Palavras-Chave
Pênfigo vulgar, Manifestação oral, Sexo, Idade, Doença vesicobolhosa.

Resumo
Introdução: O pênfigo vulgar (PV) é uma doença vesicobolhosa que acomete a mucosa oral e caracteriza-se pela presença de auto-anticorpos contra moléculas de adesão intra-epidérmicas. Objetivo: Identificar a manifestação oral do PV em cada sexo e idade de acometimento. Forma de estudo: Retrospectivo. Material e método: Pacientes com PV oral acompanhados em ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço, entre 1976 a 2006, na cidade de Manaus-AM. Resultados: Dos 13 pacientes, 69,2% foram mulheres e 30,8% homens, em uma relação de 3,25:1. A idade variou entre 8 a 65 anos, com média de 36,5 anos. Nos homens o PV oral manifestou-se mais precocemente que nas mulheres. Conclusões: O sexo feminino prevaleceu sobre o masculino e a idade ao diagnóstico foi menor nos homens.

Keywords
Pemphigus vulgaris, Oral manifestation, Sex, Age, Bullous disease

Abstract
Introduction: Pemphigus vulgaris (PV) is a bullous disease which manifestation is in the oral mucosa and is characterized by the presence of auto-antibodies against intra-epidermal adhesion molecules. Aim: To identify the manifestation of the PV in each sex and age. Study Design: retrospective. Method: Patients with oral PV treated in a clinic of surgery of head and neck, between 1976 - 2006, in the city of Manaus-AM. Results: From 13 patients, 69,2% were women and 30,8% men, in a proportion of 3,25:1. The age varied between 8 and 65 years, with average of 36,5 years. In males, the oral PV begun earlier than in females. Conclusions: The females prevailed over males and the age of diagnosis was shorter in men.

Introdução

Os pênfigos - do grego penphix: uma bolha - são lesões auto-imunes vesículo-bolhosas intra-epidérmicas de ocorrência mucocutânea e de caráter crônico (Thomas 2000)¹.

São classificados em formas profundas, com acantólise suprabasal, como é o caso do pênfigo vulgar (PV) e pênfigo vegetante e em formas superficiais, com acantólise subcorneal, como o pênfigo foliáceo e pênfigo eritematoso seborréico (Barrientos et al. 2002)². O pênfigo eritematoso ou síndrome de Senear-Usher seria apenas uma variante do foliáceo e o vegetante seria uma variante do PV (Tommasi 1998)³.

Entre os vários tipos de pênfigo, o de maior interesse para a classe otorrinolaringológica é o PV, por apresentar manifestações bucais importantes e também por ser uma enfermidade sistêmica grave.

No PV a faixa etária mais comum encontra-se entre a 5ª e 6ª décadas de vida, sendo menos freqüente após 70 anos, apesar disso há relatos de casos em crianças e adolescentes. Existem discordâncias na literatura quanto a maior prevalência em mulheres. Wanke et al. (1990)⁴ afirmam que o PV acomete homens e mulheres igualmente. Enquanto, Robinson et al. (1997)⁵ apresentam uma maior proporção em mulheres.

Esta doença se caracteriza pela presença de auto-anticorpos do tipo IgG específicos, principalmente IgG1 e IgG4, para o epitélio estratificado escamoso, promovendo a ligação antígeno-anticorpo, induzindo a ativação de proteinases, como o plasminogênio ativado liberado pelos queratinócitos, que é então transformado em plasmina, causando lise da substância intercelular, chamada de glicocálice, sendo a causa da ruptura entre as pontes intercelulares normais dos desmossomos das proteínas do tipo caderina. Devido a este processo auto-imune, ocorre uma perda da adesão celular, caracterizando a acantólise. No PV encontra-se a participação de um auto-anticorpo (IgG) que destrói as desmogleínas 3 e 1, sendo que a desmogleína 3 é relacionada ao pênfigo vulgar mucoso, enquanto a desmogleína 1 é relacionada ao pênfigo vulgar cutâneo. Portanto, são essas destruições destes tecidos (desmogleína 1 e 3) que promovem a formação de fendas intra-epiteliais (Bento et al. 2002; Cahali et al. 2002) ⁶.

Regezi & Sciubba (1991)⁷ acredita que o sistema complemento participe da etiologia do pênfigo, desempenhando um papel de reforço. Entre eles encontram-se o componente C3 do complemento ativado, C1q e C4 da via clássica. Estudos indicam uma predisposição genética para o pênfigo, pois alguns antígenos de histocompatibilidade predispõem ao aparecimento da doença. Entende-se que para o desenvolvimento do pênfigo vulgar é necessário a presença de fatores endógenos, como defeitos imunológicos, e fatores exógenos, como vírus, drogas e agentes físicos.

