Palavras-Chave
Rinite alérgica perene, Solução salina, Terapia

Resumo
Introdução: Tem-se preconizado para o tratamento da rinite alérgica o uso de corticosteróides intranasais associados aos efeitos benéficos do uso regular de irrigação nasal com solução salina, contudo, não há na literatura consenso sobre a técnica mais adequada de irrigação. Objetivo: Comparar a evolução dos sinais e sintomas de pacientes com rinite alérgica em uso de triancinolona e irrigação nasal com solução salina isotônica através de jato com seringa ou com spray. Material e Método: Avaliou-se 28 pacientes em uso de triancinolona e soro fisiológico por 28 dias, divididos em dois grupos. O grupo 1 utilizou a solução salina através de seringa (3 ml) e o grupo 2 através de spray dosimetrado. Utilizou-se para avaliação uma escala de escores de sinais e sintomas adaptada de Meltzer. Desenho Científico: Ensaio Clínico prospectivo, randomizado, simples cego. Resultados: A mediana dos escores pré-tratamento para o grupo 1 foi de 11,0, enquanto que para o grupo 2 foi de 10,5. Após o tratamento a mediana dos escores do grupo 1 foi de 3,0 e a do grupo 2 de 3,0. Conclusão: Não houve diferença significativa entre o uso de solução salina isotônica através de spray ou seringa no tratamento de pacientes com rinite alérgica.

Keywords
Rhinitis, allergic, perennial; Sodium chloride; Therapy

Abstract
Introduction: Studies have shown the importance and the benefits of the treatment of the allergic rhinitis with corticosteroids together with the regular use of nasal irrigation with saline solution. There is no consensus in the literature on witch is the most adequate technique for irrigation with saline solution. Objective: Comparing the evolution of signs and symptoms of patients with allergic rhinitis in use of triancilone and irrigation with isotonic nasal saline solution using a syringe stream or spray irrigation. Material and Method: Twenty-eigth patients that underwent treatment with saline solution and triancinolone for 28 days where evaluated and divided in two groups. Group 1 used saline solution applied by a 3 ml syringe and group 2 by a dosimetric spray. A Meltzer modified scale was used to evaluate the pre-treatment and post-treatment signs and symptoms. Cientific Design: Prospective randomized single-blind study. Results: Pre-treatment median score for Group 1 was 11.0, and for Group 2 was 10.5. After treatment, median for Group 1 was 3.0 and for Group 2 was 3.0. Conclusion: There wasn't significant difference between the use of isotonic saline solution applied by syringe or spray on the allergic rhinitis.

Introdução

As queixas nasossinusais afetam em torno de 15% da população dos EUA,¹ sendo a rinite alérgica (RA) a quinta condição médica crônica mais prevalente.² No  Brasil a RA afeta 33% dos escolares e 34% dos adolescentes, interferindo diretamente com a qualidade de vida.³

O tratamento da RA inicia-se pelo controle ambiental e quando necessária introduz-se a farmacoterapia.^1-6 Estudos mostram que o tratamento é efetivo com o uso de  corticosteróides tópicos nasais, sendo hoje a medicação mais utilizada para rinite alérgica e não-alérgica.^1-8 Outros ensaios clínicos têm demonstrado a importância e os efeitos benéficos do uso regular de irrigação nasal com solução salina na terapêutica da RA. ^{1-6 , 9-26 A solução salina é bem tolerada, de baixo custo, efetiva e não há dúvidas quanto a seus benefícios9,10,13,16-19,27,28} mas sim sobre a forma mais adequada de prescrevê-la.

