Tese
DA ESTIMULAÇÃO CALÓRICA GELADA NAS VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS COM NISTAGMO ESPONTÂNEO DE OLHOS FECHADOS
Ice air caloric test in chronic peripheral vestibular dysfunction with spontaneous nystagmus.
Autores:
Flávia Silveira dos Santos (mestre em ciências) fonoaudióloga
Karen de Carvalho Lopes (otorrinolaringologista) especializanda
Heloisa Helena Caovilla (Livre-Docência) Professor associado da disciplina de otoneurologia da UNIFESP
Maurício Malavasi Ganança (Livre-Docência) Professor titular de otorrinolaringologia da UNIFESP
Cristina Freitas Ganança (Doutora em ciências) Professora afiliada da Faculdade de Fonoaudiologia da UNIFESP
Fernando Freitas Ganança (Doutor em Otorrinolaringologia) Professor afiliado da disciplina de otoneurologia da UNIFESP
Palavras-Chave
Eletronistagmografia, Nistagmo pós-calórico, Nistagmo espontâneo,Vertigem
Resumo
Objetivo: Analisar o efeito da estimulação gelada com ar a 10°C sobre o nistagmo pós-calórico em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas que apresentam nistagmo espontâneo com olhos fechados. Método: A influência do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo pós-calórico às estimulações com ar a 42, 18 e 10°C foi avaliada em 61 pacientes. Resultados: Em 42 casos (69,8%) foram encontrados valores anormais de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico a 42 e 18°C. A prova a 10°C apresentou valores de assimetria dentro dos padrões de normalidade em 52,5% dos casos e valores anormais de assimetria em 16,4% (p=0,012), confirmou hiporreflexia unilateral em 11,5% e identificou anormalidades não evidenciadas a 42 e 18°C em 8,2%. Conclusão: A estimulação gelada com ar a 10°C possibilita retirar a influência do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo pós-calórico, confirmar hiporreflexia vestibular unilateral e identificar anormalidades não evidenciadas à prova calórica com ar a 42 e 18°C, em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas.
Keywords
Electronystagmography, Caloric nystagmus, Spontaneous nystagmus, Vertigo
Abstract
Purpose: To analyze the effect of air caloric stimulation at 10°C on the post-caloric responses in patients with chronic peripheral dysfunction who presented spontaneous nystagmus with the eyes closed. Method: 61 patients with spontaneous nystagmus with eyes closed were subjected to air caloric stimulation at the temperatures of 42, 18 and 10°C. Results: In 42 patients (69.8%) abnormal values of directional preponderance and / or unilateral hypoexcitability were observed following the 42 and 18°C stimulations. For the 10°C stimulations asymmetry within normal limits was seen in 52.5% of the patients, while abnormal values were seen in 16.4% (p=0.012). Unilateral hipoexcitability was confirmed in 11.5% of the cases. In 8.2% of the patients there were abnormal findings not present following the 42 and 18°C stimulations. Conclusion: In patients with chronic peripheral labyrinthine disorders who present spontaneous nystagmus with the eyes closed the 10°C caloric test makes it possible to remove the influence of the spontaneous nystagmus on the post-caloric responses. It can also confirm vestibular hypoexcitability and can identify other abnormal findings not revealed by the other stimulations.
Instituição: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPM)
Suporte Financeiro:
INTRODUçÃO
O reflexo vestíbulo-ocular (RVO) é o principal sistema de controle da posição do olhar durante a movimentação transitória da cabeça para manutenção de um campo visual estável e pode ser avaliado por meio do nistagmo.1,2,3
O nistagmo espontâneo é um movimento ocular rítmico e involuntário, com componentes lentas e rápidas em direções opostas. Por convenção, a direção da componente rápida define a direção do nistagmo. A presença, direção, intensidade e morfologia do nistagmo espontâneo de olhos abertos ou fechados auxiliam na definição do topodiagnóstico de uma lesão vestibular periférica ou central.4
A eletronistagmografia (ENG) e suas variantes, como a vectoeletronistagmografia (VENG), captam a variação do potencial córneo-retinal durante a movimentação ocular por meio de eletrodos periorbitários e possibilitam o registro e avaliação do nistagmo espontâneo e outros movimentos oculares.1,5, com olhos abertos e fechados.
