Palavras-Chave
Vertigem Posicional Paroxística Benigna, Bilateral, Monocanal

Resumo
Introdução: A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a vestibulopatia mais prevalente. Objetivo: determinar a prevalência do envolvimento bilateral simultâneo de um mesmo canal semicircular em pacientes com VPPB. Método: Trata-se de estudo retrospectivo em que os prontuários de 2.345 pacientes consecutivos com VPPB foram analisados, para determinar a prevalência do envolvimento bilateral simultâneo de um mesmo canal. Resultados: A VPPB bilateral monocanal ocorreu em 252 (10,9%) pacientes, com idade entre 39 e 81 anos, predominando no gênero feminino (63,5%). O comprometimento de canal posterior bilateral ocorreu em 9,9% dos casos de VPPB e em 92,5% dos casos de VPPB bilateral monocanal. O substrato fisiopatológico envolvido foi ductolitíase em 94,9% dos casos, cupulolitíase em 4,7% e ductolitíase de um lado e cupulolitíase do outro em 0,4%. O comprometimento de canal anterior bilateral ocorreu em 0,8% dos casos de VPPB e em 7,5% dos casos de VPPB bilateral monocanal. O substrato fisiopatológico envolvido foi ductolitíase em 84,2% dos casos e cupulolitíase em 15,8%. O comprometimento do canal lateral bilateral não foi observado. Conclusão: O envolvimento bilateral simultâneo de um mesmo canal semicircular em pacientes com VPPB é incomum, com comprometimento do canal posterior por ductolitíase na maioria dos casos.

Keywords
Benign Paroxysmal Positional Vertigo, Bilateral, Monocanal

Abstract
Introduction: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is the most common vestibular disease. Purpose: To determine the prevalence of the simultaneous bilateral involvement of the same semicircular canal in patients with BPPV. Method: Retrospective study in which files from 2345 consecutive patients with of BPPV were analyzed. Results: Bilateral monocanal BPPV occurred in 252 (10.9%) patients, with age ranging from 39 to 81 years, prevailing in the feminine gender (63.5%). The bilateral posterior canal involvement occurred in 9.9% of the BPPV cases, and in 92.5% of the cases with bilateral monocanal BPPV; canalithiasis was identified in 94.9% of the cases, cupulolithiasis in 4.7% and canalithiasis of one side and cupulolithiasis of the other side in 0.4%. The bilateral anterior canal involvement occurred in 0.8% of the BPPV cases and in 7.5% of the cases with bilateral monocanal BPPV; canalithiasis was identified in 84.2% of the cases, and cupulolithiasis in 15.8%. The involvement of the bilateral lateral canal was not observed. Conclusion: The simultaneous bilateral involvement of the same semicircular canal in patients with benign paroxysmal positional vertigo is uncommon; canalithiasis of the posterior canal is found in the majority of the cases.

Introdução

Na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), uma das labirintopatias mais comuns, breves episódios de vertigem são precipitados por movimentos à mudança de posição da cabeça.  Partículas de carbonato de cálcio na cúpula, cupulolitíase^1,2 ou flutuando livremente no canal semicircular posterior, ductolitíase³ desencadeiam vertigem durante a movimentação cefálica.

  As características do nistagmo de posicionamento, identificado à prova de Dix-Hallpike⁴ ou à pesquisa de nistagmo posicional, indicam o(s) labirinto(s) e o(s) canal(is) semicircular(es) lesados, distinguindo entre ductolitíase, com duração do nistagmo inferior a um minuto e, cupulolitíase, com duração do nistagmo superior a um minuto. Nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório anti-horário ou horário caracteriza o comprometimento do canal posterior; nistagmo de posicionamento vertical para baixo e rotatório anti-horário ou horário, caracteriza o comprometimento do canal anterior; nistagmo de posicionamento exclusivamente rotatório anti-horário ou horário indica o comprometimento de canal vertical; e, nistagmo de posicionamento ou posicional horizontal ageotrópico ou geotrópico caracteriza o comprometimento do canal lateral⁵.