São bolhas de diâmetros variáveis, superficial ou profunda, de conteúdo seroso claro, purulento ou sanguinolento, podendo ser rompidas ao menor trauma, formando erosões superficiais irregulares, leito avermelhado e dolorido, que logo são recobertas por um tipo de pseudo-membrana circundadas por eritema difuso, podendo evoluir para infecção (Williams et al. 1990)⁸.

De acordo com Regezi & Sciubba (1991)⁷, em 60% dos casos de PV, os principais sinais da doença são na mucosa bucal, cujas lesões precedem as cutâneas em um período de um a dois anos.

O principal achado ao exame físico pode ser a presença de lesões exulceradas na mucosa oral, semelhantes a aftas (Figuras 1, 2 e 3), sem diferença entre os sexos.

Existem relatos de gengivite descamativa em alguns casos de PV. Em relação aos sintomas, o paciente costuma apresentar ardor intenso e sialorréia, resultando em dificuldade de deglutição e fonação.

Segundo Castro (1992)⁹ e Bento et al. (2002)⁶, o diagnóstico baseia-se na analise de um conjunto de fatores, os aspectos clínicos, sinal de Nikolsky, que consiste no desprendimento das camadas superficiais da mucosa das camadas inferiores com uma ligeira fricção, e exame histopatológico, que evidencia bolhas acantolíticas ou células de Tzanck intra-epidermicas baixas, logo acima da membrana basal.

O diagnóstico também pode ser confirmado pela imunofluorescência direta, com sensibilidade de 80 a 95%, através de biopsia que demonstra a presença de IgG e a fração C3 do complemento fixados na substância intercelular do epitélio pavimentoso estratificado. A imunofluorescência indireta utiliza o soro do paciente para demonstrar a presença e a concentração de anticorpos circulantes, sendo útil no monitoramento da doença durante tratamento clínico com corticosteróide. Resultados negativos na imunofluorescência são bons indicadores de prognóstico, caso o paciente esteja em remissão.

O diagnóstico diferencial do PV engloba, segundo Castro (1992)⁹, outras lesões vesículo-bolhosas e ulcerativas na boca, incluindo líquen plano erosivo, gengivoestomatite herpética, candidose, penfigóide, estomatite aftosa recorrente e gengivite descamativa crônica.

Atualmente é unânime dizer que o tratamento consiste corticoterapia sistêmica, então a prednisona tem sido a droga de escolha para a maioria dos autores, inclusive Pires et al. (1999)¹⁰, apresentando os melhores resultados no controle da doença, sendo utilizado por períodos longos, durante meses ou anos, até a negativação da imunofluorescência indireta. Alguns pacientes apresentam efeitos adversos mesmo em doses baixas de prednisona, nestes casos, o deflazacort em doses não superiores a 60 mg/dia apresenta-se como a melhor opção nestas situações. Segundo Bento et al. (2002)⁶, podem-se associar drogas imunossupressoras, como azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, prostaglandina E2, clorambucil, levamizol e imunoglobulinas. A antibioticoterapia coadjuvante combate a infecção secundária.

Este trabalho tem por objetivo mostrar e comparar as características da manifestação oral do PV em cada sexo, como prevalência, e a idade mais freqüente de acometimento, em pacientes procedentes de Manaus - Amazonas, região com poucos estudos sobre esta doença, que é de suma importância na otorrinolaringologia.

Figura 1 - Lesão oral de PV em palato

Figura 2 - Lesão oral de PV em borda da língua

Figura 3 - Lesão oral de PV em lábio inferior

Material e Método

Foram identificados 13 pacientes com manifestação oral do pênfigo em um total de 38.457 atendimentos clínicos, sendo realizada revisão de prontuários em serviço ambulatorial (consultório privado) de otorrinolaringologia e cirurgia cérvico-facial, na cidade de Manaus-AM, no período de janeiro de 1976 a dezembro de 2006. Estes pacientes foram separados de acordo com o sexo e idade.

Os resultados foram expressos em gráfico, relacionando a idade e o sexo, onde a cor azul é referente ao sexo masculino e a vermelha ao sexo feminino. Separados em faixas etárias de 8 a 14, 15 a 25, 26 a 35, 36 a 45, 46 a 55, 56 a 65 anos, com a média de 36,5 anos.