Indivíduos com função vestibular dentro dos padrões de normalidade podem apresentar nistagmo espontâneo de olhos fechados, com velocidade angular da componente lenta menor do que seis graus por segundo.6. No entanto, valores de velocidade angular da componente lenta menores do que seis graus por segundo podem ocorrer também em vestibulopatias periféricas.7
A prova calórica com água ou com ar, baseada no estabelecimento de um gradiente térmico no canal semicircular lateral, é um procedimento importante de avaliação funcional labiríntica, pois é o único que analisa cada labirinto separadamente, permitindo reconhecer o lado acometido, identificar o tipo da lesão vestibular e caracterizar sua intensidade.8
O nistagmo pós-calórico é analisado quanto à direção e intensidade por meio da medida da velocidade angular máxima da componente lenta, que reflete a magnitude da resposta vestibular. Para comparar as respostas de um ouvido em relação ao outro, cada laboratório deve estabelecer seus próprios valores normativos.9
Na prova calórica alternada binaural bitérmica pode ocorrer uma preponderância direcional, em que os batimentos nistágmicos em uma direção são mais intensos do que os batimentos na direção oposta.10 O nistagmo espontâneo modifica a intensidade das respostas calóricas, provocando uma preponderância direcional para o mesmo lado, com intensidade inversamente proporcional à soma dos índices das respostas às estimulações calóricas quentes e frias.11. O nistagmo espontâneo seria somado à resposta calórica de mesma direção e subtraído da resposta na direção oposta.12,13,14,15,16
O nistagmo espontâneo influencia o nistagmo pós-calórico, ocasionando assimetria direcional superior ao limite do padrão de normalidade.17. A avaliação de predomínio labiríntico e de preponderância direcional às clássicas fórmulas de Jongkees18, é prejudicada quando há nistagmo espontâneo.19. A influência quantitativa do nistagmo espontâneo sobre o nistagmo pós-calórico não costuma ser constante.20. A interação entre o nistagmo espontâneo e o nistagmo pós-calórico é não-linear e imprevisível.4
Quando não há respostas às temperaturas convencionais ou há dúvidas quanto à presença de respostas pela interferência de um nistagmo espontâneo, uma prova calórica gelada deve ser realizada para confirmar se há ou não arreflexia ou hiporreflexia severa.7 Em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas que apresentaram preponderância direcional à prova calórica a 42 e 18°C, ocasionada por nistagmo espontâneo ou pré-calórico, a prova calórica gelada com ar a 10°C retirou a influência destes fenômenos oculares, evidenciando nistagmo pós-calórico de intensidade similar nos dois ouvidos.21
A freqüente observação da interferência do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo pós-calórico de pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas e a escassez de informações pertinentes na literatura motivaram o nosso interesse em procurar interpretar os resultados da prova calórica com a adição de estimulação gelada com ar a 10°C nestes pacientes.
O objetivo deste trabalho é analisar o efeito da estimulação gelada com ar a 10°C sobre o nistagmo pós-calórico em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas que apresentam nistagmo espontâneo com olhos fechados
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição onde o trabalho foi realizado, protocolo número 01019/05.
Para a seleção da casuística, foram analisados os exames de função vestibular dos pacientes atendidos de 2001 a 2006, independentemente da idade e gênero.
Foram incluídos pacientes com hipótese diagnóstica de vestibulopatia periférica crônica estabelecida pelo otorrinolaringologista, com nistagmo espontâneo de olhos fechados, que realizaram a prova calórica com ar a 42, 18 e 10°C. Foram excluídos pacientes com motilidade ocular anormal ou comprometimento do sistema nervoso central.
Os pacientes foram submetidos à anamnese e avaliação audiológica, composta por audiometria tonal liminar, audiometria vocal (SRT e IPRF), medidas de imitância acústica e pesquisa dos reflexos acústicos.
Os pacientes, previamente à avaliação funcional do sistema vestibular, foram orientados a não consumir chocolates, bebidas alcoólicas ou cafeínadas, evitar fumar e usar medicamentos como analgésicos, antivertiginosos e calmantes três dias antes da avaliação. Foram orientados também a permanecerem em jejum por um período de quatro horas antecedentes ao exame e não fazerem uso de maquiagem, cremes faciais ou lentes de contato no dia da avaliação.
