RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.68 ed.5 de Setembro-Outubro em 2002 (da página 3 à 11)

Autor: DR. PERBOYRE SAMPAIO

Entrevista

CONTROVÉRSIAS SOBRE RINOPLASTIA ABERTA E FECHADA

(OS)

ENTREVISTA

DR. WILSON DEWES (WD) E

DR. JOÃO MARIA MANILHA (JM)

PS - Você é um adepto da rinoplastia aberta. Gostaria de saber: o que atrai mais nesta técnica?

WD - Na cirurgia de nariz, atualmente o que julgo um aspecto mais importante é a chamada via de acesso, porque o nariz, depois da cirurgia, sofre retrações e tem um processo longo de cicatrização e, quanto maior o traumatismo, mais complicada é essa recuperação do nariz. Na via de acesso, quanto mais anatômica, quanto menor o trauma, quanto menores as incisões, tanto melhor. Acho que é aquela em que se faz uma incisão na columela, e se faz um pequeno retalho e expondo todo o dorso do nariz, dá uma idéia de um grande trauma cirúrgico, mas, na verdade, se somarmos as dimensões, o comprimento das incisões que são feitas tradicionalmente na rinoplastia interna, comparado com a externa, nesta se faz menos incisão, causando menos trauma cirúrgico.

Esta é uma idéia da qual devemos nos dar conta. Existe menor trauma cirúrgico na rinoplastia externa do que nas incisões cirurgia internas. Mas, o que ocupam todos os cirurgiões são as seguintes preocupações: 1. eventualmente ficará uma cicatriz visível e 2. pode haver uma necrose do retalho da columela.

Isto vem sendo desmentido ao longo dos anos. Faz mais de 20 anos que eu aplico esta técnica, porque na prática a cicatriz é desprezível e, na maioria dos pacientes, é preciso fazer um grande esforço para enxergar alguma seqüela de cicatriz e, por outro lado, a ocorrência de necrose, pelo menos no meu caso eu não lembro de ter tido um caso sequer de necrose. Sou um adepto desta cirurgia como uma alternativa de uma via de acesso que dá o máximo de exposição com o mínimo trauma e acho que é praticamente imperiosa quando a gente busca maior perfeição no trabalho.

PS - Mas você sempre opta por uma abordagem externa?

WD - A gente tem que se dar conta do seguinte: quando se expõe todo o nariz, especialmente a ponta, nós temos uma visão direta, sem deformar o nariz. Ao contrário, quando optamos por uma abordagem interna nós temos que tracionar os elementos anatômicos para que eles fiquem expostos e esta tração causa deformidade. A cartilagem lateral inferior quando é tracionada para fora das narinas, por si só a tração já deforma. Só um cirurgião com muita experiência, com uma avaliação pré-operatória muito meticulosa, pode compensar visualmente aquela deformidade imaginando como seria sem aquela tração. Na rinoplastia externa, o cirurgião tem a possibilidade de, olhando de cima, visualizar todos os elementos. Então, como opção de técnica, de via de acesso, ela é incomparável. E aí então vêm as indicações. E quais são as indicações? Em todos aqueles casos que temos grandes deformidades de ponta, grandes assimetrias, quando quisermos fazer um trabalho muito meticuloso de esculpir as cartilagens, colocar enxertos. Mesmo que seja um caso de nariz primário, que tem muito freqüentemente estas deformidades, aí é imbatível. E no nariz secundário, aquele nariz que já foi operado e, por um motivo qualquer, tem que ser submetido a uma nova cirurgia, então, dependendo do tipo de intervenção, é quase que imperiosa a via de abordagem pela columela. Por aquilo que eu já falei: o cirurgião tem a possibilidade de ver e constatar sob visão direta e, quando ele tiver que fazer correções, terá muito mais certeza do que está fazendo, certeza do resultado, do que se fizer pela via interna. Mas é claro que a opção por, uma outra é a indicação cirúrgica. Acho que a externa é uma alternativa. No meu dia-a-dia, apenas 30% dos meus pacientes opero com o uso da via de acesso externa. A preferência por uma ou outra é a indicação cirúrgica.

PS -Mas com a intervenção externa o paciente não sofre mais no pós-operatório?

WD - Sim, é verdade que os pacientes se queixam durante mais tempo e tem uma diminuição da sensibilidade na ponta do nariz. Queixam-se por um tempo maior do que na abordagem convencional, interna. A gente constata também que os edemas são mais acentuados, A recuperação pode até ser móis lenta, mas a segurança que isso nos dá, de um resultado claro, acho que compensa.

PS - Eu venho de uma formação onde a gente teve um enfoque muito grande para a rinoplastia fechada. Fechada entre aspas. Não a técnica clássica retrógrada, ou seja, o princípio que eu achei que foi um salto na minha vida de cirurgião de nariz foi que a gente começasse a operar medindo o nariz, principalmente naquelas estruturas que ficam. A partir de uma visão bonita, como no caso do delivery, que é uma técnica praticamente aberta, mas não totalmente, quer dizer, expõe as cartilagens, mas sem incisar a pele, e é mais limitada que a externa, do que a externa clássica, como o Dewes acabou de explicar, ela requer um pouco mais de sacrifício do cirurgião para conseguir os mesmos resultados que Dewes consegue com esta técnica aberta. Eu tive a experiência, no passado, com a técnica aberta e vi que a cicatriz não ficou boa, talvez porque a pessoa que a executou ainda não estivesse muito habilitada para isto. Porque eu noto que a tendência mundial hoje é adotar a técnica aberta. Possivelmente suas virtudes vão convencer a gente a mudar. O Dewes tem sido uma pessoa mais de vanguarda, viaja o mundo inteiro e pega o que há de mais moderno e traz para cá. Por isso o curso dele está tão bom e a gente vai lá muito mais para aprender do que para ensinar. Em outras palavras: provavelmente eu deva voltar a usar a técnica aberta, que é uma tendência mundial. Agora, no meu ponto de vista atual, no meu estágio atual de evolução, eu ainda estou usando mais o delivery e eu me sacrifico um pouco mais. Reconheço que a outra via tem muito mais virtudes. A única crítica que alguém poderia fazer a esta técnica seria a incisão de pele na columela, que pode ficar aparente em alguns casos em que o colega não tome os devidos cuidados.

