de12,31 . Já o segundo grupo teve HAM-A médio de 22,58, com desvio padrão de 8,84 ( tabela 2).

Tabela 2: Escore HAM-A em relação à idade em anos.

      Na avaliação quanto ao tempo de doença dos participantes da pesquisa, observamos que o grupo que apresentava mais de 2 anos de patologia sintomática era composto por 12 membros, ou 48 % da amostra. O grupo com tempo de doença menos longo contabilizava 13 membros, ou 52 % da casuística. O escore HÁM-A foi em média de 25,84 no primeiro grupo, com desvio padrão de 12,49. No segundo, o HAM-A médio foi 26, 92, e o desvio padrão 9,07 (tabela 3).

Tabela 3: Escore HAM-A em relação ao tempo de doença

      Finalmente, dentre o total da amostra, 18 pacientes (72%) obtiveram escore maior ou igual a 18. Destes, 15 (83,3 %) eram mulheres e 3 ( 17, 7 %) homens ( tabela 1).

Tabela 1: Distribuição dos ansiosos quanto ao sexo

      Analisando apenas os pacientes ansiosos, 14 (77,7%) deles obtiveram escore maior ou igual a 25 e foram considerados ansiosos moderados/ graves, sendo 12 mulheres e 2 homens. Já a maioria se enquadrou no grupo de transtornos graves (HAM-A > 25), que foi formado por 14 pacientes.

DISCUSSÃO

Com base nos resultados da pesquisa, pode-se verificar que a prevalência dos distúrbios de ansiedade é alta (72%) quando em associação à queixa clínica de tontura. Quando analisados em particular, observamos que a maioria destes pacientes ( 77,7%) são enquadrados como possuidores de distúrbios moderados/ graves.

Ardiç et al., em 2006, observou que 45,2%, dentre 518 pacientes vertiginosos questionados, apresentaram pelo menos uma escala de avaliação de sintomas psicogênicos alterada (14), o que o faz recomendar que todo paciente com tontura seja avaliado rotineiramente com testes psicológicos. Nossa casuística mostra um índice significativamente maior de pacientes psicologicamente comprometidos. Segundo nossa observação clínica, isto pode dever-se ao fato de a amostra ser composta por pacientes com baixo índice de escolaridade, com tempo médio de doença prolonga ( 5,15 anos); a maioria sem total compreensão da real natureza de sua doença e, principalmente, muito preocupados com o inevitável prejuízo ao seu rendimento sócio-econômico. Todos são fatores que corroboram a maior prevalência da ansiedade na nossa casuística.

A aplicação da Escala para Ansiedade de Hamilton demonstrou, ao longo da execução do trabalho, ser um instrumento de fácil aplicação, não prolongando em demasia o tempo da consulta médica. A partir do escore obtido e da noção de intensidade da ansiedade presumível pelo seu valor absoluto, foi permitido ao entrevistador ter uma projeção objetiva e imediata da sensação de sofrimento do entrevistado, o que está em concordância com a opinião de Pasquini et al (15). Além disso, foi possível a comparação, através de simples anotação no prontuário, do grau de melhora ou piora do paciente entre uma consulta e outra. Isso está plenamente de acordo com trabalhos anteriores a este, onde usou- se da mesma escala para quantificar o sofrimento de pacientes com outras patologias ansiogênicas (8, 11, 12, 13, 15).

Os valores exageradamente altos de todos os desvio-padrões calculados demonstram a necessidade de novos estudos, com casuísticas maiores, para obtermos dados mais confiáveis acerca da normalidade desta avaliação, neste contexto em particular. Testes de significância certamente não seriam, aqui, de todo confiáveis. Por hora, o que se pode inferir são apenas tendências.

Existe, aparentemente, uma tendência de a ansiedade ter maior repercussão, mesmo que discreta, no grupo de pacientes vertiginosos do sexo feminino, como demonstra a tabela 1.

Os resultados também indicam que o fator tempo de doença não parece influenciar a percepção de ansiedade do doente, sendo os resultados muito parecidos, nos dois grupos, com o escore médio da amostra em geral.

Também podemos observar, quando avaliamos o grupo com idade menor que 50 anos, uma aparente menor tolerância desse ao transtorno de ansiedade isoladamente quando comparada à parcela mais idosa. É bom lembrarmos que o grupo mais idoso foi composto de pacientes relativamente saudáveis, sem restrições físicas importantes e sem uso de antidepressivos, o que não necessariamente corresponde ao verdadeiro perfil do idoso dentro dos consultórios otorrinolaringológicos no Brasil. O intento de nosso trabalho era avaliar a ansiedade isoladamente e, neste sentido, aparentemente identificou uma tendência de maior sofrimento ansioso dos mais jovens quando acometidos de tontura.

Finalmente, observamos que 56% dos pacientes que foram selecionados para o estudo sofriam de transtorno de ansiedade grave, mesmo quando contabilizados os pacientes com escore menor que 18, ou seja, os não ansiosos. Esse percentil chama a atenção para a relevância dessa comorbidade e, por conseguinte, para a importância de estudos que contribuam para a sua melhor propedêutica, terapêutica e prevenção. Isso, certamente, se traduzirá como uma prática clínica mais realista e competente do otorrinolaringologista.

CONCLUSÃO

      A Escala para Ansiedade de Hamilton demonstrou ser um instrumento útil e promissor na avaliação quantitativa da experiência ansiosa do paciente vertiginoso. Novos estudos serão necessários para uma melhor definição dos padrões epidemiológicos obtidos através deste recurso nessa população alvo em especial.

REFERÊNCIAS:

1-     Ganança, FF; Gazzola, JM; Anatoni, MC; Perracini, MR; Ganança, MM. Circunstâncias e conseqüências de quedas em idosos com vestibulopatia crônica. Rev Bras Otorrino. 72 (3) :388-93, 2006.

2-     Ganança, MM; Caovilla, HH; Munhoz, MSL; Silva, MLG; Frazza, MM. As etapas da equilibriometria. In: Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG. Equilibriometria Clínica - Série Otoneurologia. São Paulo: Ed. Atheneu, pp 41-114, 1999.

3-     Ganança, MM; Caovilla, HH. A vertigem e sintomas associados. In: Séries Distúrbios da Comunicação Humana. São Paulo: Ed. Atheneu, pp 3-5, 1998.

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Figura 1

Escala para Ansiedade de Hamilton (HAM- A).