Palavras-Chave
Nervo laríngeo recorrente, Tireoidectomia, Nervo laríngeo não-recorrente

Resumo

Keywords
Recurrent laryngeal nerve, Thyroidectomy,Non-recurrent laryngeal nerve

Abstract

Introdução

A tireóide está estreitamente relacionada com os nervos laríngeos recorrentes. O nervo recorrente é um ramo do X par craniano. Depois da ramificação do nervo vago e da formação de alça em torno da artéria subclávia à direita e do arco da aorta à esquerda, os nervos laríngeos recorrentes sobem pelo sulco traqueoesofágico e entram na laringe, na região do ligamento de Berry, passando profundamente à margem inferior do constrictor inferior da faringe. Vão fornecer a inervação motora para todos os músculos intrínsecos, com exceção do músculo cricotireóideo.

      Pela proximidade com a glândula tireóide e as variações anatômicas, o nervo recorrente fica sujeito a lesões por causa da manipulação durante as tireoidectomias.

Em casos raros, o nervo laríngeo inferior ramifica diretamente do tronco do vago. O nervo laríngeo inferior não-recorrente é uma anomalia do nervo e há necessidade de reconhecer sua possibilidade para a prevenção dos danos intra-operatórios.

Relato de caso

M.O.L., sexo feminino, 24 anos, cor branca, estudante, natural e procedente de Manaus-AM. Paciente queixa-se de tumoração cervical há aproximadamente três meses, sem outras queixas. Ao exame físico: glândula tireóide aumentada de volume, móvel, indolor. Exame ultrassonográfico mostrou nódulo 3,4 X 2,1 cm em lobo direito, com lobo esquerdo normal. Hormônios tireoideanos normais. Paciente foi, então, submetida a tireoidectomia subtotal direita. Durante a dissecção para identificação do nervo laríngeo inferior direito, foi verificado que este não era recorrente, emergindo diretamente do nervo vago.

Discussão

O nervo laríngeo inferior não-recorrente é uma anomalia embriológica rara que pode aumentar o risco de lesão durante as tireoidectomias. A melhor maneira evitar morbidade é identificação rotineira do nervo. Isto pode ser feito com cuidado identificando todas as estruturas da tireóide e suspeitando da presença de anormalidade quando o nervo laríngeo inferior não é encontrado em uma posição clássica.

A não recorrência do nervo laríngeo inferior direito se deve a presença de artéria subclávia anômala a direita.

Quando se dá a descida do coração para a cavidade torácica e com ele os vasos da base, o nervo laríngeo inferior, até então quase horizontal, para conservar a mesma relação com o arco aórtico, tem que sofrer notável alongamento, seguindo o longo trajeto cérvico-torácico que apresenta normalmente. Se, porém, a porção proximal do IV arco aórtico direito, num período precoce de desenvolvimento embrionário oblitera-se, atrofia-se, faltará ao nervo laríngeo inferior direito a imposição biológica de sofrer tal distensão, conservando a situação primitiva cervical. Origina-se, por conseguinte, ao mesmo tempo, a anomalia vascular (artéria subclávia direita retro-esofágica) e nervosa (nervo laríngeo inferior não recorrente).

O nervo laríngeo inferior não-recorrente apresenta-se mais comumente à direita (0,2 a 4%) e de forma mais rara à esquerda (0,07%). Um nervo não-recorrente a esquerda é extremamente raro, porque somente é encontrado em caso de dextrocardia, o que impede a recorrência do nervo à esquerda.

Atribuem, entre outros, Krause e Telgmann a prioridade da referência quanto ao nervo laríngeo inferior (do lado correspondente à anomalia arterial) não apresentar-se recorrente, a Stedmann e a Hart, que o descreveram no "Edinburgh Medical and Surgical Journal", respectivamente, de 1823 e 1826.
     A consciência de sua existência e técnica cirúrgica correta impedirá o cirurgião acidentalmente de lesionar o nervo laríngeo não-recorrente durante as tireoidectomias ou paratireoidectomias. A cirurgia deve ser executada, entretanto, com o conhecimento da possibilidade de um nervo laríngeo não-recorrente.

Conclusão

O nervo laríngeo não-recorrente é uma anomalia rara, mas negligenciar sua possibilidade pode conduzir a lesões severas. Este é um argumento adicional a favor de dissecção sistemática do nervo laríngeo inferior recorrente durante a cirurgia de tireóide.

Bibliografia

1. Sciumè C; Geraci G; Pisello F; Li Volsi F; Facella T; Licata A; Modica G. Non recurrent laryngeal nerve. Personal experience. G Chir;26(11-12):434-7, 2005 Nov-Dec

2. Toniato A; Mazzarotto R; Piotto A; Bernante P; Pagetta C; Pelizzo MR. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience. World J Surg;28(7):659-61, 2004 Jul.

3. Vallicioni J; Ndiaye M; Poissonnet G; Dassonville O; Converset S; Lecoq M; Demard F. Nonrecurrent inferior laryngeal nerve: review of 13 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac;120(5):268-70, 2003 Nov.

4. Hermans R; Dewandel P; Debruyne F; Delaere PR. Arteria lusoria identified on preoperative CT and nonrecurrent inferior laryngeal nerve during thyroidectomy: a retrospective study. Head Neck;25(2):113-7, 2003 Feb.

5. Lages, L. Nervo Laríngeo Inferior Não Recorrente e Artéria Subclávia Direita Retro-Esofagiana (Importância desta anomalia do ponto de vista clinico-cirurgico). Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. Ano:  1946, vol. 14, Ed. 6  - Novembro - Dezembro.

6. João Alcides Miranda, André Luis Sartini, Marcello Henrique de Carvalho Borges.Nervo Laríngeo Inferior Não - Recorrente: Relato de Caso. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez.

Figura 1-

Nervo Laríngeo não-recorrente