O mecanismo de ação da solução salina é controverso. As hipóteses mais sustentadas sugerem limpeza mecânica da via aérea de descarga pós-nasal, melhora da função mucociliar,^{9,12-14,16-18,22} diminuição de edema da mucosa, diminuição de mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandina D2, leucotrieno C4) da secreção nasal²⁵ e no pós-operatório, redução das crostas e do risco de sinéquias.^17,18 Acredita-se também que melhora a distribuição e a absorção das drogas tópicas sobre a mucosa nasal, diminui o uso de outras medicações, podendo reduzir o número de consultas ao médico.¹¹  

      A solução salina pode ser instilada apenas com ação da gravidade, sobre pressão positiva, pressão negativa ou nebulizadores.^16,23,25  e sprays.^17,20,24  Olson et al (2002) analisaram as 3 primeiras técnicas encontrando que a pressão positiva e a pressão negativa são mais eficazes que os nebulizadores na distribuição da solução nos seios paranasais.¹⁷ Wormald et al (2004) também analisaram a distribuição da solução salina isotônica nos seios paranasais através de 3 técnicas: por spray , por nebulização e ducha nasal com seringa. Encontraram resultados semelhantes, embora a ducha tenha sido mais efetiva, e os autores citaram a dificuldade de pacientes mais idosos em se adaptarem a este método.²⁰

Não há na literatura pesquisada nenhum modelo de recomendação uniforme para o uso da irrigação nasal; são utilizados diferentes recipientes, diferentes tonicidades, inclusão de aditivos, mudanças no pH e numerosos aparelhos e métodos de se instilar, entre outros.^13,16,29 Há autores que avaliaram o uso isoladamente de cada método de irrigação e outros que comparam os métodos através de exames complementares; não encontramos pesquisas que levassem em consideração somente o quadro clínico do paciente e sua eficácia como adjuvante no tratamento medicamentoso da rinite alérgica. O objetivo deste estudo foi comparar a evolução dos sinais e sintomas de pacientes com rinite alérgica em uso de triancinolona tópica nasal e irrigação com solução salina isotônica nas fossas nasais através de jato com seringa ou com spray.

 MATERIAL E MÉTODOS

Avaliamos 28 pacientes com diagnóstico de rinite alérgica, com pelo menos 30 dias sem uso de medicação para rinite, atendidos em nosso Serviço no período de março a setembro de 2006. Excluíram-se os pacientes com rinossinusite, desvio de septo acentuado, polipose nasal, rinite medicamentosa, história de catarata ou glaucoma, história de hiperssensibilidade aos medicamentos do estudo, uso de medicações como corticosteróides, cromoglicato de sódio, descongestionantes e anti-histamínicos no período de 0 a 29 dias da consulta inicial, gestantes e falha no uso das medicações prescritas. O diagnóstico de rinite alérgica foi realizado por anamnese, exame físico e teste alérgico de sensibilidade imediata a alérgenos inalatórios (prick test).

Os pacientes foram divididos em 2 grupos, denominados grupos 1 e 2, através de tabela de randomização. O grupo 1 recebeu orientações sobre o uso de solução salina isotônica na quantidade de 3 mL por narina, instilada com o uso de seringa plástica, pela manhã e à noite e concomitantemente o uso de spray de Triancinolona, na dose de 50 mcg por narina à noite, logo após a solução salina; ambos por um período de 28 dias.

 O grupo 2 recebeu orientações para o uso de solução salina isotônica através de spray dosimetrado, na quantidade de 2 borrifadas por narina, pela manhã e à noite e uso no mesmo período de spray de Triancinolona, na dose de 50 mcg por narina à noite, logo após a solução salina, ambos também por um período de 28 dias.  A todos os pacientes foi orientado verbalmente e por escrito a importância dos cuidados de higiene ambiental.

Os pacientes foram avaliados quanto a idade, sexo e resultados do teste cutâneo. Com relação à evolução do quadro clínico da rinite alérgica, cada paciente foi avaliado através de uma escala de sinais e sintomas idealizada por Meltzer⁷ que atribui pontuação (escores) a dados da anamnese (tabela 1) e do exame físico (tabela 2) para cada paciente antes do início do tratamento e após 28 dias do uso das medicações prescritas.

