Palavras-Chave
Nasoangiofibroma juvenil, Ressecção Endoscópica, Embolização

Resumo
Introdução: O nasoangiofibroma juvenil é um tumor benigno altamente vascularizado encontrado em adolescentes e adultos jovens do sexo masculino com obstrução nasal e epistaxe. Entre as modalidades terapêuticas, a ressecção cirúrgica continua sendo o tratamento de escolha. Tem sido descrita, mais recentemente, a utilização de cirurgia endoscópica para a ressecção dos tumores em estágios iniciais, sem evidência de permanência de restos tumorais ou recidiva da doença. Objetivos: Apresentar a experiência de quatro casos de um serviço de otorrinolaringologia brasileiro na modalidade cirúrgica endoscópica no tratamento do nasoangiofibroma juvenil. Material e Método: Foi realizado um estudo a partir de quatro pacientes no período de agosto de 2006 a março de 2007 submetidos a ressecção endoscópica de nasoangiofibromas juvenis após embolização pré-operatória. Desenho Científico: Estudo de Série Resultados: Os quatro casos foram submetidos a ressecção completa tumoral. Um caso apresentou complicação após embolização (necrose de pólo superior de amígdala). Um caso apresentou grande sangramento intra-operatório com necessidade de tamponamento pós-operatório. Conclusão: A via endoscópica, quando precedida pela embolização tumoral, é uma via eficaz no tratamento de nasoangiofibromas em estádios iniciais, com reduzida morbidade pós-operatória. Porém, essa modalidade cirúrgica pode não ser a melhor opção em pacientes com antecedentes de manipulação cirúrgica prévia.

Keywords
Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma, Endoscopic Excision, Embolization

Abstract
Introduction: Juvenile angiofibroma is a highly vascularized benign lesion that typically occurs in adolescent boys complaining of nasal obstruction and epistaxis. Surgery remains the treatment of choice. More recently, endoscopic surgery has been used to excise tumors in their initial stages, with no evidence of residual or recurrent disease. Objectives: Show a brazilian otorhinolaryngology service experience of juvenile nasopharyngeal angiofibromas endoscopic excision of four patients. Methods: A study was carried out with four patients from August 2006 through March 2007 who underwent endoscopic excision after preoperative embolization. Study Design: Series study Results: All patients underwent total tumor removal. One case had necrosis of superior portion of amigdala after embolization. One case had major intraoperative blood loss needing nasal package after surgery. Conclusion: Endoscopic approach, when preceded by embolization, is effective to treat angiofibromas in their initial stages, with reduced postoperative morbidity. However, this surgery approach may not be the best option in patients with previous surgical manipulation.

Introdução

Os nasoangiofibromas juvenis (NAFJ) são tumores benignos altamente vascularizados encontrados em adolescentes e adultos jovens do sexo masculino com obstrução nasal e epistaxe¹. Esses tumores podem representar ameaça à vida, pelo potencial risco de sangramento e invasão intracraniana². Correspondem a 0,05% dos tumores de cabeça e pescoço³.

Anatomicamente, acredita-se que o ponto de origem do tumor é a parede postero-lateral do teto nasal (figura 1), onde o processo esfenoidal do osso palatino se encontra com a porção horizontal do vômer e com o teto do processo pterigóide do esfenóide. Essa junção forma a margem superior do forame esfenopalatino. Inicialmente o tumor cresce na submucosa do teto na nasofaringe, podendo se estender ao septo e posteriormente na fossa nasal e, assim, criando um efeito de massa que pode causar a obstrução nasal. Também, pode se estender para a face anterior do seio esfenóide com erosão e invasão do mesmo; pode crescer anteriormente em direção a porção posterior da concha média; e, lateralmente, pode envolver a fossa pterigomaxilar e causar abaulamento da parede posterior do seio maxilar. A forma, porém, como ele se estende não é previsível⁴.

