RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.64 ed.5 de Setembro-Outubro em 1998 (da página 04 à 11)

Autor: Domingos H. Tsuji*, Hiroshi Moriyama**, Angélica K. Akamine***.

Artigo

Cirurgia Endoscópica dos Seios Paranasais

Introdução

A crescente aceitação da cirurgia endoscópica dos seios paranasais como método cirúrgico de primeira escolha no tratamento da maioria das sinusites crônicas deve-se a alguns fatores, como: 1) melhor compreensão da fisiologia mucociliar na manutenção da integridade funcional nasossinusal; 2.) desenvolvimento de métodos de endoscopia e tomografia computadorizada, que permitiram identificar o complexo etmoidal anterior e o recesso esfenoetmoidal como as regiões mais freqüentemente envolvidas na origem e na manutenção crônica das sinusites; 3.) os bons resultados apresentados por diversos autores.

Basicamente, a cirurgia endoscópica endonasal visa remover as alterações anatômicas e as mucosas alteradas nos seios etmoidais anteriores e posteriores, preservando-se a mucosa sã, e estabelecer uma ampla comunicação entre o etmóide e os seios maxilar, frontal e esfenoidal. Dessa forma, obtêm-se uma adequada ventilação dessas cavidades e, conseqüentemente, a recuperação e a normalização da drenagem mucociliar.

A utilização do endoscópio na realização da sinusectomia endonasal tem garantido melhor visualização e reconhecimento das estruturas anatômicas e, assim, minimizado os riscos de complicações severas, como as intracranianas e as orbitárias. Entretanto, o profundo conhecimento da anatomia nasossinusal e de suas estruturas adjacentes1, 2 e o treinamento prévio da técnica cirúrgica são indispensáveis para a realização dessa cirurgia.

Figura 1 - O meato médio e as suas estruturas: CM - corneto médio; PU - processo unciforme; Bu - bolha etmoidal; Fo - fontanela maxilar; SF - seio frontal; SE - seio esfenoidal.

Fisiopatologia das sinusites

O mecanismo de transporte mucociliar nas cavidades paranasais depende de vários fatores, que envolvem basicamente: a composição do muco, a quantidade de muco produzido, o batimento ciliar e a patência do óstio de drenagem. Qualquer condição que leve à alteração de um desses fatores pode resultar em prejuízo do transporte do muco, dos seios para as fossas nasais e nasofaringe, e, portanto, no desenvolvimento da sinusite infecciosa.

O complexo ostiomeatal, localizado no meato médio, recebe a drenagem dos seios frontal3, maxilar e etmoidal anterior; e o recesso esfenoetmoidal, a drenagem dos seios esfenoidal e etmoidal posterior (Figura 1). Tais regiões são naturalmente estreitas, de forma que as mucosas de revestimento das estruturas ali presentes, como fendas, recessos e óstios, encontram-se muito próximas entre si. Essa condição anatômica facilita o contato entre as mucosas na vigência de processos inflamatórios, como infecção local, rinites alérgica, vasomotora e outras, e é possível que resulte no bloqueio da drenagem mucociliar, levando à estagnação parcial ou completa da secreção mucosa, com sua conseqüente infecção.

As variações ou alterações anatômicas4, 5, observadas principalmente no meato médio e consideradas como fatores que facilitam o contato crônico entre mucosas e o estabelecimento da sinusite crônica, são: bolha etmoidal hipertrófica, concha bolhosa, desvio ou hipertrofia do processo unciforme, concha de curvatura paradoxal, estreitamento anatômico do meato médio, por desvio septal, e presença de célula de Haller.

Diagnóstico e indicações

O diagnóstico do paciente com sinusite crônica deve ser realizado pela história clínica e exame físico. Para este, a endoscopia nasal é de grande importância, na identificação das possíveis alterações obstrutivas, anatômicas e inflamatórias, localizadas principalmente na região do meato médio e do recesso esfenoetmoidal. Entretanto, esse método não permite que se determine com precisão a extensão e o grau de envolvimento sinusal, sendo a tomografia computadorizada um método essencial para tal finalidade6. Além disso, o exame tomográfico realizado em cortes axiais e coronais tem um valor inestimável na identificação das estruturas anatômicas e de suas eventuais variações, e pode ser considerado como um exame pré-operatório essencial para a prevenção de complicações intra-operatórias.