Resultados

No presente estudo foram analisados 13 pacientes com manifestações orais do pênfigo vulgar, sendo 9 (69,2%) do sexo feminino e 4 (30,8%) do sexo masculino.

Dos 8 aos 14 anos de idade, foram encontrados 2 pacientes do sexo feminino e 3 do sexo masculino, dos 15 aos 25 anos, 1 paciente para cada sexo, dos 26 aos 35 anos, observou-se 3 pacientes apenas do sexo feminino, dos 36 aos 45, dos 46 aos 55 e dos 56 aos 65 anos, foram encontrados em cada um destes intervalos, 1 paciente do sexo feminino, conforme apresentado no gráfico 1.

A idade variou de 8 a 65 anos, com média de 36,5 anos. Comparando a idade entre os sexos, observamos que, no sexo masculino, as manifestações orais do pênfigo vulgar foram mais precoces, ocorrendo entre 8 a 25 anos, enquanto que no sexo feminino essas manifestações ocorreram em todas as faixas etárias estudadas.

Discussão

O pênfigo vulgar é uma doença considerada pela maioria dos autores de prognóstico sombrio, podendo ser fatal acima de 90% dos casos. O diagnóstico e o tratamento são de origem multidisciplinar, pois fazem parte dos mesmos meios de dentistas, otorrinolaringologistas e dermatologistas. Neste estudo buscamos avaliar características epidemiológicas dos indivíduos diagnosticados por PV oral em nosso serviço, comparando o sexo e idade.

Quanto ao número de pacientes estudados, foram detectados em 30 anos, 13 pacientes portadores de PV oral. Onde os principais resultados obtidos foram às diferenças entre o número de homens e mulheres acometidos e idade de apresentação.

Em relação à incidência de PV oral quanto ao sexo, existem discordâncias na literatura. Wanke et al. (1990)⁴ afirmam que acometem ambos os sexos igualmente, enquanto, Robinson et al. (1997)⁵ apresentam uma proporção maior de mulheres. Em nosso estudo houve concordância com os autores que afirmam ser o sexo feminino o mais acometido, mostrando uma relação de 3,25:1, semelhantes a outras doenças auto-imunes. Observamos que nos homens o PV oral manifesta-se mais precocemente quando comparados ao sexo feminino.

Conclusão

Podemos verificar neste estudo que o PV é uma enfermidade rara, porém capaz de apresentar efeitos sistêmicos e de prognóstico nebuloso na maioria dos casos, justificando a sua grande importância para a Otorrinolaringologia. A manifestação oral do PV prevalece no sexo feminino, com uma relação de 3,25:1, já a idade de incidência foi menor em homens.

Referências Bibliográficas

1. Thomas CL. Dicionário Médico Enciclopédico Saber. São Paulo: Manole, 2000; 2279 p.
2. Barrientos et al. Pênfigo Seborréico de Inicio Tardio. Act Dermatol Dermatopatol 2002; 2 (1e2): 22-24.
3. Tommasi AF. Diagnóstico em Patologia Bucal. São Paulo: Pancast, 1998; p. 765-771.
4. Wanke CF, Silva MM, Brandão MG, Maceira J. Tratamento de pênfigos: revisão de 31 casos. An Bras Dermastol 1990; 65(3): 119-122.
5. Robinson JC, Lozada-Nur F, Frieden I. Oral pemphigus vulgaris: a review of the literature and a report on the management of 12 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84(4): 349-355.
6. Bento PM et al. Pênfigo Vulgar - Relato de um caso clínico com comprometimento de pele e mucosa oral. Rev Odonto Ciência 2002; 17 (36).
7. Regezi JA. & Sciubba J.J. Patologia Bucal:Correlações clinicopatológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991. 390 p.
8. Willians DM. Vesiculo-bullous mucocutaneos disease: Begin mucous membrane and buloous penphigoid. J Oral Pathol Med 1990; 19 (1): 16-23.
9. Castro AL. Estomatologia. São Paulo: Editora Santos, 1992. 350 p.
10. Pires et al. Pênfigo Vulgar: características clínicas, evolução e manejo de 9 casos acometendo a cavidade bucal. Rev. RPG. Fac. Odont.Univ. SãoPaulo 1999; 6 (1): 31-37.

Figura 1

Lesão oral de PV em palato

Figura 2

Lesão oral de PV em borda da língua

Figura 3

Lesão oral de PV em lábio inferior