RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.66 ed.6 de Novembro-Dezembro em 2000 (da página 10 à 38)

Autor:

Consenso

Consenso Sobre Vertigem - Parte 2

5.6 Avaliação Otoneurológica

Consiste em um conjunto de procedimentos que permite a exploração semiológica dos sistemas auditivo e vestibular e de suas relações com o sistema nervoso central, não se tratando de um exame isolado, como um exame radiológico ou laboratorial.

Uma avaliação clínica otoneurológica de um paciente vertiginoso pode ser feita sem ajuda de aparelhos sofisticados, através de um exame sério, confiável, com um grande poder de resolução, podendo estabelecer tini diagnóstico em volta de 85% dos casos de vertigens. Para que isso aconteça, entendemos que uma metodologia clínica básica e nina estratégia diagnostica sejam estabelecidas e executadas dentro de uma rotina disciplinada nas seguintes áreas: clínica médica, pediatria, neurologia, neuropediatria, cardiologia, endocrinologia, geriatria, oftalmologia e outras áreas afins.

Em aproximadamente 50% dos casos, esses diagnósticos são revelados por um amplo e dirigido interrogatório, se complementando em torno de 30% a 40%, através de um exame físico, de testes e manobras clínicas também dirigidos ao paciente vertiginoso e de 10% a 20% se revelaria ou se complementaria através de uma propedêutica armada, em função de uma exploração funcional otoneurológica mais demorada, mais específica, mais onerosa se complementando por meio de imagens.

A disposição do examinador, mesmo sabendo ser um profundo conhecedor do paciente vertiginoso, tem de estar sempre presente, individualizando o exame e identificando o paciente examinado, que, sem dúvida, sentindo essa personalização, ajudará no exame.

Objetivos de uma avaliação otoneurológica dirigida ao clínico:

Identificação se é um quadro vestibular ou não, periférico ou central, e uma provável etiologia a ser confirmada pela Avaliação Otoneurológica.

Avaliação funcional do sistema vestibular e suas inter-relações no estudo do equilíbrio corporal estático e dinâmico.

Avaliação clínica geral orientada para os aspectos multifatoriais da vertigem, na tentativa de uma identificação topográfica de um déficit do aparelho estato-acústico, na avaliação básica imprescindível de que se trata de um comprometimento periférico, central, misto, indicativos de lesões do SNC, de alterações hemodinâmicas, cerebrovasculares, neurovasculares, de alterações psicológicas, etc.

Identificação de patologias isoladas ou associadas a funções auditivas, migrânea, tinnitus, transtornos ansiosos e outros.

Estabelecer clinicamente uma avaliação para poder separar em grupos de patologias, para melhor avaliação e conduta perante um paciente vertiginoso, estabelecendo estratégias para diagnóstico da vertigem no idoso, na criança, nos transtornos ansiosos, etc.

MODELO RESUMIDO A SER APLICADO EM UMA AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

"AVALIAÇÀO OTONEUROLÓGICA"

IDENTIFICAÇÃO:

NOME:
IDADE:
SEXO:
MÉDICO SOLICITANTE:

1. DADOS DA ANAMNESE

- Anamnese Dirigida a Crianças

2. ANTECEDENTES

2.1- Antecedentes Pessoais
2.2- Antecedentes Familiares
2.3- Antecedentes Crianças

3. EXAME CLÍNICO ORL

3.1- Pares Cranianos de Vizinhança do VIII - Par

4. PESQUISA DAS FUNÇÕES VESTIBULAR E CEREBELAR

4.1- Avaliação do Equilíbrio Corporal Estático, Dinâmico e da Coordenação dos Movimentos

4.1.1- Romberg Simples e Sensibilizado
4.1.2 Teste de Babinski - Weil
4.1.3 Teste de Unterberger
4.1.4 - Prova de Braços Estendidos ou de Barré
4.1.5 Testes da Função Cerebelar

4.2- Exame da Função Vestíbulo-Ocular - Nistagmos

4.2.1 Nistagmo Espontâneo (NE)
4.2.2 Nistagmo Semi-Espontâneo (NSE)
4.2.3 Nistagmo de Posição (NP)

4.3- Pesquisa da Função Vestibular na Criança

4.3.1 Testes Inespecíficos - Posturais
4.3.2 Testes Específicos de Estimulação Labiríntica

5. COMENTÁRIOS

6. CONCLUSÃO

7. CONDUTA

8. LOCAL, DATA E IDENTIFICAÇÃO DO EXAMINAR OU DA EQUIPE DE EXAMINADORES

COMPLEMENTAÇÃO OPCIONAL SE QUISER DETALHAR MAIS SOBRE O ASSUNTO

1. DADOS DA ANAMNESE

Adulto ( )
Queixa Principal: "O que o paciente sente?"