      Histologicamente, o NAFJ é uma neoplasia não-encapsulada, classicamente composta por rica rede vascular de permeio a estroma fibroso³. Existe, no entanto, um plano cirúrgico entre o tumor e o tecido ao redor, o que possibilita a retirada do tumor pela via endonasal. E por causa dessas características do seu crescimento, os NAFJs mantém-se extra-durais mesmo quando há invasão intracraniana².

      Muitas modalidades de tratamento são descritas para os NAFJs: radioterapia, quimioterapia, crioterapia, eletrocoagulação e hormonioterapia. A ressecção cirúrgica continua sendo, entretanto, o tratamento de escolha⁴. As cirurgias abertas incluem a via transfacial (rinotomia lateral ou degloving), via transmaxilar e abordagem infratemporal². Desde Kamel, em 1996, quando descreveu a abordagem endonasal para lesões pequenas, um grande número de casos tem sido relatado demonstrando que lesões pequenas podem ser ressecadas com mínima morbidade⁴. Se for possível a visibillização adequada da lesão, os tumores com invasão infratemporal, extradural ou órbita podem ser ressecados por via endoscópica. O uso do endoscópio angulado pode ajudar na visualização de áreas de difícil acesso por via externa, como o recesso pterigóide, seio esfenoidal com pneumatização extensa, ou invasão profunda do clivus ou forame lacerum. O envolvimento do seio cavernoso, ou proximidade com a artéria carótida interna representam limites de ressecção endoscópica. Dessa forma, até tumores com estádio Radkwoski (tabela 1) IIB e até IIIA podem ser ressecados por esta via⁵.

Tabela 1. Classificação de acordo com Radkowski et al²

A via endoscópica é sem dúvida uma ótima alternativa, pois além de ser menos agressiva para o paciente, observa-se que causa menos morbidade, sangramento mínimo, menor tempo de cirurgia e maior eficácia, além de menos complicações trans-operatórias e melhores funções pós-operatórias. Quando bem indicada, a cirurgia apresenta baixa taxa de recorrência, sendo, inclusive, adotada como primeira opção⁶.

O presente artigo tem o objetivo de mostrar a experiência de quatro casos do serviço de um serviço brasileiro de otorrinolaringologia na modalidade cirúrgica endoscópica no tratamento do nasoangiofibroma juvenil.

Material e Métodos

Apesar de contabilizar um grande número de pacientes com ressecção de nasoangiofibromas, apenas mais recentemente, desde agosto de 2006, este serviço iniciou a abordagem endonasal sem associação com vias abertas para ressecção dos NAFJs. São quatro os casos:

1^o) C.M.S.O., 27 anos, branco, natural e procedente da Paraíba, com antecedente de ressecção de NAFJ há 2 anos via transfacial, após embolização. Apresentou recidiva tumoral após 1 ano, com visualização de massa em fossa nasal direita (Radkowski IA). Submetido a nova embolização pré-operatória, 3 dias antes da cirurgia. Porém, esse paciente evoluiu após a embolização com necrose de pólo superior de amígdala direita. Procedeu-se a ressecção do tumor endoscópica sem outro acesso combinado, sem antrostomia, abordagem de concha média, septoplastia posterior ou ligadura de esfenopalatina. Em sala cirúrgica optado por não realizar amigdalectomia por melhora do aspecto da amígdala. Sua cirurgia teve duração de 2 horas, sem intercorrências, com sangramento pequeno e sem necessidade de tampão em pós-operatório. Teve alta hospitalar no dia seguinte após cirurgia. Segue em acompanhamento ambulatorial, sem sinais de recidiva tumoral.