Os participantes desta pesquisa foram submetidos a testes que avaliam a função vestibular por meio de vectonistagmografia digital (Neurograff Eletromedicina Ind. e Com. Ltda - EPT) e otocalorímetro a ar (Neurograff Eletromedicina Ind. e Com. Ltda - EPT - Brasil), composta pela pesquisa de nistagmo de posicionamento e posicional, calibração dos movimentos oculares, nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos, rastreio pendular, nistagmo optocinético, prova rotatória pendular decrescente e prova calórica com ar a 42, 18 e 10ºC.7 A presença de nistagmo espontâneo de olhos fechados e/ou pré-calórico e a sua influência nos resultados da prova foram investigadas.
Foram calculados automaticamente os valores de predomínio labiríntico e de preponderância direcional pela fórmula de Jongkees.18 Na prova calórica com ar a 18 e 42°C, valores de velocidade da componente lenta entre 02 e 19 graus por segundo, predomínio labiríntico até 33,0% e de preponderância direcional até 22,0% foram considerados dentro do limite da normalidade.22 Na prova calórica com ar a 10°C, valores de velocidade da componente lenta acima de 10 graus por segundo e assimetria das respostas até 30,0% foram considerados normais.23
A hiporreflexia e a preponderância direcional foram calculadas com base nas fórmulas elaboradas por Jongkees, Phillipszoon (1964), para os valores da velocidade da componente lenta do nistagmo pós-calórico nas quatro estimulações. No cálculo porcentual das assimetrias, os valores da velocidade dos batimentos para a direita são assinalados como número negativo e os valores da velocidade dos batimentos para a esquerda são assinalados como número positivo, sendo utilizados diante da presença de nistagmo espontâneo.24
Os valores limites das fórmulas de preponderância direcional e predomínio labiríntico a 42 e 18°C e de assimetria a 10°C foram utilizados para avaliar a influência do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo pós-calórico.
O exame otoneurológico possibilitou a caracterização da disfunção do sistema vestibular nos pacientes deste estudo.
Coletada a amostra, os resultados da prova calórica foram submetidos a um estudo estatístico por meio de técnicas estatísticas descritas a seguir, aplicadas com nível de significância de 5% (a = 0,05). Na análise de associações entre as freqüências de uma amostra com duas categorias utilizou-se o teste Qui-Quadrado de Aderência, seguido pela correção de Yates. Para verificar associação entre as freqüências de uma amostra com três categorias foi empregado o teste Qui-Quadrado de Aderência.
Foram analisados 1567 exames de função vestibular dos pacientes atendidos de 2001 a 2006 com hipótese diagnóstica de vestibulopatia periférica crônica, estabelecida pelo otorrinolaringologista.
De 316 pacientes (20,2%) que apresentaram nistagmo espontâneo com olhos fechados, 61 pacientes preencheram os requisitos de inclusão, por terem efetuado a prova calórica com ar a 42, 18 e 10°C.
Quarenta e dois pacientes eram do gênero feminino e 19 do gênero masculino, com faixa etária variável entre 15 e 90 anos.
O nistagmo espontâneo de olhos fechados foi horizontal para a direita em 30 casos (49,2%), oblíquo para a direita e para baixo em seis casos (9,8%), horizontal para a esquerda em 19 casos (31,1%), oblíquo para a esquerda e para cima em cinco casos (8,2%) e oblíquo para a esquerda e para baixo em um caso (1,6%); 34 casos (55,7%) também apresentaram nistagmo pré-calórico na mesma direção.
Na prova calórica a 42 e 18°C, nistagmo na mesma direção do nistagmo espontâneo e na direção contrária à esperada foi verificado em 17 casos (27,9%). Preponderância direcional anormal ocorreu em 18 casos (29,5%), predomínio labiríntico anormal em sete (11,5%) e preponderância direcional e predomínio labiríntico anormais em 17 (27,9%). Não foram encontrados valores anormais de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico em 19 casos (31,1%). O número de casos que apresentaram valores anormais de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico foi significativamente maior do que o número de casos com valores normais (p=0,049).
Na prova calórica a 10°C, nistagmo na mesma direção do nistagmo espontâneo e na direção contrária à esperada foi observado em dois casos (3,3%). Não houve diferença significante entre o número de casos (24 ou 39,3%) com valores anormais de assimetria e o número de casos (37 casos ou 60,7%) com valores de assimetria dentro do padrão de normalidade (p=0,124). Hiporreflexia unilateral foi confirmada em sete casos (11,5%).
