RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.65 ed.1 de Janeiro-Fevereiro em 1999 (da página 05 à 09)

Autor:

Consenso

Consenso Sobre Otite Média - Parte 1

OTITE MEDIA AGUDA

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico de OMA baseia-se no conjunto de achados à otoscopia associados aos sintomas clínicos (febre, irritabilidade, otalgia e outros sinais inespecíficos).

Na otoscopia é importante observar as características da membrana timpânica (MT) como abaulamento, perda da transparência, presença de vasos radiais e alterações da cor. De todos os sinais o abaulamento é o sinal mais importante, apresentando uma sensibilidade de 67%. Na fase inicial da OMA, o abaulamento da membrana timpânica pode estar presente, decorrente da produção de gases pelas bactérias na orelha média; com a evolução do processo o abaulamento geralmente se instala devido ao acúmulo de secreção que ocorre principalmente na região superior da MT- Bolsa de Prussak.

Com relação à mudança de cor, a hiperemia da MT muitas vezes é traduzida por um reflexo da hiperemia do próprio promontório, que pode ser confundido quando a criança está chorando. O que se deve ter em mente é que não é apenas a cor vermelha que diagnostica a OMA, mas mudança de cor que se verifica através da membrana timpânica, ás vezes esbranquiçada, outras amarelada.

Outro sinal que pode ser observado na otoscopia da OMA é o nível líquido; a criança deve ser examinada sentada para que este sinal possa ser observado.

A perfuração aguda da MT, também é relevante para o diagnóstico de OMA; em geral é pequena, suficiente para a saída do exsudato, e muitas vezes de difícil visibilização.

A vascularização radial não deve ser confundida com a vascularização normal da MT, onde os vasos são visivéis sobre o cabo do martelo. São poucas as referências na literatura sobre a presença dos vasos radiais na MT em pacientes com OMA. Um estudo realizado por Moacyr Saffer demonstrou sua presença em 20% dos pacientes com OMA. Por outro lado, este sinal esteve ausente em 96% dos pacientes sem comprometimento da orelha média.

A perda da translucidez da MT é relatada como sinal importante no diagnóstico de OMA, principalmente na literatura internacional. No nosso meio, este sinal deve ser considerado principalmente no diagnóstico diferencial com a otite externa, que se acompanha muitas vezes deste sinal, e é uma condição freqüente num país tropical como o Brasil.

A otorréia e a presença de bolhas de ar podem estar presentes nos pacientes com OMA, porém podem ocorrer em outras doenças do ouvido, como a própria otite externa.

A presença de triângulo luminoso, sinal bastante valorizado na época em que não existia bons instrumentos para visibilização da MT, hoje não apresenta grande valor diagnóstico.

A pneumo-otoscopia, apesar das dificuldades encontradas na sua realização em crianças com dor, é particularmente importante no diagnóstico da otite média secretora, onde a imobilidade da membrana timpânica à insuflação de ar pelo conduto, traduz a presença de secreção na orelha média. Esta imobilidade da membrana timpânica pode ocorrer também nos neonatos.

Microbiologia da OMA

Os microrganismos mais freqüentemente associados à OMA são: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Moraxella catarrhalis.

No estudo realizado em 1992 pelo Prof. Otacílio Lopes, em 54 crianças de até 10 anos de idade com diagnóstico de OMA, foi encontrado Steptococcus pneumoniae em 46% dos casos, H. influenzae em 28% e Staphylococcus aureus em 22% dos casos. Na literatura mundial, os estudos mostram que desde 1992 o H. influenzae apresenta uma frequência de 6 a 15%.

Block em 1995 em 283 culturas de 246 crianças com OMA e OMR encontrou 17% de Streptococcus pneumoniae resistentes à penicilina, e a resistência não estava relacionada ao número de episódios anteriores nem ao número de antibióticos utilizados antes da realização da cultura. Já existem relatos de resistência do pneumococo às penicilinas também a outros grupos de antibióticos como os macrolídeos e algumas cefalosporinas.

