RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.65 ed.3 de Maio-Junho em 1999 (da página 05 à 30)

Autor:

Consenso

I Consenso Brasileiro Sobre Rinossinusite

RECIFE - PE - 1998

Coordenadores.:

ElisabethAraújo
Eulália Sakano Luc Louis
Maurice Weckx

Participantes.:

Aldo Eden Cassol Stamm
Alexandre Felippu Neto
Antonio Carlos Cedin
Antonio Carlos Pignatari
Berenice Ramos
Carlos Alberto Herrerias de Campos
Celso Dall'Igna
Domingos H. Tsuji
Ivan C. F. Barbosa
Jair de Carvalho e Castro
João Maniglia
José Antonio de Oliveira
José Antonio do Patrocínio
José Eduardo Lutaif Dolci
José Victor Maniglia
Luiza H. Endo
Maria Beatriz R. Pereira
Maria Cândida Rizzo
Moacyr Saffer
Monica Menon Miyake
Ney Penteado de Castro Júnior
Ossamu Butugan
Pedro Cavalcanti Filho
Perboyre Lacerda Sampaio
Reginaldo Raimundo Fujita
Roberto Guimarães
Rogério Pasinato
Sebastião Diógenes Pinheiro
Shirley Pignatari
Silvio Caldas Neto
Washington L. de Almeida

Moderadores.:

Marcos Mocellin
Paulo Augusto de Lima Pontes

Relatoras.:

Daniela S. de Carvalho
Cláudia Figueiredo

TERMINOLOGIA

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

NO ADULTO
AGUDA
SUBAGUDA
CRÔNICA
RECORRENTE
CRÔNICA AGUDIZADA
COMPLICADA

NA CRIANÇA
AGUDA
SUBAGUDA
CRÔNICA
RECORRENTE

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O CLÍNICO

SINTOMAS E SINAIS
RINOSSINUSITE AGUDA
RINOSSINUSITE CRÔNICA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
RAIO-X SIMPLES
ULTRA-SONOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

PARTICULARIDADES NA CRIANÇA SINAIS DE ALERTA PARA COMPLICAÇÕES DA RINOSSINUSITE DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO PARA O OTORRINOLARINGOLOGISTA

TRATAMENTO CLÍNICO

PESQUISA DOS FATORES PREDISPONENTES

INFEÇÕES VIRAIS DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
RINITE ALÉRGICA
ALTERAÇÔES ESTRUTURAIS
HIPERTROFIA DAS ADENÓIDES

BACTERIOLOGIA E ANTIMICROBIANOS CORTICÓIDES SISTÊMICOS E TÓPICOS VASOCONSTRITORES NASAIS TÓPICOS E SISTÊMICOS
MUCOCINÉTICOS
SOLUÇÕES SALINAS
MOMORDICA BUCHA
PARTICULARIDADES NA CRIANÇA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

OBJETIVO: COMPLEXO OSTIOMEATAL X MUCOSA
INDICAÇÕES

NO ADULTO
NA CRIANÇA

VIAS DE ACESSO SELEÇÃO DE TÉCNICAS
PREVENTIVAS
INTRANASAIS
VIA EXTERNA

SINUSITE FÚNGICA

TEMAS POLÊMICOS

RINOSSINUSITE E ALERGIA
RINOSSINUSITE ALÉRGICA E ASMA
RINOSSINUSITE E IMUNODEFICIÊNCIA
RINOSSINUSITE E DISCINESIA CILIAR
PRIMÁRIA
RINOSSINUSITE E FIBROSE CÍSTICA
POLIPOSE NASOSSINUSAL

TERMINOLOGIA

O termo rinossinusite é atualmente consensual, já que a rinite e a sinusite são, freqüentemente, uma doença em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite é de ocorrência rara.

CRITÉRIOS DE CIASSIFICAÇÃO (AGUDA - SUBAGUDA - CRÔNICA - RECORRENTE)

1. NO ADULTO

A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da membrana mucosa, que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais.

Torna-se necessária uma classificação das rinossinusites para que haja melhor intercomunicação e uniformidade de conduta entre os otorrinolaringologistas e outros especialistas, como os clínicos gerais, pneumologistas e alergistas, que também atendem o paciente portador de rinossinusite.

AGUDA

Quando se inicia uma rinossinusite aguda?

Frente a uma IVAS, quando os sintomas pioram após o 5° dia ou persistem por mais de 10 dias, pode-se suspeitar de uma rinossinusite aguda bacteriana. De início súbito, os sintomas podem durar até quatro semanas, desaparecendo completamente após o tratamento instituído.

SUBAGUDA

A rinossinusite subaguda no adulto representa a continuação de uma rinossinusite aguda em que não houve a cura da mesma. Ela é diagnosticada após a quarta semana de instalação da rinossinusite aguda, podendo os sintomas perdurarem até 12 semanas. Os pacientes podem ou não ter sido tratados na fase aguda da doença. Entretanto, os sintomas na fase subaguda são menos severos do que na fase aguda.

CRÔNICA

A rinossinusite crônica no adulto caracteriza-se pela persistência dos sinais e sintomas por mais de 12 semanas.

RECORRENTE

A rinossinusite recorrente no adulto é definida por sinais e sintomas consistentes com a rinossinusite aguda quando estes pioram após o quinto dia ou persistem por mais de dez dias. Cada episódio dura de sete a dez dias ou mais, podendo durar até quatro semanas. Por ano ocorrem, em média, quatro ou mais episódios com ausência completa de sintomas entre eles, mesmo sem nenhum tipo de tratamento.

Nesta fase, é importante uma investigação minuciosa para determinar o(s) fato(es) implicado(s) na recorrência da rinossinusite.

AGUDIZADA

Nesta fase existe uma agudização dos sintomas da - rinossinusite crônica agudizada.

COMPLICADA

Quando há uma complicação local, orbitária, intracraniana ou sistêmica de qualquer uma das fases das rinossinusites.

2. NA CRIANÇA

A classificação das rinossinusites é de extrema importância para o entendimento da fisiopatologia.

A identificação dos seios acometidos, o lado e a duração do processo são de fundamental importância para o diagnóstico e decisão terapêutica.

AGUDA

As rinossinusites agudas duram até quatro semanas, podendo, na grande maioria dos casos, ser tratadas clinicamente, necessitando raramente de outros tratamentos.

SUBAGZMA

São processos inflamatórios com duração de quatro a 12 semanas.

CRÔNICA

É um termo designado para os processos inflamatórios infecciosos que persistem por mais de 12 semanas e essencialmente resultam de sinusites tratadas de forma inadequada ou incompletamente. A característica principal é tratar-se de processo irreversível, sendo o tratamento clínico isolado raramente eficaz.

RECORRENTE

A rinossinusite recorrente consiste de múltiplos episódios, nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre um episódio e outro. O tratamento será clínico ou cirúrgico, buscando sempre os fatores que possam estar predispondo a repetição dos processos inflamatórios (Quadro 1).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O CLÍNICO

1. SINTOMAS E SINAIS

RINOSSINUSITE AGUDA

A determinação exata do diagnóstico de rinossinusite bacteriana é difícil mas essencial, porque a rinossinusite viral é pelo menos 20 vezes mais freqüente do que a infecção bacteriana dos seios paranasais.