Nos 42 casos (69,8%) que apresentaram valores anormais de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico a 42 e 18°C, a prova a 10°C apresentou um número significativamente maior de casos (32 ou 52,5%) com valores de assimetria dentro do padrão de normalidade quando comparados ao número de casos (10 ou 16,4%) com valores anormais de assimetria (p=0,012).
Dos 19 casos (31,1%) com valores normais de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico a 42 e 18°C, cinco casos (8,2%) evidenciaram valores anormais de assimetria à prova a 10°C.
DISCUSSÃO
O efeito da estimulação gelada a 10°C sobre o nistagmo pós-calórico foi analisado em 61 pacientes com disfunção vestibular periférica que apresentavam nistagmo espontâneo de olhos fechados.
Em nossa casuística, verificamos a presença de nistagmo espontâneo horizontal para a direita, horizontal para a esquerda, oblíquo para a direita e para baixo, oblíquo para a esquerda e para cima ou oblíquo para a esquerda e para baixo, em ordem decrescente de prevalência. A ocorrência de nistagmo pré-calórico foi observada na mesma direção do nistagmo espontâneo em mais da metade da casuística. O nistagmo pré-calórico é considerado como o próprio nistagmo espontâneo presente na posição corporal em que a prova calórica é realizada.25,26,7
Na prova calórica a 42 e 18°C, ocorreram preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico dentro do padrão de normalidade, preponderância direcional anormal, preponderância direcional e predomínio labiríntico anormais ou predomínio labiríntico anormal, em ordem decrescente de prevalência; o número de casos com anormalidades do nistagmo pós-calórico prevaleceu sobre o número de casos sem anormalidades. O nistagmo espontâneo modifica a intensidade das respostas calóricas e produz uma preponderância direcional para o mesmo lado,17,11 mas a influência quantitativa do nistagmo espontâneo sobre o nistagmo pós-calórico não costuma ser constante.20 A preponderância direcional do nistagmo pós-calórico geralmente reflete o efeito de um nistagmo espontâneo ou pode estar associada à hiporreflexia vestibular unilateral ou bilateral.24
Nas provas a 42 e 18°C e a 10°C, nistagmo pós-calórico dentro dos padrões da normalidade, sem influência do nistagmo espontâneo, foi encontrado em parte da casuística, o que é concordante com informações da literatura.27
Na prova calórica a 10°C, apesar da maioria dos casos ter apresentado valores normais de assimetria, não houve diferença significante à comparação com o número de casos com valores anormais. Em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas, a prova calórica gelada com ar a 10°C retirou a influência de nistagmo espontâneo e pré-calórico, evidenciando nistagmo pós-calórico de intensidade similar nos dois ouvidos.21
No grupo de pacientes com valores anormais de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico a 42 e 18°C, foi possível verificar que a prova a 10°C apresentou um número maior de casos com valores de assimetria dentro do padrão de normalidade do que de casos com valores anormais de assimetria, indicando a retirada da interferência do nistagmo espontâneo na maioria dos casos e também confirmou a presença de hiporreflexia unilateral em alguns casos, corroborando informações da literatura sobre a utilidade de uma estimulação calórica mais intensa para a identificação das síndromes vestibulares deficitárias.15,24,7
A prova calórica a 10°C identificou anormalidades não evidenciadas a 42 e 18°C em alguns casos. Não foram encontradas citações na literatura sobre este achado.
A possibilidade de retirada da influência do nistagmo espontâneo de olhos fechados, de confirmação de hiporreflexia unilateral e de identificação de anormalidades não evidenciadas a 42 e 18°C demonstram a utilidade da realização da estimulação a 10°C com ar, auxiliando na interpretação dos resultados da prova calórica e contribuindo para o estabelecimento da hipótese diagnóstica, orientação terapêutica e prognóstica em pacientes com disfunção vestibular periférica.
CONCLUSÃO
A estimulação gelada com ar a 10°C possibilita retirar a influência do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo pós-calórico, confirmar hiporreflexia vestibular unilateral e identificar anormalidades não evidenciadas à prova calórica com ar a 42 e 18°C, em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas.
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