 Apenas um dos canais semicirculares é comprometido na maioria dos casos de VPPB. No entanto, o envolvimento labiríntico bilateral pode ocorrer, afetando um canal e caracterizando a VPPB bilateral monocanal ou afetando canais diferentes e caracterizando a VPPB bilateral multicanal. O envolvimento bilateral deve ser considerado na realização da manobra de reposicionamento e pode ter implicações nos resultados terapêuticos.

  O interesse por esta pesquisa surgiu devido à observação ocasional de nistagmo de posicionamento à prova de Dix, Hallpike⁴ ou à pesquisa de nistagmo posicional, indicando o envolvimento simultâneo do mesmo canal semicircular em ambos os labirintos de pacientes com VPPB.

Revisão de Literatura

Boniver⁶ encontrou envolvimento bilateral em 21 (22,6%) de seus 93 casos de VPPB.

A VPPB foi bilateral em 17 (14,9%) de 114 pacientes avaliados por Longridge, Barber⁷. Traumatismo craniano, afecções do sistema nervoso central ou ambos prevaleceram como fator etiológico nos casos bilaterais.

     Toupet et al⁸ referiram VPPB bilateral em cinco (26,3%) de19 casos de comprometimento de canal posterior. 

Baloh et al⁹ relataram VPPB bilateral em oito (3,3%) de 240 casos de comprometimento de canal posterior. 

Basseres¹⁰ observou comprometimento bilateral em nove (4,5%) de 195 casos de VPPB. 

Parnes, Price-Jones¹¹ encontraram VPPB bilateral em 12 (20,7%) de 58 casos de comprometimento de canal posterior tratados com manobra liberatória ou manobra de reposicionamento de partículas. 

Dumas et al¹² mencionaram formas bilaterais em 7,0% dos casos de VPPB. 

Petrone et al¹³ observou comprometimento bilateral por cupulolitíase em 12 (8,4%) de 142 casos de VPPB, do gênero feminino em oito (66,6%), com média de idade de 28 anos. Dez casos tinham antecedente de trauma craniano.  

Katsarkas¹⁴ observou VPPB bilateral em 94 (6,3%) de 1490 casos idiopáticos e em 22 (14,3%) de 154 pós-traumáticos. 

Ganança¹⁵ relatou que apenas 2,0% dos casos de VPPB bilateral por comprometimento de canal posterior têm como substrato a cupulolitíase.

A VPPB foi bilateral em 55 (11,8%) dos 464 casos de Ganança et al⁵.  

Haybach¹⁶ referiu que a VPPB bilateral, não acompanhada de qualquer outro problema da orelha interna, ocorre em aproximadamente 10% dos casos e cerca de 20% dos casos de VPPB pós-traumática têm envolvimento bilateral. Quando a VPPB ocorre em mais de um ouvido ou em mais de canal, a possibilidade de sucesso com o tratamento é menor do que nas formas unilaterais da afecção. 

O envolvimento simultâneo dos canais semicirculares posteriores de ambos os labirintos foi identificado por Dornhoffer e Colvin¹⁷ em quatro (7,7%) de 52 pacientes com VPPB.  

O envolvimento bilateral dos canais semicirculares posteriores foi observado por Macias et al¹⁸ em 18 (6,9%) de 259 casos. 

Vibert et al¹⁹ encontraram VPPB bilateral em seis (18,8%) de 32 mulheres entre 50 e 85 anos de idade; assinalaram aparente correlação da VPPB com osteopenia ou osteoporose. 

De acordo com Horiet al²⁰, a VPPB de canal lateral bilateral é rara. É difícil de ser tratada, provavelmente porque o procedimento para um lado move os debris para a cúpula do outro canal; a oclusão do canal combinada com a manobra de Lempert para o outro lado é uma opção no tratamento desta variante intratável de VPPB.  

O comprometimento bilateral foi identificado por Gordon et al²¹ em quatro casos (1,6%) de 247 pacientes com VPPB de canal posterior. 