QUADRO 1 - CLASSIFICAÇÃO DA RINOSSINUSITE DO ADULTO E DA CRIANÇA

No diagnóstico diferencial, deve ser lembrada e valorização a história natural de cura espontânea de uma infecção viral e também considerado o tempo de duração dos sinais e sintomas de uma rinossinusite aguda bacteriana, para que se decida quanto ao uso adequado de antibióticos.

O diagnóstico de rinossinusite é geralmente baseado em evidências clínicas e na duração dessa sintomatologia. Segundo Wald, no curso de uma IVAS viral, devemos suspeitar de uma infecção bacteriana sinusal quando a sintomatologia de um resfriado comum (obstrução nasal, rinorréia purulenta e tosse) persistir por mais de dez dias, sem evidência de melhora, ou quando houver piora dos sintomas após o quinto dia, caracterizada por hipertermia elevada, rinorréia purulenta abundante e obstrução nasal de início súbito, podendo haver associação com edema periorbitário ou dor facial.

Os sintomas e sinais encontrados na rinossinusite aguda são dor na arcada dentaria superior e pressão facial, congestão e obstrução nasal, secreção purulenta nasal e em rinofaringe, diminuição do olfato, febre, dor de cabeça, halitose, fadiga, dor de ouvido, tosse e irritação de garganta. Destes, os mais comuns são a obstrução e secreção nasais e a dor e pressão faciais. O local da dor facial pode auxiliar na identificação do seio paranasal comprometido.

A coleta de uma história detalhada com tempo de duração e severidade dos sintomas e a realização de um exame físico preciso auxiliam, sobremaneira, na diferenciação entre causas alérgicas, virais e bacterianas.

No exame físico, devemos valorizar os achados externos, como o edema e eritema nas regiões: maxilar, orbital e frontal. Na rinoscopia anterior visualizam-se o corneto inferior e suas características (hiperemia, edema e aumento da vascularização) e a secreção mucopurulenta na cavidade nasal, drenando principalmente do meato médio. Além disso, podem ser identificados desvios de septo ou pólipos nasais.

No exame da orofaringe, podemos encontrar secreção purulenta drenando pela parede posterior da mesma, produzindo ocasionalmente quadros de faringite.

Na otoscopia, a retração da membrana timpânica (disfunção tubária provocada pela obstrução nasal) e a presença de secreção no ouvido médio são achados comuns, sobretudo em crianças e adolescentes.

RINOSSINUSITE CRÔNICA

Clinicamente, os sintomas e sinais da rinossinusite, seja ela aguda, subaguda, recorrente ou crônica, são os mesmos, estando estes diversos quadros clínicos diferenciados basicamente pela sua forma de evolução.

A rinorréia pode ser aquosa, mucóide ou mucopurulenta, dependendo da etiologia do quadro. É talvez o sintoma mais freqüente, podendo ser notada na narina ou percebida apenas como uma drenagem posterior. É mais evidente pela manhã e diminui com o passar do dia.

A obstrução nasal, também muito freqüente, geralmente reflete um edema da mucosa nasal. Mas pode também não ser propriamente um sintoma da rinossinusite e sim de alterações anatômicas nasais (desvios de septo nasal) ou pós-nasais (hipertrofia adenoideana).

A dor não é comum na rinossinusite crônica, mas pode aparecer em reagudizações do quadro. A sua localização pode dar uma idéia pouco precisa do(s) seio(s) acometido(s). A sinusite frontal em geral ocasiona dores supra-orbitária e frontal. A dor da sinusite maxilar costuma aparecer na região malar, muitas vezes com irradiação para a arcada dentária superior. A sinusite etmoidal pode provocar dor interorbitária e a esfenoidite dor occipital com irradiação frontal. Contudo, este padrão de localização da dor é extremamente variável e não deve ser supervalorizado na avaliação da rinossinusite.

A tosse é muito comum, especialmente nas crianças, costumando ser seca e pior à noite, quando a drenagem posterior é maior, causando irritação laríngea. Todavia, mesmo sem drenagem pela rinofaringe, a tosse pode ocorrer por estimulação de reflexos nasopulmonares com origem na mucosa nasossinusal inflamada. O pigarro tem a mesma origem da tosse, a rinorréia posterior.

Relativamente comum, a cacosmia é um sintoma objetivo, pois pode ser referido pelos familiares por ocasião de esternutos. Mais característico das formas infectadas, pode também existir sem infecção aparente. A halitose, também relativamente freqüente, em geral está associada à cacosmia.

A hiposmia pode ser devida à obstrução mecânica nasal ou à lesão dos receptores da mucosa olfatória. Esta última ocorre mais comumente quando há comprometimento importante das células etmoidais.

Epistaxes são mais típicas da crise aguda, porém, podem aparecer também nos portadores de rinossinusite crônica fora da crise aguda, sobretudo quando expostos a variações de pressão, como nos mergulhos ou em vôos de avião.

Geralmente, a anamnese já nos dá dados suficientes para o diagnóstico da rinossinusite crônica, mas o exame físico se faz cada vez mais importante para uma boa determinação de prognóstico e um bom planejamento terapêutico.

A rinoscopia anterior, que é o exame mais básico das fossas nasais, deve ser realizada cuidadosamente se possível sob microscopia ou endoscopia sempre antes e após a aplicação de vasoconstritor tópico. A coloração da mucosa pode-nos orientar no diagnóstico etiológico. A mucosa pálida é típica da rinite alérgica. A secreção nasal pode ser mucóide ou serosa, sendo que a presença de secreção purulenta pode revelar complicação infecciosa. Edema ou hipertrofia das conchas nasais inferiores está quase sempre presente, seja como causa ou conseqüência da rinossinusite. Podemos encontrar pólipos nasais, que, por si só, já selam o diagnóstico do processo inflamatório crônico rinossinusal. A existência de um desvio do septo do nariz pode justificar os sintomas obstrutivos e/ou uma obstrução do complexo ostiomeatal, mas evidentemente não pode ser considerado como um sinal direto da rinossinusite. Outra variação anatômica que pode ser vista, como causa da rinossinusite, é a concha média bolhosa.

A rinoscopia posterior é de pouca utilidade na avaliação do paciente portador de rinossinusite crônica, pois nos fornece poucos dados semiológicos, além do que já pode ser visto na rinoscopia anterior. É um exame de difícil execução, sendo quase impossível de ser realizado em crianças. Eventualmente, pode mostrar uma drenagem de secreção posterior que não teria sido vista na rinoscopia anterior. Tem sido abandonado em virtude da evolução dos métodos endoscópicos de exame.

A orofaringoscopia pode ser útil no diagnóstico da rinossinusite crônica quando revela a existência de secreção catarral ou purulenta advinda da rinofaringe.

2. DIAGNÔSTICO POR IMAGEM

Na última década, mudanças no tratamento das rinossinusites evidenciaram a importância de vários aspectos de imagem na avaliação radiológica.

Inúmeros estudos foram realizados para correlacionar os sintomas dos pacientes com a extensão da doença e avaliar os resultados dos tratamentos médico e cirúrgico.