Em São Paulo, de acordo com os dados do projeto SIREVA, o nível de resistência intermediária dos pneumococos em infecções invasivas sistêmicas é em torno de 23%, e 2% apresentam alto nível de resistência.

A resistência do H. influenzae e da M. catarrhalis está relacionada à produção de b-lactamase, e em São Paulo, 10% dos H. influenzae isolados a partir de doenças invasivas apresentam esta característica.

A OMA pode ainda ser causada por vírus, entre eles o vírus sincicial respiratório, adenovírus, influenza A ou B e devem ser sempre lembradas, pois nem sempre é possível diferenciá-las de um quadro bacteriano.

Tratamento da OMA

O uso de antibióticos no tratamento de Otite Média Aguda (OMA) habitualmente é empírico, e acredita-se que a larga utilização de antibióticos de amplo espectro tem colaborado para o aumento progressivo de microorganismos resistentes aos antimicrobianos.

Estudos realizados por Rosenfeld, demonstraram 80% de cura espontânea em crianças com otite média aguda num período de 7 a 14 dias, o mesmo acontecendo com 95% das crianças que foram tratadas com antibiótico. Muitos outros estudos na literatura internacional tem mostrado resultados semelhantes.

A indicação da antibioticoterapia no tratamento da CIMA visa a melhora mais rápida dos sintomas, a prevenção de recorrências e principalmente a prevenção de complicações, como por exemplo a mastoidite aguda.

Em relação ao antibiótico, a escolha baseia-se na eficácia terapêutica, efeitos colaterais, posologia que deve ser cômoda ao paciente, gosto que é fundamental quando se trata de crianças e principalmente em relação ao custo, que não deve ser elevado.

Vários trabalhos tem demonstrado que a amoxacilina continua sendo a primeira escolha no tratamento da OMA, pois apresenta uma concentração nos fluidos da orelha média maior que a concentração inibitória mínima principalmente para o S. pneumoniae, na dosagem padrão. Em relação aos S. pneumoniae resistentes à penicilina, são vários os trabalhos que tem demonstrado boa resposta in vivo a doses maiores de amoxacilina.

Com relação a duração do tratamento, existem trabalhos comparando 10 dias de tratamento versus 5 dias de tratamento, mostrando na grande maioria das vezes que os resultados são semelhantes. Infelizmente, a maioria destes estudos apresentam amostra reduzida e não incluem crianças abaixo de 2 anos na casuística.

Conclusão: A amoxacilina continua sendo a droga de escolha para o tratamento da otite média aguda, deve ser utilizada por um período de dez dias com reavaliação do 7° ao 10° dia de tratamento. O tratamento com antibióticos por um período mais curto podem ser utilizados porém não é recomendado em crianças abaixo de 6 anos de idade, quadros mais severos e na presença de OMA com otorréia. Nas crianças alérgicas à penicilina, os maerolídeos e sulfametoprim são uma boa opção. Na falha terapêutica num período de 48 a 72hs, bem como na OMA em pacientes com antecedentes de otite média recorrentes, são recomendados os antibióticos de maior espectro como a amoxicilina associada ao ácido clavulânico ou as cefalosporinas de segunda e terceira gerações, como cefaclor, cefprozil, cefuroxime ou cefpodoxime.

A miringotomia está indicada quando de:

1. Otite média aguda refratária ao tratamento clínico adequado, principalmente em crianças menores de 12 meseseom otalgia severa e toxemiadas.

2. Na otite média com comprometimento da mastóide (mastoidite aguda).

3. Na otite média com complicação do Sistema Nervoso Central (abscesso cerebral, meningite, trombose do seio venoso)

4. Na otite média com comprometimento do VII par craniano, com paralisia facial periférica.

5. Nos pacientes imunodeprimidos que não responderam satisfatoriamente ao tratamento clínico instituido, como medida diagnóstica ( realização de cultura e antibiograma da secreção) e terapêutica.

TRATAMENTO DA OTITE MÉDIA AGUDA

* Macrolídeos devem ser utilizados em crianças acima dos 6 meses. Os casos de OMA devem ser reavaliados do 7° ao 10° dia de tratamento, e se necessário, após 60 dias.