Uma vasta sinonímia ou expressóes têm sido usadas para se expressar uma vertigem ou um quadro vertiginoso: "zonzeira", "tontura", "tonteira", "cabeça oca", "algo ruim na cabeça", "queimor na cabeça", entre outras, sendo rara a queixa onde se expressa a palavra "vertigem".

"Há quanto tempo?" "Qual é o tipo da tonteira?" "É rotatória?"

"Como aparecem essas vertigens"? De caráter súbito ( ), ou após um movimento brusco da cabeça ( ), ao ortostatismo brusco da cabeça ( ), ao se levantar bruscamente ( ), ao virar com a cabeça ( ), ao dirigir autos ( ), aos grandes esforços ( ).

São acompanhadas de outros sintomas, tais como: náuseas ( ), sudorese ( ), vômitos ( ), queixas auditivas ( ), intolerância aos sons ( ).

Refere queixas de zumbidos ( ) uni ou bilateral ( ) na cabeça ( ), de que forma: pulsátil ( ) apito ( ), "zoeira" ( ), chiado ( ), cachoeira ( ), contínuo ( ), piora com o silêncio ( ).

Cefaléia ( ), hemicrania pulsátil ( ) no fundo dos olhos ( ) em agulhadas" ( ).

Manifestações (transtornos fóbicos-ansiosos): ansiedade ( ), angústia ( ), depressões ( ), tensão emocional ( ), estresses perdas transitórias dos sentidos ( ).

CRIANÇAS: ( )

DESCRIÇÃO PELOS PAIS: CRIANÇAS ATÉ TRÊS ANOS

Tipo de parto ( ), preferência pelo berço ( ), chora no colo ( ), distúrbios do sono ( ), choro noturno ( ), fenômeno de cabeça pendente ( ), distúrbios do sono ( ), vômitos inexplicados ( ), medo de altura ( ), retardo motor ( ), "equilíbrio, demorando para ficar de pé e andar ( ), retardo na aquisição da linguagem ( ), hipotonias ( ), medo do escuro ( ), enurese noturna ( ).

DESCRIÇÃO PELA CRIANÇA/PELOS PAIS DA CRIANÇA: CRIANÇAS COM MAIS DE 3 ANOS

Vertigens ( ), cefaléias ( ), náusea e vômitos inexplicados ( ), inquietas ( ), sudorese ( ), dores abdominais ( ), crise de pânico ( ), quedas, esbarrões constantes ( ), distúrbio do sono ( ), medo de altura ( ), medo do escuro ( ), enurese noturna ( ), dificuldades para brincar ( ), dificuldades para andar de bicicleta, patins de roda, skate ( ), dificuldades para subir no muro ( ), dificuldades para jogar bola ( ), dificuldades para subir escadas ( ), constantemente segurando na calça do pai ( ).

2. ANTECEDENTES

2.1 Antecedentes Pessoais

Uso de álcool ( ), fumo ( ), café ( ), chá ( ).

Hipertensão arterial ( ), doenças cardiovasculares ( ), outras cardiopatias que podem cursar com "tonteiras" ( ), doenças cerebrovasculares ( ).

Histórico ocupacional, exposição a ruídos intensos ( ), uso de medicações ototóxica ( ).

Alterações endocrinológicas: hábitos alimentares ( ), obesidade ( ), alterações metabólicas ( ), reações hiperinsulinêmicas ( ), diabetes ( ), aumento de colesterol ( ), triglicérides ( ).

Doenças neurológicas ( ), TCE ( ), tumores ( ), seqüelas ( ).

2.2 Antecedentes Familiares

Hipertensão arterial ( ), doenças cardiovasculares ( ), doenças cerebrovasculares ( ), diabetes ( ), otosclerose ( ), zumbidos ( ).

2.3 Antecedentes Crianças

Gestação/tipo de parto/fatores de risco/antecedentes familiares/deficiência auditiva.