Devido ao sucesso da tomografia computadorizada na avaliação anatômica e na extensão das doenças inflamatórias, muitos autores têm utilizado esta modalidade, juntamente com a história clínica, para avaliar o resultado do paciente.

RAIO X SIMPLES

É um método com visão bidimensional, que não avalia com exatidão a extensão da inflamação, notadamente no seio etmoidal, onde os processos inflamatórios são mais prevalentes.

Estudos comparativos de radiografia simples, realizando medidas do espessamento da mucosa nos seios, com a tomografia computadorizada, têm demonstrado a sua pouca acurácia. Continua incerto como a presença e a extensão de um processo inflamatório mostrado num estudo radiográfico se relacionam com a apresentação e evolução clínica do paciente.

De maneira geral, o valor diagnóstico de raio x simples é controverso e discutível, não apresentando utilidade ou significativa relação custo-benefício para avaliação das células etmoidais anteriores, dos dois terços superiores da cavidade nasal, do infundíbulo, do meato médio e do recesso frontal. Quando realizado deve ser solicitada a posição ortostática. O raio x simples é dispensável frente a um exame otorrinolaringológico com evidências clínicas de rinossinusite.

ULTRA-SONOGRAFIA

A ultra-sonografia dos seios da face é -pouco sensível e não deve ser recomendada.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A tomografia computadorizada no plano coronal é a modalidade de escolha para a avaliação da rinossinusite. O plano coronal evidencia a unidade ostiomeatal e a relação do cérebro com o teto do seio etmoidal e das órbitas com os seios paranasais.

Imagens em cortes axiais são indicadas para evidenciar as células etmoidais posteriores e os seios esfemoidais. Pacientes debilitados, idosos, crianças mais novas ou os portadores de artropatias cervicais que não toleram o exame devem ser submetidos a cortes axiais mais finos com reconstrução coronal. O plano coronal simula melhor a visão endoscópica e cortes ? 3mm representam mais aproximadamente a região anatômica. A inflamação da mucosa obscurece os detalhes ósseos, devendo o exame ser realizado quatro a seis semanas após o início do tratamento medicamentoso.

A tomografia computadorizada dos seios da face está indicada em rinossinusites que não estejam evoluindo bem com o tratamento clínico adequado, nas crônicas e recorrentes, nas complicações das rinossinusites agudas e quando de indicação cirúrgica.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Tem valor importante para a avaliação de complicações regionais e intracraniana de doença sinusal inflamatória e seu tratamento cirúrgico, bem como no diagnóstico diferencial com processos noplásicos e na suspeita da rinossinusite fúngica.

3. PARTICULARIDADES NA CRIANÇA

A rinossinusite da criança apresenta particularidades que devem ser consideradas: imaturidade do seu sistema imune que pode interferir na aquisição de infecções e o desenvolvimento anatômico da cavidade nasal e dos seios paranasais, fazendo com que a sintomatologia seja variada e diferente da do adulto.

Com relação aos fatores predisponentes e causais das rinossinusites também podemos notar diferenças entre a criança e o adulto. A criança apresenta um número muito maior de infecções de vias aéreas superiores, por estar em fase de exposição e aquisição de imunidade para os vírus e, como conseqüência, observamos maior incidência de rinossinusites. Outra particularidade das rinossinusites das crianças é que, na patogênese, verificamos a influência da alergia, refluxo gastroesofágico, hiperplasia de amígdalas e das adenóides e a freqüência a creches.

As rinossinusites maxilares odontogênicas na criança são raras em virtude da presença dos germes dentários.

A avaliação radiológica apresenta limitações na criança, como método auxiliar no diagnóstico.

Com relação à sintomatologia, há também algumas particularidades que devemos considerar: a criança pode apresentar uma gama de sintomas isolados ou associados e que podem variar dependendo da faixa etária. Febre, halitose ou inapetência, que são considerados sinais menores no adulto, podem aparecer como único sintoma na criança. Nela, é comum a associação de tosse (diurna e/ou noturna), obstrução nasal e rinorréia purulenta. A cefaléia, comum no adulto, não é o sintoma principal na criança e só começa a aparecer a partir dos 5 a 6 anos. Via de regra, o otorrinolaringologista recebe crianças encaminhadas pelo pediatra, que fez o primeiro atendimento por tosse persistente com ou sem rinorréia purulenta que cedeu com a antibioticoterapia, cujo diagnóstico foi estabelecido pela radiografia dos seios da face. Apesar de sabermos que a rinossinusite pode cursar com rinorréia purulenta anterior e/ou posterior, é necessário fazer um diagnóstico diferencial entre as outras patologias que apresentam este sintoma: adenoidite, rinite aguda epidêmica, rinite bacteriana, rinite crônica e corpos estranhos de cavidade nasal.

A duração da sintomatologia deve ser também valorizada, uma vez que os sintomas das rinites epidêmicas (do resfriado comum e da gripe) costumam cessar após dez dias. A criança pode apresentar de nove a 11 crises de resfriado comum e gripe durante um ano, sendo que muitas delas podem evoluir para uma rinossinusite bacteriana. Todos os demais sintomas que aparecerem na rinossinusite merecem diagnóstico diferencial com outras patologias, quais sejam: tosse, febre, inapetência, rinorréia e cefaléia. A dificuldade maior está em diferenciar cada quadro isoladamente, sendo o exame da cavidade nasal imprescindível para fechar o diagnóstico. Mucosa nasal hiperemiada, com edema, secreção nasal em meato médio pode ser evidenciada até com o uso de otoscópio com espéculo do tamanho da cavidade nasal, quando não se tem à mão um endoscópio.

Portanto, no diagnóstico da rinossinusite da criança, esperamos encontrar: rinorréia purulenta anterior e/ou posterior, tosse diurna e/ou noturna, obstrução nasal e exame de cavidade nasal com hiperemia e edema de mucosa, além de secreção nasal purulenta em meato médio. Cabe salientar que os outros sintomas anteriormente referidos podem estar isolados ou associados com estes já citados e que o diagnóstico em tais casos só se torna possível com a ajuda do exame da cavidade nasal.

4. SINAIS DE ALERTA PARA COMPLICAÇÕES

Em qualquer estado de infecção rinossinusal, a doença pode extrapolar os limites anatômicos dos seios paranasais e causar complicações orbitárias e endocranianas. Como essas complicações são geralmente de natureza grave e às vezes fatais, são os sinais de alerta para estas complicações o melhor método de preveni-las. São eles:

a) Quando os sintomas de dor e febre de uma rinossinusite aguda ou da exacerbação aguda de uma rinossinusite crônica não melhoram com 72 horas de uma antibioticoterapia adequada.

b) Surgimento de edema e/ou eritema palpebral. c) Alterações visuais.

d) Cefaléia intensa acompanhada de irritabilidade.

e) Sinais sistêmicos de toxemia.

f) Sinais de irritação meníngea.

5. DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPICOS PARA O OTORRINOLARINGOLOGISTA

A endoscópia nasal é recomendada em todos os pacientes com qualquer tipo de queixa nasal. No entanto, esta não dispensa a rinoscopia anterior pela qual a coloração da mucosa, o desvio septal, o perfil trófico dos cornetos inferiores e outras alterações podem ser observados sob visão panorâmica. Pode ser realizada utilizando-se endoscópio rígido (telescópio) de 0°, 30° e 70° ou endoscópio flexível de calibre em, torno de 3mm.

Anestesia local é dispensável, mas aconselhável para se permitir um exame mais detalhado. A vasoconstrição tópica é indicada para se ampliar o espaço e facilitar o exame.

Os achados endoscópicos indicadores de rinossinusite podem ser divididos em inflamatórios, infecciosos, anatômicos e localizados mormente nas regiões do meato médio, do meato superior e do recesso esfenoetmoidal.

Achados inflamatórios: hiperemia, palidez, edema, degenerações inflamatórias, pólipos localizados nos meatos médio e superior e recesso esfenoetmoidal.

Achados infecciosos: drenagem de secreções mucopurulentas e materiais fúngicos nas regiões dos meatos médio e superior e recesso esfenoetmoidal.

Achados anatômicos: deve-se observar o estado de estreitamento do meato médio provocado pela configuração anatômica das fossas nasais e do próprio meato médio. Os principais tipos de meato médio são: normal, com hipertrofia de processo unciforme, com hipertrofia de bolha etmoidal, com o corneto médio bolhoso, com o corneto médio paradoxal e com estreitamento anatômico.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ENDOSCÓPICOS

- A endoscopia nasal é recomendada em todos os casos com queixa de função nasal.

- Secreção purulenta em meato médio, meato superior e recesso esfenoetmoidal pode ser considerada sinal patognomônico de rinossinusite.

- Alterações inflamatórias e anatômicas em meato médio, meato superior e recesso esfenoetmoidal, na vigência de história clínica, são fortemente indicativos de rinossinusite.

- A presença de secreção purulenta em meato médio, meato superior e recesso esfenoetmoidal, na vigência de história clínica compatível com rinossinusite aguda ou subaguda (sem complicações), dispensa exames complementares radiográficos.

- A presença de alterações endoscópicas, na vigência de história clínica compatível com rinossinusite crônica ou recorrente, não dispensa o estudo por CT.

- A ausência de alterações endoscópicas na vigência de história clínica compatível com rinossinusite aguda, crônica ou recorrente não afasta a doença, recomendando-se a investigação por métodos radiológicos.

TRATAMENTO CLÍNICO

1. PESQUISA DOS FATORES PREDISPONEIVTES DAS RINOSSEVUSITES

A etiopatogenia e fisiopatologia das rinossinusites estão relacionadas a múltiplos fatores predisponentes. Muitas vezes, fica difícil determinar um ou mais destes fatores que estão participando na gênese da rinossinusite, a qual pode, inclusive, ser de natureza multifatorial ou de causa múltipla, dificultando a definição de uma causa precisa.

O conhecimento destes fatores predisponentes (locais ou sistêmicos) é importante para o diagnóstico precoce, tratamento adequado e melhor controle da patologia, tomando-se, assim, medidas preventivas. Devemos levar em conta que a sinusite é rinogênica, passando da cavidade nasal para os seios da face. Estes fatores têm em comum o fechamento dos óstios no complexo ostiomeatal por bloqueio mecânico ou edema da mucosa que leva ao desenvolvimento da rinossinusite.

- INFECÇÃO VIRAL DAS VIASAÉREAS SUPERIORES (IVAS)

Alguns autores consideram que 0,5% a 5% da IVAS tem como complicações as rinossinusites agudas. Como as crianças têm 6 a 8IVAS por ano, conclui-se que neste caso a incidência da rinossinusite é alta. Sabemos que o epitélio respiratório produz citocinas e que os vírus respiratórios, como rinovírus, vírus respiratório sincicial e influenza podem alterar a produção de citocinas com conseqüente alteração do recrutamento, sobrevivência e estado de ativação dos leucócitos inflamatórios. Este fenômeno associado à redução da produção de óxido nítrico (NO) pode ser importante na mudança da proteção antibacteriana dos seios. Além disso, os eosinófilos ativados podem alterar o transporte dos íons e induzir cilostase no epitélio. Daí a hipótese de que a inflamação influenciada por mudanças na função epitelial pode facilitar a colonização bacteriana e a bactéria estender o processo inflamatório.

- RINITEALÉRGICA

Constitui talvez um dos mais freqüentes fatores predisponentes. A histamina pode provocar um edema da mucosa produzindo obstrução dos óstios sinusais e a conseqüente infecção bacteriana.

- ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

A concha bolhosa pode ser encontrada em 20% de sujeitos normais mas são mais freqüentes em pacientes com rinossinusite crônica ou recorrente. É uma pneumatização da concha média e se origina do recesso frontal ou do aggernasi. A concha média paradoxal é uma alteração de posição da turbina média. A célula de HALLER é uma célula etmoidal infraorbital do etmóide anterior ou posterior. Cresce no assoalho ósseo orbital, que constitui o teto do seio maxilar, podendo estreitar o infundíbulo e o óstio do seio maxilar. Estas alterações anatômicas podem constituir co-fatores na produção da rinossinusite, podendo esta ocorrer devido à soma de pequenos edemas da mucosa e dos bloqueios provocados no nível dos óstios.

- HIPERTROFIA DASADENÓIDES

Seu papel na gênese da rinossinusite é controvertido. Aceita-se hoje que a adenoidite possa funcionar como um reservatório de bactérias na nasofaringe. Muitos autores indicam adenoidectomia quando há obstrução nasal importante, apnéia respiratória associadas à confirmação da hipertrofia pela endoscopia flexível e rígida e RX da rinofaringe.

Atresia coanal, desvio do septo, corpos estranhos de cavidade nasal, pólipos nasais, tumores, deficiências imunológicas, fatores genéticos (discinesias mucociliares primárias - S. Kartagener e discinesias mucociliares secundárias - fibrose cística), fatores ambientais irritantes da mucosa rinussinusal e outros, como: trauma facial, rinite vasomotora, freqüência a berçários, creches, escolas e deficiência de aleitamento materno também podem ser considerados fatores predisponentes no desenvolvimento das rinossinusites.

2. BACTERIOLOGIA E ANTIMICROBIANOS

O tratamento antimicrobiano das rinossinusites, sejam agudas ou crônicas, geralmente é realizado de maneira empírica, baseado em dados microbiológicos (culturas e sensibilidade a antimicrobianos in vitro) de trabalhos publicados na literatura. Não é indicada a coleta rotineira de culturas, a não ser quando de punções com finalidades terapêuticas ou cirúrgicas, sendo que a cultura do material dos óstios de drenagem dos seios pode conter microrganismos causadores do processo infeccioso ou que colonizam a mucosa nasal. Sempre que possível, as culturas devem ser colhidas e semeadas em condições de aerobiose e também em anaerobiose, particularmente nas rinossinusites crônicas.

Nas rinossinusites agudas em adultos e crianças, os agentes etiológicos mais comuns, correspondendo a mais de 70% são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Com menor freqüência, podemos encontrar a Moraxella catarrhalis, o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta hemolytic.