As indicações da cirurgia endoscópica endonasal têm se ampliado paulatinamente, juntamente com o aumento da experiência adquirida pelos cirurgiões e a evolução do instrumental cirúrgico. As indicações encontradas com maior freqüência incluem: sinusites crônicas ou recidivantes de qualquer seio, sinusites polipóides7, sinusites micóticas, mucoceles de qualquer seio8, 9, pólipo antrocoanal10, cefaléias rinógenas, correção de pequenas fístulas liquóricas, sinusites acompanhadas de complicações intracranianas e orbitárias e pequenos tumores11. Cabe ressaltar que a abordagem endoscópica não é isenta de desvantagens ou limitações, de forma que o bom senso e a experiência do cirurgião devem sempre ser levados em consideração no momento de sua indicação.

Instrumental óptico e cirúrgico

Os instrumentos ópticos mais utilizados são os endoscopios rígidos ou telescópios nasais de zero grau, 30° e 70°. Esses podem ser acoplados a uma microcâmera, com sistema de vídeo, o que permite a ampliação de imagens e suas documentações. Tal método é considerado um poderoso equipamento no ensino cirúrgico.

Os instrumentos cirúrgicos que utilizamos são basicamente os mesmos adotados no Departamento de Otorrinolaringologia da Jikei University School of Medicine e incluem, entre outros: bisturi em forma de foice; pinça de Gruenwald reta e angulada; pinça de Takahashi reta e angulada; pinça de Ostron; pinça de Nishihata reta, semicurva e curva; pinça micro-Kerrison; pontas de aspiração reta e curva. Entre essas, as pinças cortantes tipo Gruenwald são as mais utilizadas pelos autores, por permitirem uma melhor preservação da mucosa, evitando a exposição desnecessária da superfície óssea (Figura 2). Nessas condições, Moriyama e colaboradores (1996)12 puderam demonstrar que é possível uma recuperação funcional mais rápida e eficiente da mucosa sinusal.

Figura 2 - As pinças cortantes, tipo Gruenwald, permitem remover a mucosa superficialmente, sem expor a parede óssea, o que favorece uma rápida epitelização e recuperação funcional da mucosa sinusal (figura adaptada de Moriyama e colaboradores, 199612).

Cirurgia

A técnica cirúrgica aqui descrita é basicamente a mesma utilizada pelo Departamento de Otorrinolaringologia da Escola de Medicina da Universidade Jikei; porém, com, algumas modificações necessárias, feitas por um dos autores (DHT) para adaptá-la ao nosso meio.

Posição cirúrgica

A cirurgia é realizada com o paciente em posição semisentada, por esta ser considerada mais confortável ao cirurgião; mas pode ocorrer em decúbito horizontal.

Anestesia e controle de sangramento intra-operatório

Mesmo com a possibilidade de realização da cirurgia com anestesia local, preferimos a anestesia geral, por ser mais confortável, tanto para o paciente quanto para o cirurgião. O controle de sangramento é feito com solução de adrenalina em concentração de 1/10.000 (utilizando-se como diluente a lidocaína injetável a 2%), aplicada sobre a mucosa do meato médio e a região entre o septo e o corneto médio, por meio de pequenos fragmentos de algodão. Além dessa providência, as regiões do agger nasi, cabeça do corneto médio, da base do processo unciforme e da bolha etmoidal são infiltradas com solução de adrenalina, em concentração de 1/100.000. Sangramentos localizados, provenientes de pequenas artérias, podem ser controlados com a ajuda de pinça bipolar. O cauterizados monopolar não deve ser utilizado no teto etmoidal e nas proximidades do canal óptico, para evitar o risco de fístulas liquóricas e complicações visuais. Contrariamente, o aspirador monopolar tem se mostrado muito útil para controlar sangramentos dos ramos terminais da artéria esfenopalatina. Na nossa experiência, o eventual sangramento de artérias etmoidais anterior e posterior pode ser controlado utilizando-se apenas tampão de gaze de rayon, que é deixado no local durante dois ou três dias.

No período pós-operatório imediato, mantemos, via de regra, tampão de gaze de rayon untado com pomada antibiótica e corticosteróide, que é levemente impactado no meato médio (etmóide) e retirado em geral no terceiro dia pós-cirúrgico. Quando a cirurgia é acompanhada pela septoplastia e/ou pela turbinectomia parcial inferior, temos utilizado também o tampão de Merocell, canulado, que é colocado nas fossas nasais.

Técnica cirúrgica

O complexo sinusal abordado durante a cirurgia endonasal pode ser dividido em quatro regiões básicas, a saber: 1.) os seios etmoidais anterior e posterior; 2,) o recesso frontal; 3.) a região do óstio do seio maxilar e seu interior; e 4.) a parede anterior do seio esfenoidal e seu interior.