Kaplan et al²² identificaram 10 casos com VPPB bilateral. Quatro pacientes tinham história de trauma craniano recente. 

Para Lopes-Escamez et al²³, todos os canais semicirculares podem ser acometidos pela VPPB, mas na maioria dos casos apenas um dos canais é afetado. No entanto, a VPPB pode ocorrer com envolvimento labiríntico bilateral ou concomitante de diferentes canais semicirculares. Em 14 pacientes com envolvimento de canal anterior, observaram quatro casos (28,6%) de comprometimento bilateral, sem comprometimento do sistema nervoso central à ressonância magnética encefálica. 

Steenerson et al²⁴ assinalaram que o acometimento labiríntico bilateral ocorreu em 314 de 840 casos (37,4%) de VPPB de canal posterior. A origem traumática foi identificada em 83,1% dos casos bilaterais.  

Pollak et al²⁵ relataram que o comprometimento concomitante de ambos os labirintos é raro, verificando-o em 16 (6,9%) de 232 casos de VPPB, a maioria de origem traumática. Houve predominância do gênero feminino (68,8%) e idade entre 35 e 79 anos (média de 60,2 anos).

O objetivo desta investigação é determinar a prevalência do envolvimento bilateral simultâneo de um mesmo canal semicircular em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna.

Método

Esta pesquisa foi realizada sob supervisão da Disciplina de Otoneurologia de uma Universidade, tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição (protocolo número 1831/06). 

Para a seleção da casuística, foram analisados os prontuários de pacientes consecutivos com diagnóstico de VPPB realizado pelo otorrinolaringologista, examinados nos últimos cinco anos.  

Fizeram parte da amostra pacientes com VPPB que apresentaram nistagmo de posicionamento sugestivo de acometimento concomitante do mesmo canal semicircular em ambos os labirintos, sem acometimento do cerebelo ou do sistema nervoso central, que tenham sido submetidos às avaliações da função auditiva, por meio de audiometria tonal liminar, audiometria vocal e imitanciometria, e da função vestibular, por meio de avaliação do equilíbrio estático e dinâmico e da nistagmografia computadorizada, incluindo calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento, nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos fixos e randomizados, rastreio pendular, nistagmo optocinético, auto-rotação cefálica e prova calórica com ar, de acordo com Ganança et al²⁶.  

A avaliação do equilíbrio estático incluiu as provas de Romberg, com os olhos abertos e depois fechados. A avaliação do equilíbrio dinâmico incluirá as provas de marcha e de Unterberger-Fukuda, com os olhos abertos e depois fechados.  

A pesquisa de nistagmo e/ou vertigem de posicionamento, à prova de Dix-Hallpike, realizada com o uso de lentes de Frenzel, foram determinados o ducto semicircular e o labirinto acometidos: o paciente sentado em uma maca virou sua cabeça 45º para o lado a ser avaliado e, a seguir, com o auxílio do examinador, foi ajudado a deita-se rapidamente para trás, mantendo a cabeça pendente e inclinada 45º para o lado avaliado por aproximadamente 30 segundos; após a extinção da vertigem e do nistagmo de posicionamento, o paciente retornou à posição sentada, sendo a manobra repetida para o outro lado. Vertigem e nistagmo posicionais foram pesquisados à movimentação lenta do paciente, com a ajuda do examinador, da posição sentada para o decúbito dorsal, girando a cabeça para a direita; em seguida, passou para o decúbito lateral direito;  voltou para o decúbito dorsal; girou a cabeça para a esquerda; passou para o decúbito lateral esquerdo; voltou para o decúbito dorsal e para a posição sentada. O paciente permaneceu 30 segundos em cada posição.  