O tratamento antimicrobiano deve, portanto, obrigatoriamente, ser eficaz contra pneumococo e H. influenzae. Considerando a prevalência regional de pneumococos com resistência intermediária ou de alto nível à Penicilina G e a de H. influenzaeprodutores de B-lactamase, a amoxicilina poderá ser inicialmente utilizada em infecções leves ou moderadas, podendo ser substituída na dependência da evolução clínica do episódio de rinossinusite por amoxicilina em associação com o ácido clavulânico. Entre os antibióticos B-lactâmicos, uma cefalosporina de segunda geração, como o cefaclor, o axetilcefuroxime e o cefprozil, é opção terapêutica à amoxicilina e também às cefalosporinas orais de terceira geração, como a cefopodoxima proxetil, o cefixime e o cefetamet pivoxil, na dependência da facilidade de administração, intervalo entre as doses e custo.

Os antimicrobianos do grupo dos novos macrolídeos podem também ser utilizados como a roxitromicina, azitromicina e a claritromicina e dentre as quinolonas mais recentes, em adultos, a levofloxacina. A duração do tratamento recomendado é de 10 a 14 dias, dependendo da gravidade e evolução do quadro. Devido ao seu baixo custo e facilidade de administração, apesar de níveis crescentes de resistência bacteriana, a associação sulfametoxazol-trimetoprim pode ser utilizada em casos leves ou moderados. Em situações particulares, o cloranfenicol também pode ser utilizado.

Nas rinossinusites crônicas, a terapêutica antimicrobiana é, geralmente, coadjuvante, devendo a cobertura ser eficaz contra os microrganismos aeróbios acima considerados, além das bactérias anaeróbias estritas. Considerando a maior prevalência de S. aureus e Staphylococcus coagulase negativos nos quadros crônicos e a associação possível com bactérias anaeróbias, a clindamicina se constitui em boa opção terapêutica. A utilização do metronidazol associado a uma cefalosporina de primeira (cefalexina) ou segunda geração (cefaclor, cefprozil, cefuroxime), ativas contra S. aureus, também pode ser considerada. O tempo de tratamento estará na dependência das outras medidas terapêuticas, incluindo o tratamento cirúrgico, mas pode-se recomendar por quatro a seis semanas.

Em pacientes imunocomprometidos, particularmente os granulocitopênicos em pacientes portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida e em pacientes com fibrose cística, a possibilidade de infeções por bacilos gram-negativos aeróbios deve ser considerada, especialmente a Pseudomonas aeruginosa. A utilização de uma cefalosporina com atividade antipseudomonas, como a ceftazidime, ou uma fluoroquinolona, como a ciprofloxacina associadas ou não a aminoglicosídeos, como a amicacina, na dependência da gravidade, são excelentes opções.

Em casos de multirresistência em ambiente hospitalar podem ser utilizadas as cefalosporinas de quarta geração, como o cefepime ou o cefpirome e o carbapenem, imipenem ou meropenem. Nas infecções hospitalares por S. aureusresistentes à oxacilina, a vancomicina deve ser considerada no esquema terapêutico.

3. CORTICES SISTÊMICOS E TÓPICOS

Corticosteróides sistêmicos e tópicos podem ser muito úteis como terapia secundária das rinossinusites. Sua utilização contribui para o sucesso da antibioticoterapia quando, juntamente com o processo infeccioso, existem pólipos ou quadro de rinossinusite alérgica ou eosinofilica não alérgica. Também promovem a redução do edema a facilitando da drenagem e a manutenção da permeabilidade dos óstios, facilitando a cura clínica.

Nos casos em que a dor é intensa, os orais têm indicação importante para ajudar no seu alívio. Os corticóides sistêmicos geralmente são utilizados nos quadros agudos e por curto espaço de tempo (cerca de uma semana), devido aos efeitos colaterais presentes no uso por tempo prolongado.

Nos casos em que o uso prolongado torna-se indicado (alergias, poliposes, pós-operatórios, etc.), preconiza-se o emprego dos tópicos pouco absorvíveis, como o dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida, propionato de fluticasona ou acetonido de triancinolona. Apresentam poucos efeitos colaterais locais e - por serem pouco absorvíveis pela mucosa respiratória e gastrointestinal (quando deglutidos) e pelo alto grau de metabolismo e degradação na primeira passagem hepática-não apresentam efeitos sistêmicos quando adequadamente dosados. São seguros mesmo em crianças acima de 4 anos se mantêm eficazes mesmo quando se prolonga o tratamento por mais de 1 ano.

4. VASOCONSTRITORES NASAIS TÓPICOS E SISTÊMICOS

Relatos na literatura sobre o comportamento da mucosa nasal, em especial a do corneto inferior sob o uso de vasoconstritores tópicos, indicam que até o 6° - 7° dia não há indícios de alteração no movimento ciliar, ocorrendo a desorganização ciliar a partir do 6° - 7° dia. Acrescendo-se a esses vasoconstritores, corticóide também tópico, essa fisiologia pode ser preservada até cerca 13 -14 dias. Portanto, recomenda-se o uso do descongestionante tópico no máximo por cinco dias para diminuir o risco do efeito rebote (rinite medicamentosa).

Os vasoconstritores sistêmicos geralmente estão associados à anti-histaminícos, o que poderia levar a um espessamento cio muco nasal, diminuindo a drenagem sinusal. Embora eficaz no descongestionamento da mucosa, pode produzir efeitos colaterais, como estimulação do sistema cardiovascular ou do sistema nervoso central. Dependendo do tipo de anti-histamínico, deve ser prescrito para administração em dose noturna por causar sonolência ou diurna quando de pouco efeito no SNC. É contra-indicado em hipertensos lábeis e na hipertrofia prostática. É de consenso a utilização de vasoconstritores tópicos na rinossinusite aguda por curto tempo de duração.

5. MUCOCINÊTICOS

É um grupo de fármacos cujo objetivo principal é modificar a consistência das secreções do aparelho respiratório, facilitando seu transporte e eliminação. Conseqüentemente, pertencem ao grupo dos antitussígenos. Fica claro que este grupo de drogas participa apenas como coadjuvante no tratamento de doenças do aparelho respiratório.

Os efeitos benéficos destes fármacos não chegam a superar as vantagens do uso da água. Esta continua sendo o fluidificante por excelência das secreções do aparelho respiratório, no que pese a grande dificuldade de se convencer os pacientes de sua importância, talvez por se tratar de algo tão simples. A ingestão adequada do vapor de banheiro e a lavagem nasal com soluto fisiológico em preparação caseira (um litro de água fervido com uma colher das de sopa rasa de sal) são satisfatórias como tratamento auxiliar da grande maioria das doenças respiratórias, sem os riscos potenciais e inconveniências do uso de drogas, além da comodidade e do baixo custo.