Figura 3 - Lamelas do etmóide: CM - corneto médio; CS - corneto superior; CSP - corneto supremo; I - processo unciforme; II - parede anterior da bolha etmoidal; III - lamela basal do corneto médio; IV - lamela basal do corneto superior; V - lamela basal do corneto supremo.

Etmoidectomia ântero-posterior

As lamelas do etmóide estão representadas esquematicamente na Figura 3.

A cirurgia começa com uma minuciosa inspeção e uma palpação do meato médio e de suas estruturas, do meato superior e do recesso esfenoetmoidal13. Para tanto, utilizamos o telescópio de zero grau ou 30° e, como instrumento de palpação, a ponta de aspiração tipo "aspirador descolados de septo", que possui uma extremidade distal bastante delgada, capaz de não lesar as mucosas sãs. Com esse instrumento, podemos, em grande parte das vezes, identificar o local de origem de eventuais pólipos e, assim, removê-los pela base, minimizando o sangramento.

Uma vez identificadas as estruturas, a cirurgia do etmóide inicia-se pela remoção do processo unciforme ou da parede lateral do corneto médio, quando este se apresentar pneumatizado. Esta pode ser realizada com um bisturi com o qual é feita uma incisão na face anterior do corneto médio, desde sua implantação superior até a inferior; e, em seguida, com uma pinça tipo Takahashi, a lâmina óssea lateral (meatal) do corneto médio é removida.

A uncinectomia também pode ocorrer com um bisturi com o qual incisamos a conexão mucosa de sua base de implantação, desde o seu extremo superior até o inferior, junto à fontanela maxilar. Para melhor identificar o local exato onde a incisão deve ser feita, sugerimos pressionar lateralmente no processo unciforme. Com isso, a discreta mobilização produzida sobre essa estrutura facilita a observação da transição entre o ádito do meato médio e o processo unciforme. Feita a incisão, o processo unciforme permanece suspenso por sua base de implantação superior, a qual pode ser seccionada com uma pinça tipo Gruenwald, ou simplesmente removida com uma pinça tipo Takahashi reta.

Uma alternativa para a remoção do processo unciforme, caso a incisão na sua base anterior seja difícil, é a utilização de uma pequena pinça tipo Ostron, cuja lâmina é inserida através do hiato semilunar; e o processo unciforme, removido no sentido póstero-anterior.

A remoção do processo unciforme expõe a parede anterior da bolha etmoidal e o infundíbulo, no qual, em grande parte das vezes, podemos identificar com facilidade o óstio do seio maxilar. Nos casos em que o edema da mucosa infundibular é proeminente, ou naqueles em que o processo unciforme foi removido parcialmente, nem sempre é possível localizar o óstio. Em tais situações, sugerimos palpar a região com um aspirador curvo ou uma cureta de Ermírio de Lima. Nessa palpação, qualquer pressão utilizada para adentrar o seio maxilar deve ser feita com cuidado, para evitar a lesão da lâmina papirácea. A fim de garantir maior segurança nesse momento, sugerimos posicionar a extremidade do aspirador ou da cureta no local desejado e observar externamente os limites anatômicos mediais da órbita, certificando-nos de que a lâmina papirácea não será invadida; e, só então, penetrar no seio maxilar. Consideramos o óstio do maxilar um importante reparo anatômico, lembrando sempre que acima dele, invariavelmente, localiza-se a lâmina papirácea da órbita.

Na etapa seguinte, efetuamos a remoção da bolha etmoidal. Essa etapa da cirurgia pode ser considerada bastante segura, já que a única região de risco é a lâmina papirácea da órbita, que é facilmente identificável nessa região. Iniciamos sempre com a remoção da região ínfero-mediana da parede anterior da bolha, utilizando uma pinça Gruenwald reta e uma angulada. Em seguida, a parede posterior da bolha, ou seja, aquela localizada anteriormente ao recesso lateral do etmóide, é removida, expondo-se assim tal espaço. Nesse ponto, é possível identificar a lamela basal do corneto médio. Vale lembrar que nem sempre é possível identificar a parede posterior da bolha, em especial quando o recesso lateral é hipotrófico. Nesse caso, o limite posterior da bolha corresponde à lamela basal.