A nistagmografia computadorizada consistiu em uma calibração dos movimentos oculares, para que todos os exames sejam feitos em igualdade de condições e para a medida correta da velocidade da componente lenta do nistagmo. Nistagmo espontâneo foi pesquisado no olhar de frente, com os olhos abertos e fechados. Nistagmo semi-espontâneo foi pesquisado no desvio não superior a 30 graus do olhar para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. Movimentos sacádicos foram pesquisados ao olhar para um alvo que se move com padrão fixo ou randomizado. Rastreio pendular foi pesquisado à observação visual do movimento de um ponto luminoso à frente do paciente nas freqüências de 0,1, 0,2 e 0,4 Hz. Nistagmo optocinético foi pesquisado no acompanhamento visual de um ponto luminoso em movimento à frente do paciente, com velocidade de 30 graus por segundo. Nistagmo pós-calórico foi pesquisado após uma estimulação térmica com ar a 18 e 42 graus centígrados em cada ouvido separadamente, com os olhos fechados e a seguir abertos.  

O teste de auto-rotação cefálica de altas freqüências estimou o ganho (relação entre a intensidade do estímulo e da resposta), a fase (relação angular entre a curva do estímulo e a da resposta) e a simetria (comparação entre os ganhos numa direção da rotação com os da direção oposta) do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) horizontal e vertical, nas freqüências de 1 a 8Hz. 

O equipamento de nistagmografia inclui um padrão de normalidade; os diversos parâmetros nas diferentes provas à vestibulometria de cada paciente foram automaticamente calculados e comparados com os limites normais em cada teste, permitindo a verificação de anormalidades da função vestíbulo-ocular.  

O diagnóstico de VPPB bilateral foi efetuado quando foi encontrado nistagmo à prova de Dix-Hallpike e em decúbitos laterais com características que correspondessem ao envolvimento simultâneo de um mesmo canal semicircular em ambos os labirintos. 

Os achados otoneurológicos foram submetidos a uma análise descritiva.

Resultados

Foram analisados os prontuários de 2.345 pacientes consecutivos com hipótese diagnóstica de VPPB, examinados de janeiro de 1999 a julho de 2006. 

A VPPB monocanal foi identificada em 2.310 casos (98,5%), sendo unilateral em 2.058 (89,1%) e bilateral em 252 (10,9%). A VPPB multicanal unilateral ou bilateral foi encontrada em 35 casos (1,5%). 

A VPPB bilateral monocanal foi encontrada em 160 casos do gênero feminino e 92 do masculino, com idade entre 39 e 81 anos (média de 59,0 anos). 

A tabela 1 apresenta os canais semicirculares comprometidos e a sua prevalência bilateral, de acordo com o substrato fisiopatológico, nos 252 casos de VPPB bilateral monocanal. 

O comprometimento de canal semicircular posterior bilateral ocorreu em 233 (9,9%) dos 2345 casos de VPPB. 

Nos 252 casos de VPPB bilateral monocanal, o envolvimento de canal semicircular posterior bilateral ocorreu em 233 (92,5%), por ductolitíase em 221 (94,9%), cupulolitíase em 11 (4,7%) e ductolitíase de um lado e cupulolitíase do outro em 1 (0,4%).  

O comprometimento de canal semicircular anterior bilateral ocorreu em 19 (0,8%) dos 2345 casos de VPPB. 

Nos 252 casos de VPPB bilateral monocanal, o envolvimento de canal semicircular anterior bilateral ocorreu em 19 (7,5%), por ductolitíase em 16 (84,2%) e por cupulolitíase em três (15,8%).  

O comprometimento do canal semicircular lateral bilateral não foi identificado.

Discussão

Os prontuários de 2.345 pacientes com hipótese diagnóstica de VPPB foram analisados, para determinar a prevalência do envolvimento bilateral simultâneo de um mesmo canal semicircular.