3. EXAME CLÍNICO ORL

Imprescindível a presença de pequenos aparelhos para uma avaliação clínica: aparelho para avaliação da pressão arterial, estetoscospio, otoscópio, diapasão 512 Hz, lente de Frenzel rinoscópio e abaixadores de língua.

3.1 Avaliação Clínica dos Pares Craneanos I XII PAR

4. PESQUISA DAS FUNÇÕES VESTIBULAR E CEREBELAR

4.1 Avaliação do Equilíbrio Corporal Estático, Dinâmico e da Coordenação dos Movimentos

4.1.1 Romberg Simples e Sensibilizado (Avaliação do Equilíbrio Corporal Estático): inclinação da testa ( ), instabilidade ( ), lateropulsão ( ), retropulsão ( ).

4.1.2 Teste de Babinski - Weil

(Prova da marcha - "em estrela"):

Instabilidade ( ), desvios ( ), marcha em estrela ( ), outras (atáxica, espástica) ( ).

4.1.3 Teste de Unterberger: Instabilidade ( ), desvios ( ), outras ( ).

4.1.4 Prova de Braços Estendidos ou de Barré: Ausência de desvios significativos ( ), desvios simultâneos, harmônicos ( ), desvios desarmônicos ( ), outras ( ).

4.1.5 Testes da Função Cerebelar: Dismetria ( ), tremor intencional ( ), disdiadococinesia ( ).

4.2 Exame da Função Vestíbulo-Ocular - Nistagmos

Em clínica, o estudo do nistagmo se faz por exame direto, a olho nu.

Entretanto, a avaliação através de lupas se faz no sentido de eliminar a fixação e objetivar a sua amplificação, para facilitar a análise dos seus caracteres.

4.2.1 Nistagmo Espontâneo (NE): ausente ( ), presente ( ).

De maior importância sob o ponto de vista clínico seria sua presença ou não, visto que um nistagmo espontâneo parece sempre ser patológico. O NE é observado clinicamente no olhar de frente do paciente.

4.2.2 Nistagmo Semi-Espontâneo (NSE):

ausente ( ), presente ( ).

Indivíduo normal não apresenta o NSE cora os olhos abertos.

4.2.3 Nistagmo de posição (NP)

Pode estar presente muito freqüentemente em indivíduos normais, com os GTs em determinadas posições ela cabeça e do corpo.

Com os "olhos abertos", é sempre patológico: apontando para problema vestibular.

Síndromes periféricas: geralmente com latência, paroxístico, com vertigem postural e facilmente fatigável.

Síndromes centrais: geralmente sem latência, constante, sem vertigem postural e não fatigável.

4.3 Pesquisa da Função Vestibular na Criança

4.3.1 Testes Inespecíficos - Posturais

o Para crianças de zero a quatro meses: em decúbito dorsal horizontal, roda-se a cabeça da criança bruscamente.

Reflexo tônico cervical assimétrico (Magnus - Klein).

Reflexo tônico cervical simétrico.

Reflexo de moro.

4.3.2 Testes Específicos de Estimulação Labiríntica

Teste de aceleração vertical.

Teste dos olhos de boneca.

Estimulações rotatórias.

5. COMENTÁRIOS

Um sucinto e objetivo comentário, com a descrição de todos os achados de cada etapa da avaliação neurológica, da anamnese, dos antecedentes, dos exames clínicos, das correlações clínicas e da equilibriometria são comentados, em busca de um diagnóstico diferencial, etiológico para uma posterior conduta e orientação terapêutica.

6. CONCLUSÃO

Uma sinopse do conjunto dos sinais e sintomas relevantes dos testes e das provas analisadas servem como base para uma conclusão diagnostica.

7. CONDUTA

Estabelecida a conclusão, indicam-se a conduta que é julgada como correta a ser estabelecida, o tipo de terapêutica clínica, cirúrgica, reabilitação e encaminhamento a outras especialidades?

8. LOCAL, DATA E IDENTIFICAÇÃO DO EXAMINAR OU DA EQUIPE DE EXAMINADORES

5.7 Eletronistagmografia

O termo eletronistagmografia (ENG) é o registro do nistagmo usando a eletrooculografia (EOG), que é o método de registro do movimento dos olhos não-invasivo, simples e que possui um potencial córneo-retiniano, o qual é resultado direto da atividade metabólica na retina. A colocação de eletrodos ao redor das órbitas nos planos horizontal e vertical pode registrar também artefatos de piscadas dos olhos, que são observados principalmente na derivação vertical da EOG.