2^o) R.M.K., 26 anos, natural e procedente de São Paulo, entrada no serviço por obstrução nasal progressiva em fossa nasal esquerda e epistaxe recorrente. Estadiamento tumoral Radkowski IIA. Submetido a embolização pré-operatória, sem intercorrências, 3 dias antes da cirurgia. Procedeu-se a ressecção endoscópica do tumor sem outro acesso combinado, não realizado antrostomia, abordagem de concha média ou septoplastia posterior. No intraoperatório foi realizado cauterização de artéria esfenopalatina. A duração da cirurgia de 3 horas. Teve alta no dia seguinte após a cirurgia. No 7^o dia pós-operatório apresentou volumosa epistaxe durante atividade física com necessidade de tamponamento ântero-posterior. Evoluiu bem após retirada de tampão sem novos sangramentos. Segue em acompanhamento ambulatorial, sem sinais de recidiva tumoral.

3^o) P.F.M.F., 14 anos, branco, natural e procedente de São Paulo, entrada no serviço por epistaxes recorrentes e obstrução nasal. Estadiamento tumoral Radkowski IIB. Realizado embolização pré-operatória em 3 dias, sem intercorrências, com controle pós-embolização mostrando bom controle da artéria maxilar, porém com ramos da carótida interna mantendo pequeno blush tumoral. Em cirurgia, apresentou sangramento moderado, necessitando-se de auxiliar em campo cirúrgico para ressecção tumoral. Não realizado turbinectomia, septoplastia posterior, antrostomia em cirurgia. Saída de cirurgia sem tamponamento nasal, porém apresentando sangramento pequeno no 2^o dia pós-operatório, sem necessidade de tamponamento. Alta após 4 dias de internação. Evoluindo bem, sem novos sangramentos e sem sinais de recidiva.

4^o) N.M.D., 23 anos, branco, natural e procedente de Minas Gerais, antecedente de ressecção de NAFJ via transpalatal precedido de embolização em fevereiro 2005. Apresentou recidiva local após 1 ano,  com estadiamento Radkowski IIB (figura 2).

Realizou embolização pré-operatória, e durante ressecção cirúrgica apresentou grande sangramento, sendo o procedimento interrompido. Encaminhado para esse serviço e optado por abordagem endoscópica para ressecção tumoral. Realizou nova embolização pré-operatória, com bom controle pós-embolização, mas mostrando ramos da carótida interna mantendo pequeno blush tumoral (figura 3 e 4).

Realizado abordagem endoscópica sem utilização de acesso combinado, com paciente apresentando importante sangramento intra-operatório estimado em 3.200ml. Houve necessidade de auxiliar em campo cirúrgico. Identificado ponto de sangramento em região de fibrose/sinéquias de fossa nasal. Duração de 3 horas, com ressecção completa de tumor. Realizado antrostomia maxilar, turbinectomia média parcial e cauterização de esfenopalatina. Não realizado septoplastia posterior. Não realizado transfusão sangüínea. Colocado tampão antero-posterior após fim do procedimento. Retirado tampão em 2^o dia pós-operatório sem intercorrências. Alta após 7 dias de internação sem novos sangramentos. Segue em acompanhamento ambulatorial, sem sinais de recidiva tumoral.

Todos os casos foram embolizados no setor de radiologia intervencionista com partículas de PVA (polivinil-álcool) e macroêmbolos de gelfoan. Não acessíveis ao microcateterismo, os ramos da carótida interna não foram embolizados em nenhuma situação.

Resultados

      No primeiro caso o paciente evoluiu com necrose de pólo superior de amígdala após embolização, porém transcorreu sem intercorrências todo procedimento endonasal. No segundo caso a embolização transcorreu sem intercorrências, porém paciente apresentou epistaxe em 10^o PO de ressecção do NAFJ. O terceiro caso teve a embolização e o pós-operatório sem intercorrências, porém em intra-operatório, o cirurgião necessitou de auxiliar para ressecção do tumor. O quarto caso realizou, na época, sua 3^a embolização previamente ao procedimento endonasal desse serviço. Apresentou importante sangramento, com necessidade de auxiliar no intra-operatório e saída de sala cirúrgica com tamponamento nasal ântero-posterior.