Uma vez exposta, a lamela basal do corneto médio é aberta na sua parte ínfero-mediana com o uso de uma pinça Takahashi reta ou uma ponta de aspiração delgada. Através dessa abertura, removemos quase toda a lamela basal do corneto médio (utilizando uma pinça Gruenwald ou Takahashi angulada), deixando apenas a sua parte superior. Com isso, penetramos no etmóide posterior, cuja parede medial é constituída pelos cornetos superior e supremo. Avançando posteriormente, devemos abrir a lamela basal desses cornetos. Entretanto, tais paredes podem apresentar grandes variações no seu perfil, causadas pela pneumatização das células etmoidais, de forma que nem sempre é possível individualizá-las com precisão. Vale ressaltar que uma das dúvidas mais freqüentes nessa etapa da cirurgia é a de fazer a distinção correta entre o teto etmoidal e uma parede celular. Geralmente, o teto do etmóide é mais espesso e sólido, o que torna sua coloração mais branca, sem quase qualquer grau de transparência, diferentemente do que ocorre nas paredes celulares, cuja espessura, comumente muito delgada, atribui-lhes um aspecto ligeiramente translúcido e azulado. Quando a dúvida é grande, recomendamos palpar e pressionar levemente a parede óssea com uma ponta de aspiração romba. Com isso, caso seja uma parede celular, podemos conseguir uma ligeira mobilização da parede. O reconhecimento do canal da artéria etmoidal posterior é uma das referências anatômicas do teto etmoidal posterior.

Uma vez identificado o teto etmoidal posterior e tendo-o como referência, retornamos à direção anterior, removendo as células e as lâminas ósseas, que foram mantidas próximas do teto etmoidal anterior e do recesso frontal.

Ampliação do recesso frontal e identificação do óstio do seio frontal

A identificação do óstio do seio frontal, no recesso do frontal14, 15, é considerada uma das etapas mais difíceis da cirurgia. Isso porque essa região do etmóide pode apresentar um número muito variável de células etmoidais, que, conforme o grau de pneumatização e o posicionamento de suas paredes, dificultam o acesso ao local do óstio. O recesso frontal deve ser ampliado cuidadosamente, removendo-se as células etmoidais15 com as pinças anguladas, tipo Gruenwald ou Takahashi, e curvas, como as Nishihata, e com ponta de aspirador curvo, com a qual palpamos e fraturamos as delgadas lâminas ósseas ali presentes. A visualização deve ser feita com os endoscópios de 30° ou 70°, os quais possibilitam a observação do teto etmoidal posterior é da artéria etmoidal anterior, que são tomadas como referência anatômica da base do crânio. Segundo Moriyama e colaboradores (1994)17, porém, a identificação dessa artéria só foi possível em 70,8% dos casos por eles operados. Um aspecto importante que o cirurgião não deve jamais esquecer é que a espessura do teto etmoidal anterior tende a ser mais delgada, especialmente na lamela lateral da lâmina crivosa (medialmente localizada no seio etmoidal), cuja área está mais freqüentemente associada a complicações intracranianas. Uma vez identificado o óstio do frontal no extremo superior do recesso frontal, este é mantido intacto, sem curetagem de sua estrutura óssea.

Conforme Ohnishi e colaboradores (1990)18, sua curetagem pode induzir a osteogênese indesejada, resultando em estreitamento ou obstrução do óstio.

Ostiotomia média do seio maxilar

A ostiotomia do maxilar, realizada no meato médio, inicia-se pela identificação do óstio natural do seio19, que é ampliado no sentido póstero-inferior, removendo-se a fontanela maxilar posterior, com uma pinça tipo Gruenwald reta. A ampliação nessa direção pode ocorrer de forma bastante ampla, até o nível da parede posterior do seio. Caso o óstio acessório esteja presente, deve ser unido ao óstio natural.

Em seguida, com uma pinça de Ostron, a ostiotomia é ampliada anteriormente, através da fontanela anterior. Nessa etapa, porém, a remoção das estruturas deve ser realizada no máximo entre 0,5 cm e 1,0 cm, já que existe o risco de se lesar o ducto nasolacrimal. Cabe lembrar que a parede óssea dessa estrutura é bastante rígida, o que auxilia na sua identificação, caso inadvertidamente estejamos prestes a seccioná-la com a pinça. O interior do seio maxilar deve ser inspecionado com um endoscópio de 30° ou 70°, e todo o conteúdo patologicamente alterado, como pólipo, cisto, bola fúngica, pus etc., tem de ser removido no máximo possível, com pinça ou ponta de aspiração curva. Quando a alteração for apenas um espessamento inflamatório da mucosa, esse deve ser mantido intacto.

