RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.65 ed.1 de Janeiro-Fevereiro em 1999 (da página 18 à 23)

Autor:

Consenso

Consenso Sobre Otite Média - Parte 4

Otite Média Crônica

Classificação

Por definição a Otite Média Crônica Supurativa é um processo inflamatório da mucosa do ouvido médio que se prolonga por mais de dois meses e apresenta perfuração timpânica, com ou sem otorréia persistente, pode ser classificada em

o Otite Média Crônica simples

o Otite Média Crônica supurada

1. Não colesteatomatosa

2. Colesteatomatosa

O colesteatoma por sua vez apresenta uma subdivisão etiopatogênica:

o Congênito:

Formado a partir de restos embrionários do neuroectoderma no ouvido médio e mastóide, podendo ou não se exteriorizar através da membrana timpânica.

o Adquirido Primário:

Sem história de processo inflamatório prévio, podendo ocorrer por formação de bolsa de retração (disfunção tubárea) ou por migração epitelial superficial.

o Adquirido Secundário:

Apresenta processos inflamatórios prévios e é formado a partir de uma migração epitelial profunda ou por metaplasia.

A Otite média crônica simples é uma condição em que a maioria dos pacientes apresentam otorréia intermitente, através da perfuração timpânica geralmente causada por quadros infecciosos de vias aéreas superiores. A otorréia é tratada clinicamente ou até mesmo observa-se a remissão espontânea. Um exemplo seria a perfuração da membrana timpânica pós otite média aguda..

A Otite média crônica supurada não colesteatomatosa é mais frequente em certas populações e grupos raciais, podendo ocorrer devido a alteração do sistema imune ou por pouca aeração da mastóide. É também um processo que pode se iniciar a partir de uma otite média aguda que sofre uma perfuração e/ou otorréia persistente, levando assim a uma quadro crônico.

Já a Otite média crônica supurada colesteatomatosa tem por definição o acúmulo de tecido estratificado queratinizado no ouvido médio. O diagnóstico basicamente é realizado através dos sintomas que são a supuração persistente acompanhada muitas vezes por otorragia e odor fétido, dos sinais encontrados à otomicroscopia que são a presença de tecido de granulação e/ou tecido branco peroláceo e/ou tecido escamoso dentro da perfuração e/ou pólipos na sua grande maioria vindos da região atical e, é auxiliado pela tomografia computadorizada onde observa-se a destruição da mastóide, sendo essa um bote exame para auxiliar na programação cirúrgica.

O tratamento da OMC supurada é cirúrgico, porém em relação ao controle da otorréia deve-se tentar orientações gerais quanto a

1. proteção auricular da água

2. Higiene aural - aspirações via meato acústico externo

3. Gotas tópicas como a polimixina B, cloranfenicol, rifampicina e atualmente as quinolonas tem sido usadas;

4. Instilação de soluções acidificastes como o ácido acético á -1,5% diariamente no ouvido médio ou álcool isopropílico com ácido bórico;

5. Antibióticoterapia sistêmica deve ser usada apenas nos casos de complicações.

Portanto, como na Otite Média Crônica Supurada o tratamento de escolha é o cirúrgico, o ponto básico da discussão é qual a melhor técnica que deve ser empregada, nota-se entretanto, que a maior parte dos autores na literatura mundial não assume uma posição radical realizando sempre uma única técnica para qualquer caso , ou seja, a escolha vai depender dos achados clínicos no paciente, da colaboração do mesmo em relação aos cuidados pré e pós operatórios e da disponibilidade de cada paciente em se submeter a mais de um procedimento cirúrgico.

O tratamento de escolha da Otite Média Crônica Simples é a timpanoplastia ou dependendo do caso a timpanoplastia associada a uma mastoidectomia. No caso da Otite Média Crônica Supurada não Colesteatomatosa, a timpanoplastia com mastoidectomia é a mais utilizada.

Em se tratando de colesteatoma podem ser realizadas duas técnicas cirúrgicas distintas, a técnica fechada e a aberta, cada uma apresentando seus prós , contras e respectivas indicações, sendo que os princípios de tratamento são: restabelecer uma orelha média sadia e estável do ponto de vista infeccioso e quando possível fazer a estabilização da parte funcional (auditiva).