6. SOLUÇÃO SALINA

O tapete mucociliar que reveste as cavidades nasais é a primeira barreira contra as infecções bacterianas nasossinusais. O epitélio pseudoestratificado colunar ciliado é revestido uniformemente pelo muco produzido pelas células globosas e glândulas mucosas. Este muco é rico em imunoglobulina G e imunoglobulina A secretora, que impedem a aderência bacteriana e facilitam a opsonização das bactérias que colonizam a superfície nasal. Apresenta duas fases de diferentes viscosidades: a mais interna em fase sol, imersa nos cílios das células ciliadas, e a mais externa em fase gel, mais espessa. Graças ao movimento ciliar síncrono, o tapete de muco desloca-se rapidamente para as coanas, apresentando uma renovação constante. Uma partícula colocada sobre o muco na área do átrio nasal percorre as fossas nasais, em média, em 5 minutos.

A irrigação da mucosa nasal com soluções salinas hipertônicas aumentam a freqüência do batimento ciliar e reduz o edema da mucosa nasal, melhorando a depuração mucociliar e diminui a obstrução nasal. Estas irrigações foram utilizadas duas vezes ao dia em rinossinusites crônicas, como terapêutica coadjuvante, com bons resultados por PARSONS.

Formulação isotônica:

Água fervida morna 1 000 ml
Sal marinho ou grosso 1 colher de sobremesa
Bicarbonato de sódio 1 colher de sobremesa

Formulação hipertônica:

Água fervida morna 1 000 ml
Sal marinho ou grosso 2 colheres de sobremesa
Bicarbonato de sódio 1 colher de sobremesa

O sal marino ou grosso, não refinado, contém oligoelementos necessários à mucosa nasal; o bicarbonato de sódio torna a solução fisiológica tamponada. A solução isotônica corresponde, aproximadamente, a 140 mEq ou a uma solução molar; a solução hipertônica descrita corresponde a duas soluções molares.

A irrigação pode ser feita duas vezes ao dia, inicialmente isotônica e após uma a duas semanas torná-la hipertônica a dois mols. A solução fisiológica hipertônica apresenta as seguintes propriedades:

- possibilita a remoção de crostas e restos epiteliais;

- remove o edema intersticial, pela desidratação tissular.

Em conseqüência, desobstrui temporariamente o nariz.

- aumenta a eficácia do tapete mucociliar, restabelecendo a depuração mucociliar adequada.

QUADRO 2 - RINOSSNISITE AGUDA

Em crianças, pela dificuldade de irrigação nasal, pode ser utilizada a solução fisiológica em forma de spray, até que a mesma esteja perfeitamente adaptada.

É indicada como terapia coadjuvante das rinopatias alérgicas, rinossinusites crônicas, rinossinusites agudas com intensa obstrução nasal.

As soluções fisiológicas salinas devem ser empregadas nos casos de afecção nasossinusal e se evitar o seu uso de forma indiscriminada.

7. MOMORDICA BUCHA (BUCHINHA DO NORTE)

A Momordica bucha é uma dicotiledônea da família das cucurbitáceás e vulgarmente conhecida como "cabacinho" no Nordeste e "buchinha do norte" no Sul do País.

A inexistência de padronização de apresentação, quantificação de dosagens e vias de administração não justifica o uso da Momordica bucha, da forma leiga que é utilizada pela população, pois existem riscos de complicações.

8. PARTICULARIDADES NA INFÂNCIA

A criança com rinossinusite tem uma resposta melhor ao tratamento clínico. Uma criança "sadia", na ausência de comprometimento sistêmico, raramente necessita de procedimento cirúrgico.

A microbiologia é semelhante à do adulto com maior freqüência de H. influenzaee menos anaeróbios.

Os tratamentos devem ser direcionados à causa do edema da mucosa e aos aspectos multifatoriais da doença. A entrada de bactérias e o seu crescimento no interior dos seios são o estágio final da doença, dependendo de uma condição satisfatória. Devem ser considerados os fatores predisponentes próprios da idade: hipertrofias de adenóide, IVAS de repetição, imunodeficiências, fibrose cística e discinesias ciliares (Quadro 2).

A irrigação nasal com solução salina hipertônica de David Parsons pode ser utilizada pois, comprovadamente, atua para diminuir o edema do óstio e aumentar o batimento ciliar.

O corticóide é de grande utilidade na diminuição do edema da mucosa, facilitando a drenagem dos seios paranasais. Em casos selecionados, age como "teste terapêutico", pois, a persistência do espessamento da mucosa, pós-tratamento pode sugerir um sinal de cronificação.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RINOSSINUSITE

1. OBJETIVO: COMPLEXO OSTIOMEATAL X MUCOSA

O complexo ostiomeatal (COM) é uma região anatômica compreendida entre a concha inferior e média, local onde ocorre a drenagem e ventilação dos seios frontal, maxilar e etmoidal anterior, sendo, portanto, a principal área anatômica responsável pela fisiopatologia das doenças inflamatórias e infecciosas dos seios paranasais. O chamado complexo ou unidade ostiomeatal é um conjunto de estruturas anatômicas composto por recessos e protuberâncias, nos quais encontramos: bolha etmoidal, processo unciforme, infundíbulo, hiato semilunar (superior e inferior), ostia de drenagens, células etmoidais anteriores (aggernasi) e células de Haller. Incluímos como fazendo parte das estruturas do complexo ostiomeatal a face meatal da concha média e recesso frontal. O septo do nariz, quando desviado, pode produzir compressões das estruturas do complexo ostiomeatal (Quadro 3).

Todas estas estruturas apresentam inúmeras variações anatômicas e quando associadas com doenças virais, alérgicas, fúngicas e bacterianas podem causar retenção de secreções devido edema e inflamação da mucosa, com conseqüente sinusopatia. Infecções crônicas acarretam alterações irreversíveis na mucosa, levando à rinossinusite crônica, podendo necessitar de tratamento cirúrgico. Problemas nesta região são extremamente importantes no adulto, mas parecem não ter o mesmo significado na criança, especialmente por ela apresentar muitos fatores predisponentes.

- AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

A avaliação clínica dos problemas que afetam o meato médio é realizada pela história clínica de sinusopatia (sinais e sintomas), uso de medicamentos, doenças sistêmicas, cirurgias prévias e eventuais complicações.

A propedêutica é realizada através da rinoscopia convencional e exame endoscópico (flexível ou rígido), no qual se observam o aspecto da mucosa, presença de secreções (coloração, quantidade, consistência, odor, etc.) e pólipos, assim como outros problemas. Neste exame, também é possível observar as variações anatômicas desta região.

A tomografia computadorizada, especialmente em cortes coronais, é um método não-invasivo que identifica e avalia situações no meato médio e no interior dos seios paranasais. As projeções axiais são úteis para verificar a relação da parede orbital do seio etmoidal com a órbita, localização dos nervos ópticos e artérias carótidas internas.

No interior das células etmoidais, por exemplo, a endoscopia não revela alterações, que são somente diagnosticadas pela tomografia computadorizada, a qual, com reconstrução sagital, possibilita a análise do recesso frontal na porção anterior da bolha etmoidal; relação do etmóide anterior com a órbita e base do crânio são algumas das informações muito úteis deste exame.