Esfenoidostomia

A esfenoidostomia, quando indicada, é realizada, em geral, por via transetmoidal. A abertura da sua parede anterior deve ocorrer na região ínfero-mediana, no nível da projeção da cauda do corneto superior. No entanto, principalmente quando o seio esfenoidal se mostra pouco desenvolvido ou quando ocorre uma grande pneumatização de células etmoidais posteriores, a identificação do melhor local para efetuar a esfenoidostomia nem sempre é fácil. Em tais circunstâncias, sugerimos identificar o óstio do seio na parede posterior do recesso esfenoetmoidal20, utilizando uma delgada sonda de metal, de ponta romba, para palpar a região. Uma vez feita a identificação, o óstio pode ser ampliado via extra-etmoidal, ou seja, através do espaço entre o septo e o corneto médio. Tal via, contudo, apresenta o risco de fratura do corneto médio, o que pode levar à sua lateralização no pós-operatório, com conseqüente estenose meatal.

Uma estratégia bastante segura para evitar esse inconveniente é localizar primeiro, sem fraturar o corneto médio, o óstio ou a parede anterior do esfenóide no recesso esfenoetmoidal, entre o septo e o corneto médio; em seguida, via transetmoidal, fazer a abertura no local previamente determinado.

A ostiotomia deve ser ampliada o quanto possível; e a mucosa sinusal, mantida intacta, na medida em que as alterações ali presentes permitirem sua preservação. Lesões inflamatórias, como cistos e pólipos, devem ser removidas. No entanto, é necessário o devido cuidado, considerando sempre a presença da proeminência óptica e a projeção da artéria carótida na região látero-superior do seio.

Complicações

As complicações da cirurgia endoscópica, segundo Neuman e colaboradores (1994)21, podem ser classificadas como intranasais, periorbitarias/ orbitárias, intracranianas, vasculares e sistêmicas. As complicações intranasais incluem as sinéquias entre o corneto médio e a parede lateral do eimóide22, estenose da antrostomia maxilar e lesão do ducto nasolacrimal. As complicações periorbitárias/ orbitárias implicam edema de pálpebra, equimose e enfisema, hemorragia retrobulbar, lesão do nervo óptico e desordem da motilidade orbitaria23. As complicações intracranianas compreedem a fístula liquórica e lesão de parênquima cerebral24. As complicações vasculares abrangem lesão das artérias anterior e posterior, esfenopalatina e carótida, sendo esta última quase sempre desastrosa. Infecções sistêmicas e septicemia raramente ocorrem após sinusectomia. A mais comum é a síndrome do choque tóxico causada pela bactéria Staphylococcus aureus, associada ao uso do tampão nasal.

Cuidados pós-cirúrgicos

Os cuidados pós-operatórios incluem um tratamento clinico adequado, realizado com medicamentos tópicos e sistêmicos (medidas antiinflamatórias, antialérgicas e antiinfecciosas) e debridamento local de crostas, sinéquias e recidivas de brotos polipóides, sob meticulosa visualização endoscópica.

Alguns casos de recuperação lenta, com persistência de secreções purulentas ou degenerações polipóides, podem necessitar de uso prolongado de antibióticos. Nesse caso, utilizamos os macrolídeos (eritromicina e roxitromicina, entre outros), em esquema decrescente de subdoses, como indicado por Moriyama e colaboradores, 199417, 25. Sua administração inicia-se por metade da dose total durante um ou dois meses, seguida de 1/3 da dose por um a dois meses; e, finalmente, 1/4 da dose pelo mesmo período.

Resultados

Diversos autores têm apresentado resultados animadores com a aplicação da cirurgia endoscópica dos seios paranasais5, 8, 9, 10, 11, 17, 26. Terris, em 199427, fez uma longa revisão dos resultados publicados por dez autores, totalizando 1.713 pacientes operados, e relatou melhora da sintomatologia em 91% dos casos, sendo que 63% dos pacientes referiram resultado muito bom; 28%, resultado bom; e 9%, insatisfatório. Desse total, 12% necessitaram de revisão cirúrgica.

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(*) Médico Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP.
(**) Professor Titular do Departamento de Otorrinolaringologia da Escola de Medicina da Universidade Jikei, Tóquio, Japão.
(***) Médica Otorrinolaringologista pela Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Endereço para correspondência: Domingos H. Tsuji - Rua Peixoto Gomide, 515, Cjt°. 145 - Cerqueira César 05595-110 São Paulo - Capital - Telefone e Fax: (011) 287-8230.