Palavras-Chave
Carbamazepina, Malformações Artério-Venosas, Zumbido Pulsátil

Resumo

Keywords
Arteriovenous Malformation, Carbamazepine, Pulsatile Tinnitus

Abstract

Introdução

      Cerca de 4% de pacientes com zumbido, referem zumbido pulsátil(ZP)¹. O ZP pode ser manifestação de diversas causas, sendo mais freqüentemente originado por alterações vasculares, caracteristicamente síncrono com o batimento cardíaco. Diversas alterações vasculares podem ser causa do zumbido pulsátil, podendo ser de origem venosa ou arterial². A malformação artério-venosa(MAV) é uma das raras causas de zumbido pulsátil, porém, a história clínica e o exame físico costumam ser suficientes para determinação ou suspeita desse diagnóstico³.

      MAVs extra-cranianas são raras. Existem apenas alguns relatos de casos e pequenas séries descritas. 

      Apresentamos um caso de MAV de orelha externa, tendo sido realizados diversos tratamentos prévios, apresentando recidiva e piora da lesão, acompanhada de zumbido pulsátil intenso apresentando melhora importante com o tratamento farmacológico.

Relato de caso

      Paciente do sexo feminino, 39 anos. Procurou ambulatório com queixa de zumbido à direita há 32 anos, com piora há 8 anos após ligadura para tratamento de MAV auricular. Caracterizava a queixa como chiado pulsátil, síncrono com o batimento cardíaco, monotonal, de intensidade nota 10 na escala subjetiva, com piora significativa em ambientes silenciosos.

      Relatava tontura rotatória há 21 dias, com sensação de flutuação, de severa intensidade, em crises, acompanhada de sintomas neurovegetativos, com duração de segundos e hipoacusia à direita há 8 anos.

      Em acompanhamento, por MAV auricular, com aparecimento espontâneo aos 7 anos de idade, apresentando dor em ferroada em região auricular direita e  alteração na coloração do pavilhão auricular, tornando-se mais arroxeado. Negava trauma local.

      Realizadas 12 embolizações. A primeira, de artéria auricular direita, evoluiu com paresia de hemiface direita que regrediu com uso de corticoesteróides.

      Realizou 2 ligaduras cirúrgicas com embolização prévia, tendo apresentado piora do zumbido 3 meses após o último procedimento.

      Apresentava melhora dos sintomas após os procedimentos, com recorrência após alguns meses.

      Apresentou episódios de sangramento em pequena quantidade da região acometida que cessava após compressão local, sem necessidade de intervenção.

      Negava outras comorbidades.

      Exame físico: hiperemia e edema de pavilhão auditivo direito, pulsátil.

      Otoscopia: normal à esquerda; estreitamento de MAE direito.

      Audiometria: Perda condutiva leve a direita.

      Exame vestibular: Perda vestibular periférica deficitária à direita (prejudicado pelo estreitamento do MAE).

      Evolução: Como não houve melhora do zumbido com os procedimentos (embolização/ligadura), optou-se pelo teste da lidocaína com melhora significativa da percepção, sendo introduzida a  carbamazepina (200mg via oral 12/12h), apenas com sonolência diurna leve.

Discussão

      As malformações vasculares são anomalias originadas de erros da angiogênese no desenvolvimento embrionário. A maioria das malformações vasculares se manifestam clinicamente ao nascimento. Algumas, especialmente as MAV, podem permanecer estáveis até a adolescência ou vida adulta⁴. A literatura aponta a orelha como segundo local de acometimento mais freqüente³ sendo o zumbido pulsátil a principal queixa. Existem também relatos de lesões ocluindo o meato acústico externo, causando perda auditiva condutiva.

      Na suspeita de MAV os exames por imagem (RM, angioRM) determinam precisamente a distribuição anatômica e a dinâmica de fluxo da lesão. A tomografia computadorizada é indicada para os casos em que há suspeita de envolvimento ósseo. O exame mais importante é a angiografia pois permite a identificação do suprimento arterial específico, bem como sua embolização⁵.

      Existem diversas abordagens terapêuticas, sendo que não há consenso na literatura. A embolização superseletiva seguida de ressecção cirúrgica foi apontada como o tratamento de escolha das MAV³.

     O tratamento do ZP deve ser direcionado à abordagem das causas identificáveis. O alivio da percepção do zumbido e das repostas emocionais, comportamentais, autonômicas e cognitivas resultantes também devem ser tratados.

      Diversas drogas vêm sem do usadas no tratamento sintomático do zumbido. A lidocaína endovenosa se mostrou muito efetiva na redução do zumbido, porém não pode ser usada de rotina devido à curta duração de seu efeito e seus efeitos colaterais⁶. Tem sido utilizada como teste prognóstico para o uso de carbamazepina. Não há descrição na literatura, do uso de carbamazepina para tratamento do ZP de origem vascular.

Conclusão

      A carbamazepina se mostrou eficaz na redução da percepção no zumbido de origem vascular por MAV sem efeitos colaterais importantes, constituindo boa alternativa para tratamento.

 Referências

1. Stouffer JL, Tyler RS. Characterization of tinnitus by tinnitus patients. J Speech Hear Disord 1999;55: 439-53

2. Sismanis A.. Pulsatile tinnitus - A 15-year experience. Am. J. Otology 1998;19:472-77

3. Kohout MP; Hansen M; Pribaz JJ. M.D.; Mulliken JB. Arteriovenous Malformations of the Head and Neck: Natural History and Management. Plast. and Reconstr. Surg. 1998;102(3):643-654

4. Mulliken, J. B., and Glowacki, J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: A classification based on endothelial characteristics. Plast. Reconstr. Surg. 69: 412, 1982

5. Nussel F,Wegmuller H, Huber P. Comparison of magnetic resonance angiography, magnetic resonance imaging and conventional angiography in cerebral arteriovenous malformation. Neuroradiology 1991;33:56-61

6. Murai K, Tyler R, Harker LA, Stouffer JL. Review Of Pharmacologic Treatment Of Tinnitus. Am J Otology 1992, 13(5):454-464

MAV de orelha direita

A - Foto da MAV de orelha direita B - Tomografia C - Angiografia D - Angiografia pós embolização