A avaliação dos pacientes foi realizada por um único examinador que foi cego para o grupo ao qual pertencia o paciente. A inclusão dos pacientes em um determinado grupo, seguindo tabela de randomização, e a prescrição das medicações a serem utilizadas foram realizadas por um segundo pesquisador.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Instituição sob o protocolo nº362/05, sendo obtido Consentimento Livre e Esclarecido de cada paciente ou seu responsável.

Realizou-se a comparação da soma dos escores de sintomas e de sinais no início e ao final do tratamento entre os grupos 1 e 2 e, dentro de cada grupo, comparação entre a soma dos escores do início e término do tratamento. Para análise dos escores, utilizou-se o Teste de Mann-Whitney do software KyPlot versão 2.0 beta 15. Para comparação da idade média de cada grupo, utilizou-se o Teste t de Student. O nível de significância adotado foi de 95% (p<0,05).

Tabela 1 - Escores de sintomas de pacientes portadores de rinite alérgica.^7,a

^{a: Adaptada de Eli O.Meltzer, 1988}

Tabela 2 - Escores de sinais de pacientes portadores de rinite alérgica^7,a

^{a: Adaptada de Eli O. Meltzer, 1988}

RESULTADOS

No período de Março a Setembro de 2006, foram acompanhados 28 pacientes, sendo 14 em cada grupo. No grupo 1, a média de idade foi de 28,2 + 12,7 anos, sendo 10 pacientes (71,4%) do sexo feminino e 4 (28,6%) do sexo masculino. No grupo 2, a média de idade foi de 24,45 + 5,5 anos, sendo composto por 9 (64,3%) pacientes do sexo feminino e 5 (35,7%) do sexo masculino. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação à idade média.

Quanto aos resultados do teste alérgico de sensibilidade imediata (prick test) observou-se predominância de sensibilidade ao Dermatophagoides pteronyssinus (92,86%) e em seguida observou-se uma maior prevalência de outros ácaros como a Blomia kulagine (82,14%), o Dermatophagoides farinae (75%) e Blomia tropicalis (75%).

Na tabela 3 apresentamos os escores obtidos de cada paciente e suas medianas no grupo 1. Na tabela 4 apresentamos os escores obtidos de cada paciente e suas medianas no grupo 2. Não houve diferença entre os escores de sintomas e sinais entre os  grupos 1 e 2 no pré-tratamento.

Após os 28 dias de tratamento diário com a triancinolona tópica e a solução salina intranasal foram novamente observados os escores de sintomas e sinais onde também não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 1 e 2.

Comparando-se a soma dos escores de sintomas e sinais no pré-tratamento com a do pós-tratamento, houve diferença estatisticamente significativa no grupo 1 (p<0,01; t=3,29) e no grupo 2 (p<0,01; t=3,24).

Tabela 3. Escores de sintomas e sinais no grupo 1

Tabela 4. Escores de sintomas e sinais no grupo 2

DISCUSSÃO

Muitos estudos abordam o uso terapêutico da solução salina, contudo, percebeu-se a variedade destes estudos e a carência de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso da solução salina na rinite alérgica, diferente do encontrado com relação a rinossinusite^20,22,23,30 e ao pós-operatório de cirurgias nasossinusais.^9,20,21

Georgitis (1994) comparou a irrigação nasal com solução salina através de seringa e nebulização em pacientes portadores apenas de rinite alérgica, mostrando importante evidência de seu uso terapêutico, após observar que houve redução na histamina nasal por no mínimo 6h após uma única aplicação de solução salina. A irrigação também reduziu a produção de leucotrieno C4 por várias horas e o mesmo não foi visto para a prostaglandina D2.²⁵  Em nosso estudo analisou-se dois grupos homogêneos com relação ao sexo e a média de idade. A faixa etária dos pacientes encontrou-se entre a segunda e terceira décadas corroborando a literatura com relação a faixa etária acometida pela rinite alérgica.^1-6 O alérgeno mais prevalente tratou-se do Dermatophagoides pteronyssinus, que é responsável por mais de 20% das alergias na América do Norte.⁴ Houve poucas queixas com relação à medicação; sobre a triancinolona alguns pacientes relataram gosto ruim e leve ardência local às primeiras aplicações e para a solução salina leve prurido também apenas presente nas primeiras aplicações, não havendo nenhum abandono de tratamento devido inadaptação a medicação e não foi relatado nenhum efeito colateral.^{1-6, 10,31}