A Técnica cirúrgica fechada tem como objetivos a erradicação do colesteatoma através de uma timpanoplastia/mastoidectomia com a preservação da parede póstero-superior do conduto auditivo externo e reconstrução do sistema tímpano ossicular com intenção de restaurar a função auditiva. Essa técnica pode ser realizada em princípio em pacientes de qualquer idade, nos casos de colesteatomas delimitados e com mastóides pneumatizadas que permitam ampla abordagem dos mesmos através dá mastoidectomia e timpanotomia anterior. Em princípio este tipo de técnica deve ser estadiada, ou seja, há uma segunda inspecção cirúrgica após 12 a 18 meses, pelo fato do colesteatoma apresentar grande índice de recidiva nos procedimentos cirúrgicos.

A Técnica cirúrgica aberta tem como objetivo principal a não recidiva do colesteatoma, sendo realizada através de cavidade ampla associada a uma meatoplastia também ampla que facilite a aeração e a limpeza desta cavidade.

Uma das vantagens da técnica aberta é a de ser autolimpante e com isso limitar os índices de recidiva do colesteatoma. Uma desvantagem dessa técnica é a necessidade de realizar limpezas frequentes pois a epitelização secundária à cirurgia não apresenta a migração que o epitélio normal do conduto apresentava anteriormente à cirurgia, ocasionando um acúmulo de cerumem e de descamação epitelial, e também a função auditiva não pode ter um bom resultado quanto na técnica fechada.

A técnica aberta está indicada em casos onde há um amplo comprometimento do ouvido pelo colesteatoma, quando já existe uma mastoidectomia natural, em casos de anacusia associada a um colesteatoma, quando há recidiva de uma cirurgia por técnica fechada ou em casos de complicações como mastoidite ou fístula perilinfática.

O tratamento do colesteatoma é sempre a cirurgia, a técnica empregada dependerá de cada caso e da escolha do cirurgião. Não há critério de cura, necessitando de controle periódico.

Complicações

As otites médias crônicas são as maiores responsáveis pelas complicações das otites médias

Intratemporais

o Paralisia facial periférica:

Quando ocorre nos primeiros surtos de OMA, geralmente é em decorrência da deiscência do segmento timpânico do canal do facial; nos casos de OMC ocorre geralmente devido à presença do colesteatoma. Na vigência de paralisia facial periférica, pensar também na possibilidade de otite tuberculosa.

o Labirintite serosa ou purulenta:

Por passagem de substânciatóxica ou por penetração de microorganismos no labirinto.

o Fístula perilinfática:

Pode ocorrer devido a destruição do canal semicircular lateral. . Mastoidite aguda com abscesso subperiosteal

Intracranianas

Abscesso extradural:

Na maioria das vezes é oligossintomático, confundindo com quadro de OMC, outras vezes pode surgir cefaléia e sinas de meningismo.

Meningite:

Quadro de cefaléia intensa, febre, vômitos, rigidez de nuca. Pode ocorrer meningite de repetição como complicação de OMA nos casos de mal formação labiríntica, em crianças de baixa faixa etária. Quando é causado por destruição do labirinto por colesteatoma, ocorre geralmente em faixas etárias maiores. No tratamento, além da antibióticoterapia, é necessário que seja combatida a causa.

Empiema subdural:

É um processo de evolução rápida com cefaléia intensa, febre alta, toxemia, torpor e coma. O processo infeccioso rompe a barreira da dura-máter e difunde no espaço subaracnoídeo, O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e estudo por imagem. O tratamento deve ser o de realizar múltiplas trepanações cranianas, mastoidectomia e antibióticoterapia.

Abscesso cerebral:

É a complicação mais frequentemente, associada à meningite. É geralmente causada pela OMC colesteatomatosa; cefaléia, febre, vômito, letargia, sinais de meningismo é o quadro clínico mais frequente. Quando o abscesso é cerebelar, também pode apresentar alteração do equilíbrio, marcha, disdiadococinesia e dismetria. O diagnóstico deve ser estabelecido precocemente, e a cirurgia (mastoidectomia com esvaziamento do abscesso concomitantemente) deve ser realizado o mais breve possível, complementado com a antibióticoterapia.

É importante lembrar que na presença de um desses quadros acima citados é sempre necessário a realização de otoscopia.

Tratamento da OMC supurativa