RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.65 ed.1 de Janeiro-Fevereiro em 1999 (da página 14 à 17)

Autor:

Consenso

Consenso Sobre Otite Média - Parte 3

OTITE MÉDIA SECRETORA

A Otite Média Secretora (OMS) pode ser definida como a presença de coleção líquida na orelha média com membrana timpânica íntegra e com persistência por mais de três meses.

Existem discordâncias na literatura quanto a OMR e OMS provocarem déficit no desenvolvimento da linguagem. Acredita-se que o período crítico para o desenvolvimento da linguagem seja os primeiros 12 meses de vida, embora já tenha início no período intra-uterino. Por outro lado, sabe-se que a Otite Média é a principal causa de deficiência auditiva na infância, podendo provocar perdas com limiares auditivos em torno de 38 dB.

Alguns estudos mostram relação entre Otite Média e déficit de linguagem, como o trabalho prospectivo de Tecle e colaboradores que acompanharam 200 crianças com OMR e idade máxima de 3 anos durante 7 anos, tendo-se evidenciado dificuldades na aprendizagem de matemática. Luotonen e colaboradores, na Finlândia, avaliaram 1708 escolares com 9 anos de idade que haviam apresentado OMR até os 3 anos, e constataram que as meninas apresentavam dificuldades em matemática e concentração, enquanto os meninos tinham mais dificuldade na leitura e atividades orais. Concluíram que a OMR antes dos 3 anos de idade tem conseqüências adversas a longo prazo, mesmo quando tratada. Ruben, em New York, verificou que crianças com OMR e OMS no primeiro ano de vida e com mães pouco estimuladoras têm dificuldade de linguagem e aprendizado, desde os dois até os nove anos de idade, mesmo quando a audição retorna ao normal.

Estes estudos mostram ainda, que as alterações de desenvolvimento da linguagem não são provocadas apenas por problemas auditivos, mas também por fatores associados como problemas neurológicos, ambientais e familiares. Estudos futuros com testes de processamento auditivo central possivelmente elucidarão melhor se a OMS, OMR e a flutuação da audição acarretam alterações de linguagem.

É de consenso geral, que devemos orientar os pais de crianças com OMS e OMR a falar corretamente, chamar a sua atenção antes de começar a falar e fazê-lo mais alto e mais próximo do que o habitual.

Tratamento clínico

O tratamento clínico da OMS é um dos temas mais controversos e discutidos entre os problemas da orelha média. Os membros desse Consenso apresentam alguns comentários, baseado nos dados da literatura nacional, internacional e experiência pessoal.
Os dados de revisão da literatura internacional nos anos de 1996 e 9 7 têm mostrado positividade de bactérias na efusão da orelha média de 31 a 41% em média, sendo que esta positividade parece ser maior em crianças abaixo de 2 anos de idade. As bactérias mais comumente encontradas nos fluídos da caixa timpânica são:

- Haemophilus influenzae ambos têm alta taxa de produção de beta-lactamase

- Moraxella catarrhalis

- Streptococcus pneumoniae

- Staphylococcus aureus

Na literatura nacional, a positividade bacteriana varia de 0 a 33% e as anais freqüentemente encontradas são:

- Staphylococcus aureus

- Streptococcus pneumoniae

- Streptococcus epidermidis

- Moraxella catarrhalis

- Haemophilus influenzae

Um estudo recente, realizado na Universidade de São Paulo, detectou a presença de vírus em 16,7% das efusões da orelha média (OM), sendo 10% de adenovirus e 6,7% de vírus siticicial respiratório.

Embora uma pesquisa tenha demonstrado que 67% dos Otorrinos brasileiros optam por antimicrobianos no tratamento clínico da OMS, a maioria dos membros deste Consenso acredita que sua utilização permanece controversa, e não os utiliza de rotina, reservando o uso de antibióticos para alguns casos particulares, tais como instalação recente da OMS, paciente virgem de qualquer tratamento ou sinais de processo infeccioso e/ou inflamatório em agudização.

A utilização de corticosteróide, associado ou não à antibióticos no tratamento da OMS também é muito discutível. Seu emprego seria justificado pela sua ação em reduzir o tecido linfático peritubário e o edema da mucosa de revestimento da tuba, em diminuir a viscosidade do exsudato da orelha média, em produzir surfactante tubário e em reverter a metaplasia da mucosa timpânica. Os conhecimentos recentes mostram que a ação principal dos corticóides está relacionada à inibição das diversas vias inflamatórias e à inibição dos mediadores inflamatórios como os metabólitos do ácido aracdânico (prostaglandinas e leucotrienos). No entanto, a revisão de trabalhos da literatura mostra controvérsias quanto à eficácia do corticóide no tratamento da OMS: Giebink e colaboradores encontraram resultados melhores com a prednisona do que com o uso do ibuprofen ou sem nenhum tratamento; Perisco e colaboradores obtiveram melhora de 53% com o uso de ampicilina + prednisona e só de 17% com o uso isolado da ampicilina; Niederman e colaboradores revelaram que a dexametasona foi melhor (25%) do que placebo (0%) e outros autores não encontraram nenhum beneficio após duas semanas de seu uso.

Não há dados científicos suficientes na literatura quanto à eficácia dos anti-histamínicos, anti-inflamatórios não hormonais, mucolíticos e descongestionantes sistêmicos na OMS.

Alguns membros do Consenso preferem uma conduta expectante por um período de 3 a 6 meses, tanto pela possibilidade de resolução espontânea quanto pela taxa de flutuação da OMS (talvez pela relação com a sazonalidade). única exceção são os pacientes sabidamente portadores de deficiência auditiva, onde os 3 meses de espera poderiam atrasar o desenvolvimento da criança.

Tratamento Cirúrgico da OMS

As indicações mais freqüentes de colocação de tubo de ventilação (TV) na OMS, são por perda condutiva maior que 20 dB durante pelo menos 3 meses bilateralmente ou de pelo menos 6 meses se a efusão for unilateral, superposição de episódios de OMA recorrente com falha na resposta aos antibióticos empregados, retração intensa e/ou atrofia da membrana timpânica com possibilidade de atelectasia; em casos de alterações do desenvolvimento da fala e linguagem em crianças com OMS, a colocação do TV pode ser mais precoce.

Os tubos podem ser de curta duração (tipo Shepard), que permanecem na membrana timpânica por volta de 3 a 6 meses, de média duração (tipo Armstrong), com permanência por 6 a 18 meses, ou longa duração (tipo tubo "T" ou Paparella) que devem ser usados em situações especiais.

A adenoidectomia concomitante à colocação do tubo de ventilação está indicada se a mesma for hipertrófica, não sendo obrigatória quando a tonsila faríngea for de tamanho normal. No entanto, no caso de recidiva da OMS após a queda dos tubos de ventilação e necessidade de uma segunda timpanocentese, a adenoidectomia deve sempre ser realizada, independente do seu tamanho ou grau de obstrução.

Antes da colocação de tubos de ventilação, o paciente deve ser, sempre que possível, submetido à uma avaliação audiológica.