Na ENG, são registrados os movimentos dos olhos não nistagmicos, tais como: rastreio ocular e movimentos sacádicos dos olhos. Alguns autores sugerem a utilização do nome EOG ao invés de ENG.

São vantagens da ENG, sobre outras observações da simples visualização dos movimentos dos olhos os exemplos que se seguem:

Nas avaliações a olho nu ou com lentes de Frenzel são a medida quantitativa desses movimentos: o valor da velocidade angular, a amplitude, a freqüência dos batimentos e a duração dos nistagmos.

Avaliações dos movimentos dos olhos no escuto com os olhos abertos ou fechados, registros exatos e corretos e formas especiais de movimentos padrão podem diagnosticar certas doenças vestibulares e não-vestibulares.

Manuseio do sinal elétrico decorrente de alterações dos movimentos oculares, os quais não são observados na visualização direta dos olhos. Obtendo-se um registro dessas avaliações, elas podem ser revisadas, analisadas e comparadas mais tardiamente.

- ENG no Topodiagnóstico

No traçado de pequena escritura, a velocidade da fase lenta é normal, os nistagmos são de amplitude pequena e com aumento da freqüência (Gremer & Thiebaut), podendo ocorrer em circunstâncias normais em idosos com insuficiência vértebro-basilar ou em jovens com labirintopatias vasculares sistêmicas.

A fixação visual normalmente diminui com a magnitude do nistagmo calórico; a abolição da mesma ocorre com a vedação dos olhos, ou em ambientes escuros, ou, ainda, usando a lente de Frenzel. Em certas lesões do SNC, não ocorre a supressão da fixação ocular, obtendo-se o nistagmo inalterado, diminuído ou mesmo ausente.

A diminuição da inibição visual do nistagmo calórico significa interrupção do trato oculomotor descendente que pode ocorrer em lesões cerebrais, cerebelar ou tronco cerebral. Ocorre freqüentemente com associações de alterações dos traçados do rastreio e optocinético.

Quando há inversões da fixação visual, isto é, um aumento da resposta nistágmica com os olhos abertos, deve-se a lesões no sistema sacádico, no tronco cerebral, especialmente na formação reticular no nível das vias oculomotoras.

- Testes Calóricos

Lesões periféricas podem apresentar paresia do canal, preponderância direcional ou arribas.

Lesões cerebrais com preponderância direcional devido à depressão unilateral" da fixação visual.

Lesões cerebelares podem causar preponderância direcional ou aumento global das respostas.

Lesões de tronco cerebral podem causar paresias do canal, preponderância direcional ou arribas.

- Prova Rotatória Pendular Decrescente

Depressão simétrica bilateral ou abolição bilateral surgem em casos de lesões periféricas vestibulares bilateralmente.

Resposta assimétrica tem o mesmo significado clínico da preponderância direcional e a lesão vestibular periférica necessita sempre ser interpretada com ajuda do teste calórico. Se o mesmo apresenta uma paresia vestibular unilateral e teste de rotação vestibular com olhos vedados assimétricos, mostra uma lesão compensada crônica não-progressiva. A maior preponderância nos testes rotacionais e as mais recentes são a lesão, causando paresia vestibular. Na lesão crônica sugere progressão. A assimetria pode aparecer na doença central, levando a alterações no tônus vestibular. Isto tem o mesmo significado da preponderância direcional no teste calórico e similarmente não é reversível.

Pequena escritura pode ser observada no traçado no teste rotatório e tem o mesmo significado no teste calórico.

- Outros Achados Eletronistagmográficos

Tremor ocular: Doenças extrapiramidais, tais como: Parkinson, levando a alterações de movimentos oculares, especialmente tremor idêntico àqueles observados em tremores das extremidades devido a alterações da formação reticular de centros altos, formando o sistema piramidal. O tremor tem amplitude de 1° e 3° e freqüência de cerca de 30Hz. Isto pode causar, algumas vezes, confusão com interferências no traçado da atividade elétrica devido à falta de aterramento ou eletrodos defeituosos. O tremor significa lesão extrapiramidal de tronco cerebral e pode mostrar doença insipiente de Parkinson.