A VPPB monocanal, por comprometimento de um canal semicircular, foi bilateral em 252 (10,9%). O envolvimento bilateral na VPPB foi relatado por Boniver⁶  em 22,6%, Longridge e Barber⁷ em 14,9% dos casos, Toupet et al⁸ em 26,3%, Baloh et al⁹ em 3,3%, Basseres¹⁰ em 4,5%, Parnes e Price-Jones¹¹ em 20,7%, Dumas et al¹² em 7,0%, Petrone et al¹³ em 8,4%, Katsarkas¹⁴ em 7,1%, Ganança et al⁵ em 11,8%, Dornhoffer e  Colvin¹⁷ em 7,7%, Macias et al¹⁸ em 6,9%, Haybach¹⁶ em 10,0%, Vibert et al¹⁹ em 18,8%, Gordon et al²¹ em 1,6%, Steenerson et al²⁴ em 37,4% e Pollak et al²⁵ em 6,9%. 

A VPPB bilateral monocanal predominou no gênero feminino (63,5%) e ocorreu em pacientes com idade entre 39 e 81 anos (média de 59,0 anos). Petrone et al¹³ encontraram a VPPB bilateral em 66,6% dos casos, com média de idade de 28 anos. Vibert et al¹⁹ verificaram a ocorrência de VPPB bilateral em mulheres com osteopenia ou osteoporose, entre 50 e 85 anos de idade. Pollak et²⁵ observaram predominância do gênero feminino (68,8%) e idade entre 35 e 79 anos (média de 60,2 anos). 

O comprometimento de canal semicircular posterior bilateral ocorreu em 9,9% dos casos de VPPB e em 92,5% dos casos de VPPB bilateral monocanal. Comprometimento de canal semicircular posterior bilateral foi assinalado por Toupet et al⁸ em 26,3% dos casos, Baloh et al⁹ em 3,3%, Parnes e Price-Jones¹¹ em 20,7%, Dornhoffer e Colvin¹⁷ em 7,7%, Macias et al¹⁸ em 6,9% e Steenerson et al²⁴ em 37,4%.  

A ductolitíase foi identificada em 94,9% dos casos, a cupulolitíase em 4,7% e ductolitíase de um lado e cupulolitíase do outro em 0,4%. Petrone et al¹³ identificaram cupulolitíase em todos os seus casos de VPPB bilateral. Ganança¹⁵ verificou VPPB bilateral por ductolitíase em 98,0% dos casos e por cupulolitíase em 2,0%. 

O comprometimento de canal semicircular anterior bilateral ocorreu em 0,8% dos casos de VPPB e em 7,5% dos casos de VPPB bilateral monocanal. Lopes-Escamez et al²³ observaram 28,6% de casos de VPPB com comprometimento bilateral de canal anterior. A ductolitíase foi identificada em 84,2% dos casos e a cupulolitíase em 15,8%. Não encontramos referências sobre o tipo de substrato nos casos de VPPB de canal semicircular anterior bilateral. 

O comprometimento do canal semicircular lateral bilateral não foi observado em nossa casuística. De acordo com Hori et al²⁰, a VPPB de canal lateral bilateral é rara.  

Segundo Korres et al²⁷, o envolvimento bilateral interfere no resultado da manobra inicial de reposicionamento e está correlacionado com o aumento das recorrências na VPPB.  

Apesar de infreqüente, o envolvimento bilateral simultâneo de um mesmo canal semicircular em pacientes com VPPB merece atenção, pelas possíveis implicações no planejamento e execução da manobra de reposicionamento de partículas e nos resultados terapêuticos.

Conclusão

O envolvimento bilateral simultâneo de um mesmo canal semicircular em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna é incomum, com comprometimento do canal posterior por ductolitíase na maioria dos casos.

Refrências Bibliográficas

1. Schuknecht H.F: Cupulolithiasis. Arch. Otolaryngol. 1969;90:765-78.

2. Schuknecht HF, Ruby RR: Cupulolithiasis. Adv. Otorhinolaryngol. 1973;20:434-43.

3. Hall SF, Ruby RRF, McClure JA: The mechanics of bening paroxysmal vertigo. J. Otolaryngol. 1979;8:151-8.

4. Dix R, Hallpike CS: The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1952;6: 987-1016.

5. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança FF, Ganança CF: Vertigem posicional paroxística benigna. Rev. Bras. Méd. Otorrinolaringol. 2000;7:66-72.