Ao final do tratamento uma diferença importante entre os escores pré e pós-tratamento foi observada em cada um dos grupos, o que nos permitiu a observação da eficácia do corticosteróide tópico associado à solução salina isotônica no tratamento da rinite alérgica, como observado por outros autores.^1-7

Papsin et al (2003)¹⁶ realizou uma revisão de literatura e metanálise sobre o uso da solução salina como terapia adjuvante na rinite alérgica, que apontaram evidências do uso terapêutico da solução salina, reafirmando não se tratar de efeito placebo, evidenciando ainda melhores resultados quando analisado o uso da solução hipertônica. Acredita-se que a resistência nasal ao fluxo aéreo seja um fator importante que é alterado com o uso da solução salina através de diminuição do edema dos cornetos e fluidificação do muco.^13,17 Sabe-se também que a solução salina melhora o clearence mucociliar.^{9,12-14,16-18,22,33} Esta ação no clearence mucociliar garante uma melhora na depuração da via aérea que se encontra prejudicada na doença alérgica.⁶

Há várias teorias para explicar a melhora do clearence mucociliar, primeiramente fala-se em maior liberação de muco devido aumento da secreção de muco já pronto e previamente armazenado nas glândulas mucosas e não ao aumento na produção através de transcrição genética.³⁴ Talbot (1997)¹² em seu estudo sugere que a melhora do clearence tem como principal fator as alterações reológicas do muco. Outros autores mostram que a irrigação com solução salina age através de liquefação do muco, o que melhoraria estas propriedades reológicas que são afetadas nos processos alérgicos.^12,34

Apesar de observarmos em nosso estudo eficácia no tratamento, não foi observada diferença entre as médias dos escores pós-tratamento entre os grupos, o que nos leva a concluir que não houve diferença entre as duas técnicas de irrigação nasal utilizadas.

Clinicamente observamos que não há diferença entre as técnicas de irrigação através de spray e seringa, mas Olson em 2002 ao realizar análise radiográfica da distribuição da solução salina nos seios paranasais após irrigação através de seringa, aspiração e nebulização observa que somente há boa penetração pelos dois primeiros métodos, não recomendando o uso do nebulizador.¹⁷ Georgitis (1994) concorda com Olson, ao observar em seu estudo que a irrigação da solução salina com seringa reduz os mediadores inflamatórios da mucosa e o mesmo não sendo observado com o nebulizador.²⁵

      Taccarielo et al (1999) relataram que os pacientes aderem melhor ao spray, devido ao fato de poderem o utilizar quando sentem necessidade, atribuindo a isto a melhora que observou nos escores do questionário de qualidade de vida em comparação a ducha (gotas nasais). Recomenda empiricamente o uso do spray diariamente e, nas crises, o uso da ducha.²³

O uso de aplicadores como o spray apresentam a comodidade no transporte o que facilitaria sua aplicação várias vezes ao dia. Além de que exige menor extensão cervical o que facilita o uso para pacientes idosos.²³ Além de ser melhor tolerado por crianças.²⁹ Contudo, o uso da seringa é referido por muitos pacientes como uma maior sensação de limpeza, especialmente quando há associação dos sintomas nasais com a gota pós-nasal. Há ainda evidências de que a solução salina sob pressão positiva poderia ajudar na remoção de bactérias da mucosa.²⁶

CONCLUSÃO

Não houve diferença estatisticamente significativa entre a aplicação da solução salina isotônica através de jato com seringa ou com spray na evolução dos sinais e sintomas de pacientes com rinite alérgica em uso de triancinolona tópica nasal.

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