Movimento ocular desconjugado: Em casos onde não ocorre paresia ocular ou diplopia, movimentos desconjugacios do globo ocular sugerem lesão do tronco cerebral (incluindo o núcleo oculomotor) ou nervo oculomotor. Se ocorrerem diferenças nos traçados de cada olho separado, isto significa paresia ocular subclínica.

Na análise dos traçados ENG, podemos caracterizar, dentre as labirintopatias periféricas, qual é o lado lesado e se está ocorrendo uma preponderância direcional no reflexo vestíbulooculomotor. Nas labirintopatias centrais, podemos caracterizar, conforme os tipos de traçado, se as lesões são cerebrais, cerebelares Ou de tronco cerebral. Dessa maneira, a ENG colabora no topodiagnóstico das labirintopatias periféricas ou centrais.

5.8 Vertigem e Informática

Antes da era da informática, pesquisava-se bem o sistema vestibular; porém, o ocular e a sensibilidade eram pouco avaliados. Com o advento da informática, o sistema vestibular passou a ser melhor avaliado e os visuais e os da sensibilidade puderam ser realmente estudados. Dois sistemas surgiram para tal avaliação: a vestibulometria computadorizada para o visual e a posturografia e a craniocorporografia para as sensibilidades estática e dinâmica, respectivamente.

- Vestibulometria Computadorizada

Além de aprimorar a avaliação das clássicas provas calóricas e rotatórias, a vestibulometria computadorizada permite um estuda mais profundo do sistema visual através do aprimoramento da pesquisa do nistagmo optocinético e do rastreio pendular, além de possibilitar a avaliação do movimento sacádico.

O nistagmo optocinético é um movimento ocular involuntário que aparece sempre que um objeto desfila seguidamente à nossa frente de maneira repetitiva. Os olhos tendem a acompanhar este objeto e voltar ao ponto inicial, criando-se um movimento de duas fases: a lenta, que segue o objeto, e a rápida, que é a volta ao ponto de origem. Na avaliação tradicional, apenas se comparavam os valores do nistagmo que batia para um lado com os do outro lado através da medida da velocidade angular da fase lenta. Com o computador, pode-se, além dessa avaliação, medir o ganho, que é a relação entre a velocidade dos olhos e do abjeta e ainda usar velocidades variadas do objeto estimulador. Por esse estudo, pode-se levantar suspeita diagnostica de lesão do cerebelo, da substancia reticular, do tronco cerebral e do lobo parietal, além de patologias nos núcleos e nervos oculomotores.

O rastreio pendular consiste na avaliação da resposta ocular quando um indivíduo acompanha o movimenta de um pêndulo colocado a pequena distância de seus olhos. A avaliação clássica permitia verificar somente se as respostas eram dos Tipos 1 e 2 (lesões periféricas) e 3 e 4 (lesões centrais), de acordo com a curva sinusoidal, que se inseria em mil papel através da eletronistagmografia. Com a informática, novos parâmetros puderam também ser avaliados, como o ganho e o índice de distorção. Assim, a redução do ganho com aumento da distorção aparece em lesões periféricas agudas devido ao nistagmo espontâneo, mas, sobretudo, em algumas lesões centrais como processos degenerativos vasculares, patologias cerebelares, Mal de Parkinson, etc.

O movimento sacádico é mil movimento ocular de resposta quando um objeto aparece de um lado e do outro repetitivamente à frente do indivíduo, a uma determinada distância e numa unidade de tempo. São avaliadas: o ganho, a velocidade, a latêneia e a dismetria. Como alguns desses dados são medidos em milissegundos, somente com o uso do computador é possível se realizar esse teste, podendo-se, assim, chegar à suspeita diagnostica de lesões cerebelares, lesões do tronco cerebral, da protuberância, do lobo frontal, etc., além da oftalmoplegia intranuclear.

- Posturografia

É um teste específico do equilíbrio estático em que sc avalia a sensibilidade propioceptiva. Consiste em medir as oscilações do centro de gravidade de um indivíduo quando ele permanece em posição ortostática sobre uma plataforma com sensores que se acoplam a um computador através de uma interface. O teste é realizado com os olhos abertos, fechados e fechados com a cabeça fletida para trás. Este teste não deve ser usado para fins diagnósticos, mas para avaliar as condições do sistema vestibular numa fase aguda e da sensibilidade propriocéptica, aqui representada pelo pescoço, e os resultados de uma compensação vestibular, sendo, por isso, de grande utilidade na reabilitação vestibular. Assim, alterações nesse teste aparecem em lesões no sistema vestibular periférico e em centrais. Porém, podem aparecer em distúrbios de postura e nas lesões das articulações têtnporomandibulares.