6. Boniver R : Nystagmus paroxystique bénin et syndrome de prépondérance directionnelle du nystagmus.  J. Fr. Otorhinolaryngol. Audiophonol. Chir. Maxillofac. 1977 ;26(9) :685-92.

7. Longridge NS, Barber HO: Bilateral paroxysmal positioning nystagmus. J. Otolaryngol. 1978;7(5):395-400.

8. Toupet M, Lasserre MH, Laccourreye H: Nystagmus et vertige paroxystiques bénins. Ann. Oto-Laryng. 1982;99:7-13.

9. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K: Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987 ;37(3): 371-8.

10. Basseres F : Le vertige positionnel paroxystique bénin. Les Cahiers d'ORL. 1990 ; 25(10) : 645-8.

11. Parnes LS, Price-Jones RG: Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1993;102: 325-31.

12. Dumas G, Charachon R, Ghozali S: Benign paroxysmal positional vertigo: apropos of 51 cases. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1994; 111(6): 301-13.

13. Petrone D, De Candia N, Cassano P: Bilateral semicircular canal pathology. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1997;17(3): 215-8.

14. Katsarkas A: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): idiopathic versus pós-traumatic. Acta Otolaryngol. 1999;119: 745-9.

15. Ganança MM: O que fazer na vertigem posicional paroxística benigna bilateral?  Acta AWHO. 2000;19(2): 62-3.

16. Haybach PJ: BPPV: what you need to know. Portland: Vestibular Disorders Association; 2000.

17. Dornhoffer JL, Colvin GB: Benign paroxysmal positional vertigo and canalith repositioning: clinical correlations. Am. J. Otol. 2000;21: 230-3.

18. Macias JD, Lambert KM, Massingale S, Ellensohn A, Fritz JA: Variables affecting treatment in benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope. 2000;110(11): 1921-4.

19. Vibert D, Kompis M, Hausler R: Benignn paroxysmal positional vertigo in older women may be related to osteoporosis and osteopenia. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003;112(10): 885-9.

20. Horii A, Imai T, Mishiro Y, Yamaji Y, Mitani K, Kawashima T, Kubo T: Horizontal canal type BPPV: bilaterally affected case treated with canal plugging and Lemperts maneuver. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2003;65(6): 366-9.

21. Gordon CR, Levite R, Joffe V, Gadoth N: Is posttraumatic benign paroxysmal positional vertigo different from the idiopathic form? Arch. Neurol. 2004;6: 1590-3.

22. Kaplan DM, Nash M, Niv A, Kraus M: Management of bilateral benign paroxysmal positional vertigo. Otoryngol. Head. Neck. Surg. 2005;133(5): 769-73.

23. Lopez-Escamez JA, Molina MI, Gamiz MJ, Fernandez-Perez AJ, Gomes M, Palma  MJ, Zapata PC: Multiple positional nystagmus suggests multiple canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol. 2005;125(9): 954-61.

24. Steenerson RL, Cronin GW, Marbach PM: Effectiveness of treatment techniques in 923 cases of benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope. 2005 ;115(2) : 226-31.

25. Pollak L, Stryjer R, Kushnir M, Flechter S: Approach to bilateral benign paroxysmal positioning vertigo. Am. J. Otolaryngol. 2006;27(2): 91-5.

26. Ganança, MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Frazza MM: As Etapas da Equilibriometria. In: Caovilla HH, Ganança MM, Munhoz MSL, Silva MLG : Equilibriometria clínica, São Paulo: Atheneu; 1999, p 41-114.

27. Korres S, Balatsouras DG, Ferekidis E: Prognosis of patients with benign paroxysmal positional vertigo treated with repositioning manoeuvres. J. Laryngol. Otol. 2006;120(7): 528-33.

Tabela 1. Número e porcentagem de casos de vertigem posicional paroxística benigna bilateral monocanal de acordo com o substrato fisiopatológico

Legenda:

VPPB: vertigem posicional paroxística benigna