- CONSIDERAÇÕES FINAIS

As alterações anatômicas do COM associadas a doenças inflamatórias da mucosa causadas particularmente por viroses, alergia, fungos e bactérias são responsáveis pelo desenvolvimento da maioria dos casos de rinossinusite; entretanto, é importante ressaltar a possibilidade de esta doença inflamatória ser causada por doenças intrínsicas da mucosa.

Cirurgias no nível do COM podem, portanto, auxiliar o tratamento de grande número de doenças naso-sinusais; porém, onde há alterações no sistema mucociliar, pode não haver benefício com esta intervenção operatória. A remoção da mucosa do seio etmoidal tem sido descrita nessas situações.

QUADRO 3 - COMPLEXO OSTIOMEATAL

2. INDICAÇÕES

NO ADULTO

- Absolutas

o rinossinusites causando complicações (meningites, abscessos subperiostais, cerebrais e orbitários, tromboflebite do seio cavernoso e mucopiocele);

o polipose maciça bilateral (obstrução e rinossinusite);

o rinossinusite fúngica.

- Relativas

o falhas do tratamento médico;

o rinossinusite aguda recidivante;

o correção dos fatores predisponentes.

NA CRIANÇA

A rinossinusite crônica na infância ainda não foi suficientemente estudada para que haja um completo conhecimento de sua história natural. Sabe-se, porém, que é uma doença multifatorial e que os fatores predisponentes variam em importância, dependendo da faixa etária. O desenvolvimento da rinossinusite crônica na criança, diferentemente da do adulto, onde os processos localizados, particularmente os do complexo ostiomeatal, exercem um papel importante, parece estar muito mais relacionado às alterações inflamatórias da mucosa respiratória como um todo.

Por esta razão, o tratamento cirúrgico da rinossinusite, que nos adultos tem se mostrado bastante efetivo, na criança é empregado com bastante cautela e o mais conservador possível, restringindo-se, na maioria das vezes, a etmoidectomia anterior com ressecção parcial do processo unciforme com ou sem antrostomia maxilar. Raramente, as sinusectomias amplas e radicais são indicadas.

As indicações para o tratamento cirúrgico da rinossinusite na criança devem ser consideradas nas seguintes situações:

o Presença de polipose maciça.

o Associada ao pólipo antrocoanal.

o Complicações orbitárias e intracranianas.

o Mucopioceles.

o Sinusites fúngicas.

o Rinossinusites crônicas resistentes ao tratamento clínico.

Crianças com rinossinusites de repetição e crônica com hipertrofia de adenóide e/ou adenoidite crônica, velamento dos seios maxilares sem alterações do complexo ostiomeatal podem ser submetidas a adenoidectomia com ou sem punção de seios maxilares.

3. VIAS DE ACESSO

Após determinada a indicação cirúrgica, devemos selecionar o acesso, que pode ser por via natural ou externa.

NATURAL

É a via cirúrgica de preferência principalmente nas afecções inflamatórias. O avanço tecnológico dos meios diagnósticos e de instrumentação cirúrgica sofisticada possibilitou a preservação de mucosa e cicatrização com fibrose mínima, ampliando acentuadamente a indicação desta via.

EXTERNA

Apesar da preponderância do uso da via natural em cerca de 90% dos casos, existem situações onde a via externa é claramente indicada como a solução mais segura do problema do paciente.

A localização da patologia em região paramediana da fossa nasal e basicamente nos seios etmoidal e esfenoidal possibilita o tratamento cirúrgico intranasal. Porém, a localização lateral da patologia em seio maxilar ou frontal pode inviabilizar o acesso intranasal como via de remoção principal.

A falta de ponto de reparo anatômico confiável no sentido de evitar complicações orbitárias e intracranianas fez com que o uso da via externa seja indicada, especificamente no tratamento de fístulas liquéricas, encefaloceles e tumores benignos.

Na falha do tratamento por via intranasal, sobretudo em estenoses do dueto frontonasal, a via externa com a reconstrução ductal por retalhos pode ser solução de bom senso.

4. SELEÇÃO DE TÉCNICAS

PREVENTIVAS

São técnicas intranasais que favorecem a ventilação dos seios anteriores por melhorar a ventilação da fossa nasal.

Existem pacientes com estreitamento genético da fossa nasal cuja ventilação pode melhorar com a remoção do corneto médio e células etmoidais, aliviando o bloqueio do meato médio, que passa a ser utilizado como espaço de ventilação.

Assim, as correções de deflexões septais altas, remoção de corneto médio buloso, paradoxal ou volumoso, bem como a marsupialização etmoidal são procedimentos que melhoram a respiração e favorecem a aeração dos seios laterais (frontal e maxilar), prevenindo a reincidência das rinossinusites.

Estas técnicas de correção de bloqueio de meato médio estão particularmente indicadas nos casos de pacientes com fossas nasais estreitas ou com hipertrofia de mucosa por rinites hipertróficas não responsivas ao tratamento clínico, que apresentam rinossinusite recidivante.

INTRANASAIS

Indicações

Os principais objetivos são o restabelecimento da:

o Ventilação e drenagem dos seios paranasais e complexo ostiomeatal.

o Doença inflamatória e/ou infecciosa causando obstrução do complexo ostiomeatal (pólipos, fungos, etc.), evidenciada pela endoscopia e TC.

o Persistência de doença mucosa nos seios paranasais após tratamento clinico adequado.

o Alterações anatômicas do complexo ostiomeatal.

- Tratamento

A grande maioria das doenças que está relacionada com o meato médio e complexo ostiomeatal é tratada clinicamente (antibióticos, corticóides sistêmicos e/ou tópicos, antihistamínicos, etc.).

Outra terapêutica é o tratamento cirúrgico; utilizando-se do microscópio operatório e/ou endoscópio podem-se realizar procedimentos cirúrgicos mínimos ou mais agressivos, dependendo da extensão da doença (estadiamento).

Os principais procedimentos cirúrgicos das doenças relacionadas com o complexo ostiomeatal estão listados na Tabela 1.

A cirurgia é realizada preferencialmente sob anestesia geral. A cavidade do nariz é preparada com vasoconstritor tópico e anestesia infiltrativa local (lidocaína 2% com epinefrina 1:100 000).

Considera-se como cirurgia conservadora ou pouco invasiva a intervenção operatória que procura diminuir as áreas de contato da mucosa no nível das regiões de drenagens do seio da face. Incluem-se nestes procedimentos: remoção do processo unciforme, bolha etmoidal (bulhotomia), face da concha média e septoplasia, dentre outras.

TABELA 1 - CIRURGIA MICROENDOSCÓPICA NASOSSINUSAL - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS (STAMM, A., 1998)

Os acessos cirúrgicos ao seio maxilar podem ser realizados através de antrostomia média, inferior ou combinada à antrostomia anterior, como, por exemplo, punção na fossa canina com trocarte e instrumentada com telescópios. Uma controvérsia é o tamanho da antrostomia média. A meatotomia ampla ou ostioplastia tem por objetivo facilitar a drenagem e ventilação ou remover doenças do seio maxilar. Pode-se realizar ampla abertura (antrostomia) especialmente nos casos de polipose, doença fúngica e sinusites com alterações do muco periósteo. A ostioplastia, ou seja, ampliação do canal principal de drenagem do seio maxilar, é utilizada nos casos de rinossinusite recidivante, por exemplo.
Etmoidectomia parcial significa remover as células etmoidais, principalmente anteriores com preservação do mucoperiósteo da parede orbitária e base do crânio, assim como conservar a concha média.