Discussão

      O nasoangiofibroma é um tumor bastante comum na faixa etária jovem, apresentando, portanto, características peculiares quanto ao aspecto terapêutico. Seu tratamento é quase exclusivamente cirúrgico, e todo o arsenal deve ser direcionado para uma rápida recuperação do paciente, para privá-lo o quanto menos de faltas escolares ou das atividades diárias, minimizando assim as repercussões sociais da doença. A cirurgia endoscópica apresenta-se como uma alternativa viável e bastante eficaz no tratamento de tumores desta qualidade nos seus estágios iniciais, visto que se apresenta de forma menos agressiva e compromete menos a recuperação pós-operatória do paciente⁶.

Com exceção do primeiro caso, todos os outros casos apresentaram sangramento intra e/ou pós-operatório. No segundo caso, muito provavelmente, o sangramento poderia ter sido evitado com repouso conforme orientação médica. Tanto o 1^o e o 2^o casos envolviam tumores pequenos.

      Na abordagem de tumores maiores há, na literatura⁴, descrição do preparo da via endoscópica com: vasoconstricção tópica por 10 minutos com solução 1:10.000 de adrenalina; infiltração na cabeça da concha média e do septo nasal com solução 1:100.000 de adrenalina; turbinectomia média parcial; etmoidectomia anterior; antrostomia maxilar ampla; ligadura da artéria esfenopalatina; remoção do septo ósseo como via de entrada para o 2^o cirurgião em campo por outra fossa nasal.

      Neste serviço a vasoconstricção tópica é feita de rotina, porém não se realizou nos quatro casos, a infiltração de concha média ou septo nasal e etmoidectomia. A turbinectomia média parcial foi realizada em um caso e a ligadura da esfenopalatina foi realizada em dois casos. A entrada de um segundo cirurgião foi necessária por duas ocasiões, porém em nenhuma das vezes por outra fossa nasal (não se procedeu a septoplastia óssea em nenhum caso).

      O quarto caso, entretanto, diferencia-se de todos os outros pela necessidade de tamponamento e por ter apresentado grande sangramento em cirurgia. Esse paciente já havia sido em outras 2 ocasiões submetido a embolização pré-operatórias e também por duas vezes submetido a manipulação cirúrgica nasal. Era o maior NAFJ assim como o 3º caso, que também apresentou sangramento moderado no intra-operatório e que não tinha antecedente de embolização ou manipulação cirúrgica nasal anterior. Apesar de se tratar de tumor com estadiamento Radkowski IIB e de ter sido submetido anteriormente a embolizações (circulação colateral? ⁷), seu sangramento durante a cirurgia foi identificado locais de fibrose e sinéquias em fossa nasal.

Conclusão

A via endoscópica, quando precedida pela embolização tumoral, é uma via eficaz no tratamento de nasoangiofibromas em estádios iniciais, com reduzida morbidade pós-operatória. Porém, essa modalidade cirúrgica pode não ser a melhor opção em pacientes com antecedentes de manipulação cirúrgica prévia ou embolizações anteriores.

Referências Bibliográficas

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¹ Residentes do 2^o ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP

² Doutorando da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP

³ Professores Livre-Docentes da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP, Professores Associados da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP.

Figura 1 - Rotas do crescimento do nasoangiofibroma juvenil.

(Retirado de Pryor SG et al. Endoscopic versus Traditional Approaches for Excision of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Laryngoscope 2005. 115: 1201-1207)

Tabela 1. Classificação de acordo com Radkowski et al2

Figura 2. Massa ocupando por completo a fossa pterigomaxilar, com erosão do esfenóide e abaulando a parede posterior do seio maxilar à esquerda

Figura 3. Angiografia demonstrando "blush" tumoral, opacificando-se pelas artérias maxilar interna e faríngea ascendente esquerdas e também por ramos intracavernosos da carótida interna.

Figura 4.Controles revelam desvascularização total pela artéria maxilar interna