- Craniocorporografia

É o teste da marcha estrelada ou o teste de Fukuda, mas com o auxílio de um computador. O indivíduo anda ou finge andar para frente e para trás, primeiro com os olhos abertos e depois vedados, tendo em sua cabeça ou ombros um sistema que emite radiação (luz ou ultra-som) para o alto, que é captada por um sensor e transmitida ao computador. Tem o mesmo significado clínico da posturografia, mas, por ser um processo dinâmico, é muito mais sensível que a mesma.

5.9 Avaliação por Imagem

É utilizada no paciente vertiginoso quando a investigação anterior - como ananinese, exame físico geral, otorrinolaringológico, audiológico, exame de nervos cranianos e de função cerebelar e a avaliação vestibular - sugerir a possibilidade de algum tipo de comprometimento responsável pela sintomatologia e explorável por tais métodos.

Os métodos de avaliação por imagem mais empregados atualmente são:

o As radiografias simples, para averiguar possíveis afecções de coluna cervical.

o A tomografia computadorizada, que é vantajosa quando se pretende investigar alterações ósseas em áreas diminutas, como: fratura do osso temporal, fístula de canal semicircular lateral por colesteatoma, Doença de Mondini, estreitamento do meato acústico interno, etc. Como segunda opção, na identificação de processos expansivos, não só os que erodem estruturas ósseas, mas também os que atingem exclusivamente as partes moles, onde se encontram as vias vestibulares (com o emprego de contraste iodado).

o A ressonância magnética, nas suas variadas formas, é o melhor método quando se procuram alterações das partes moles, sejam inflamatórias, tumorais, vasculares ou degenerativas. Para o estudo de vasos sangüíneos de maior calibre, usa-se a angiressonância e para estudo de vasos sangüíneos de menor calibre, a arteriografia digital.

Um método que alia avaliação por imagem e por estudo da função é a ultra-sonografia (ecodoppler) das artérias carótidas, vertebrais e transcraniana, pois, além de mostrar por imagem uma redução do calibre dá artéria por uma placa de ateroma, revela qual a porcentagem da redução do fluxo sangüíneo local.

5.10 Abordagem do Neurologista e do Psiquiatra

A vertigem é um sintoma caracterizado por uma distorção desagradável da orientação gravitacional estática ou pela percepção errônea de movimento (Brandt).

Em associação estreita com esse sintoma, temos todas as formas de desequilíbrios estático e dinâmico objetivamente apreendidas pelo médico. Estes são os dois pólos semiológicos em torno dos quais se distribuem as várias síndromes ataxovertiginosas.

Na periferia desse núcleo semiológico, existem queixas nebulosas genericamente denominadas de tonturas. Os pacientes encontram grandes dificuldades para denominar ou descrever estas experiências inabituais e os termos utilizados todos da linguagem cotidiana carecem de um mínimo de precisão. Estes pacientes apresentam desde quadros orgânicos graves até sutis modificações psicogênicas dos mecanismos de constância espacial, passando por toda a gama de sensações cefálicas anormais que afetam os deprimidos. A importância prática desse conjunto de manifestações é enorme, correspondendo entre 5% a 10% das queixas no consultório de um clínico geral e entre 10% a 20% das queixas na clínica neurológica. Algumas doenças neurológicas, como os distúrbios cerebrovasculares, processos expansivos, doenças desmiclinizantes, enxaqueca e epilepsia manifestam-se de forma inicial ou preponderante como síndrome ataxovertiginosas.

No campo da psiquiatria, surgem algumas dificuldades específicas. As "doenças" psiquiátricas são definidas com base na sintomatologia, sem o suporte da correlação anatomoclínica e um conhecimento precário da patogênese. Por esse motivo, existe uma ampla superposição com uma proliferação terminológica incontrolável. O pânico, a agorafobia e a fobia espacial e do equilíbrio, as depressões e a síndrome descrita por Brandt e Dietrich como phobic postural vertigo são alguns exemplos.