Etmoidectomia total é a realização da etmoidectomia anterior e posterior com conservação do mucoperiósteo das paredes do seio etmoidal (órbita, base anterior de crânio): ela
é comumente indicada em rinossinusite crônica e/ou polipose que comprometa a totalidade do seio etmoidal. Conchoplastia média é freqüentemente realizada neste tipo de intervenção.

Etmoidectomia radical é mais utilizada nos casos de polipose graus IV e V recidivadas (Stamm A.); significa remoção das células etmoidais juntamente com o mucoperiósteo da parede orbitária do etmóide, base do crânio, preservando-o no nível do recesso frontal. O mucoperiósteo do seio maxilar habitualmente é preservado. Neste procedimento que chamamos de radical, remove-se habitualmente a concha média, conservando apenas a sua inserção.

Dentre os procedimentos realizados no nível do complexo ostiomeatal, o mais controvertido é a cirurgia do recesso e seio frontal, notadamente devido às possíveis complicações, como: estenose pós-operatória devido cicatrização anômala, granulação e osteogênese. O seio frontal pode ser sondado através da sonda de Ritter para simples drenagem de secreções. O recesso frontal pode ser ampliado utilizando-se a técnica da bolha etmoidal intacta, ou seja, a abertura do recesso frontal anterior à bolha etmoidal. Nos casos com doença intrasinusal, recomenda-se uma abertura mais ampla do recesso frontal com instrumentação no interior do seio. Nos procedimentos intrasinusais, pode-se realizar técnica proposta por Draf, tipos I, II e III. Nas situações em que o recesso frontal é pequeno e apresenta dificuldades de penetrar no interior do seio frontal, pode-se associar a trepanação do seio para irrigações e controle endoscópico.

A cirurgia endonasal do seio esfenoidal pode ser realizada através de três vias de abordagem: acesso transnasal direto, empregado em doenças restritas ao seio esfenoidal: nos pacientes com problemas no seio etmoidal posterior, a via de abordagem pode ser a transetmoidal ou combinada com o acesso direto e a via transeptal raramente é utilizada nos casos de rinossinusite.

As reoperações dos seios paranasais habitualmente apresentam maiores dificuldades técnicas, especialmente devido à perda cios reparos anatômicos. As principais causas de insucessos das cirurgias para o tratamento das rinossinusites crônicas são: concha média lateralizada, persistência de desvio do septo do nariz, doença residual células etmoidais e recesso frontal, sinéquias no nível da antrostomia e recesso nasofrontal.

VIA EXTERNA

O seio etmóide pode ser operado por via externa, incisão cutânea em canto interno da órbita e entrada no etmóide anterior orientado pela crista lacrimal posterior, sutura fronto-etmoidal e forame das artérias etmoidais anterior e posterior. O limite medial é formado pelo corneto médio. Por extensão posterior, pode-se atingir o seio esfenóide e efetuar descompressão orbitária e do canal do nervo óptico.

O seio frontal pode ser atingido através da sua parede orbitária e pelo etmóide anterior em cirurgia denominada de fronto-etmoidectomia externa. Devem-se preservar a lâmina papirácea e toda a mucosa do seio frontal e a reconstrução do dueto frontonasal deve ser feita com retalho de mucoperiósteo de Agger nasi (Sewall) ou em casos bilaterais pela drenagem frontal mediana de Lothrop (com retalhos septais de Mc Naught), de acordo com a técnica externa de Ogura.

A via coronal externa pode ser utilizada na técnica do retalho osteoplástico com obliteração do seio frontal, uni ou bilateral de MontGomery ou para a cranialização por via intracraniana com a remoção da parede posterior do seio frontal e uso do retalho de gálea-periósteo com obliteração ou drenagem mediana dos duetos frontonasais.

Esta técnica é usada em cirurgia de base do crânio com acesso até o clivos. Pela via externa temporal, pode-se atingir a fossa média, órbita, seio cavernoso e, eventualmente, seio esfenóide, maxilar, fossa infratemporal e cavum.

O seio maxilar pode ser tratado por via externa, com incisão sublabial ou degloving e a antrotomia com preservação da mucosa pode ser associada à etmoido-esfenoidectomia e cirurgia transmaxilar de seio esfenóide, fossa pterigo-palatina e infratemporal.

O avanço tecnológico e a elucidação da importância da preservação da mucosa do seio paranasal são os fatores responsáveis pelo sucesso atual do tratamento cirúrgico das sinusopatias crônicas ou recidivantes com o uso de técnicas minimamente invasivas.

SINUSITE FÚNGICA

O envolvimento por fungos nas sinusites tem aumentado de freqüência, constatando-se um aumento do diagnóstico de sinusites fúngicas.

Muitos fungos que produzem doenças nos homens são organismos normalmente saprófitas que se tornam patogênicos em determinadas circunstâncias.

Na sinusite fúngica, a patogenia da doença deve-se a dois aspectos:

o às características do fungo;

o aos fatores do hospedeiro que facilitam a sua invasão.

Os fungos que provocam as sinusites são de dois tipos:

o levedura: provocam a rhinosporidiose, esporotricose, cryptococose e candidíase;

o bifas: provocam a aspergilose e mucormicose.

As sinusites fúngicas são classificadas em:

o invasivas;

o não-invasivas.

As não-invasivas são mais comuns e incluem:

o bola fúngica;

o sinusite fúngica alérgica.

As sinusites fúngicas invasivas são raras e incluem:

o pouco invasivas; acometendo pacientes imunologicamente normais;

o invasivas grave e fulminante, que acometem pacientes imunocomprometidos.

Alguns achados levantam a suspeita de sinusite fúngica:

o presença de velamento do seio da face com calcificação em seu interior;

o seio da face isoladamente acometido com drenagem;

o dor facial, às vezes acentuada;

o aspecto da secreção durante o ato cirúrgico: caseosa, amarronzada, etc.

O diagnóstico das sinusites fúngicas invasivas é histopatológico, e mesmo achados radiológicos de erosão óssea ou expansão óssea não significam necessariamente invasão de tecido. O diagnóstico poderá ser confirmado por:

o exame a fresco da secreção:

pesquisa de fungo na secreção

pesquisa de eosinófilo

pesquisa de cristais de Charcot-Leyden

o cultura da secreção: meios de cultura:

Micosel

Sabouraud

o exame anatomopatológico-colorações:

HE

PAS

Prata Metamina ( Grocott)

O tratamento da sinusite fúngica é sempre cirúrgico, variando a técnica cirúrgica com a gravidade do caso. Deve-se fazer a limpeza total dos seios acometidos por via microcirúrgica endonasal ou associada a técnicas externas para os seios maxilares e frontais.

O uso de antimicóticos sistêmicos está indicado apenas nos casos de sinusite fúngica invasiva, nos quais se utiliza a Anfotericina B e nos demais o Itraconazol nas aspergiloses e o Cetoconazol nas leveduras.