EA - As faculdades de medicina ainda têm a formação mais voltada para a rinoplastia fechada? O que o profissional deve fazer para ter o domínio da técnica de rinoplastia aberta?

PS - Eu estou envolvido num processo de formação de residentes. Acho que o Dewes está muito mais ligado a um curso mais avançado, tanto que os nossos alunos passam primeiro por uma fase de formação básica com a gente e assim que eles começam a "andar", procuram o Dewes, que tem um curso de formação mais específica. Quando estou formando pessoas, tenho um certo receio de iniciá-los na técnica aberta porque a incisão requer mais cuidados, uma mão cirúrgica mais delicada. Acho que para formação básica, a técnica fechada ainda nos dá mais segurança para introduzir o aluno.

WD - Esta via de acesso externa não é nova, isso foi o Retl, um otorrino, se não me engano iugoslavo, que lá pelos anos 30 idealizou esta técnica. Ela ficou um tempo esquecida por todas estas coisas já assinaladas: medo de necrose, medo de cicatrizes... e foi ressuscitada também por um iugoslavo, o Padovan, há uns 25 anos, e hoje é a primeira opção para o ensino justamente porque ela mostra a estrutura do nariz. O residente que vai começar a cirurgia nasal deve primeiro aprender a fazer a externa porque aí ele já começa a se condicionar a ter cuidados no manuseio dos tecidos além de já ver uma anatomia totalmente exposta. Eu sou da opinião de que deveríamos ensinar primeiro a externa e depois a interna. John Roher, um otorrino americano, foi, praticamente, o primeiro na história da rinoplastia a fazer incisões internas, porque no princípio das cirurgias, os cirurgiões até preferiam aquelas incisões dorsais e estas, claro deixam uma cicatriz horrorosa. Quer dizer, horrorosa em termos, porque eu tenho uma experiência na cirurgia de fissurados, uns 20 e tantos anos atrás, antes da via externa estar popularizada, em que se fazia a incisão nos lóbulos nasais, na ponta do nariz e, curiosamente, aquela cicatriz desaparecia. A cicatriz é um temor injustificado. Então, a minha opinião é que deveríamos primeiro fazer a externa, fazer com que os cirurgiões se familiarizem com isso e que já se condicionassem a serem delicados, a cuidar dos tecidos, não pegar com pinça cortantes, se possível pegar os retalhos até com a pinça dos dedos, e não haveria problema.

PS - Eu estou muito condicionado pela minha formação, mas acho que vou cair na externa já, já. O Dewes está me convencendo a cada dia e eu seguramente vou ter que passar para isto porque certamente é o futuro.

WD - Eu quero deixar muito claro que o Perboyre, assim como o Manilha, são cirurgiões habilidosíssimos, resolvem as coisas pelo lado mais difícil e resolvem bem. Eu vejo o Dr. Perboyre operar casos que eu teria dificuldades em fazer e ele faz com muita segurança por via interna. Mas nem todos têm esta habilidade.

PS - A rinoplasda tem dois objetivos claros: um é funcional e o outro é estético. Os dois são importantes. Um nariz que não funciona corretamente, é desviado, pode ser tão traumático para o paciente quanto um nariz deformado ou que não se harmonize com o rosto e leva a sérios problemas psicológicos. Durante muito tempo essa cirurgia ficou dividida em duas partes: um profissional fazia uma parte, que era o dorso e algumas coisas na parede lateral, e o outro profissional fazia a parte interna, mas era uma unidade cirúrgica única. Imagine um cirurgião plástico que é especializado em fazer a mama esquerda e um outro em fazer a direita? Ou então um na pele e outro no interior da mama? Como seria a divisão desta cirurgia? É complicado! A mama é uma coisa só! Então surge aquela velha discussão: esta cirurgia deve ser feita por quem? Por quem faça ela completa, claro! Que entenda do todo, que o nariz respira, tem a parede do meio, tem o septo, tem a parede lateral que é o corneto e assim por diante.

WD - A função nasal é determinada pela forma. Existe uma forma de nariz que faz dele funcional. Sempre que temos um nariz deformado, temos alteração de função e, tradicionalmente (aqui não vai nenhuma ofensa, porque isto é um hábito, um condicionamento), o cirurgião plástico tradicional vê basicamente a estética, tanto que sempre deixou a parte funcional para o otorrino. Isto é uma coisa que não se admite mais porque se a forma determina a função e vice-versa, quem vai operar o nariz tem que estar qualificado para fazer tudo. Tem que olhar dentro do nariz, tem que olhar fora e, acima de tudo, tem que olhar o nariz dentro da face. Porque assim como existem deformidades entre os elementos faciais, existem as desproporções entre o nariz e o resto da face. Hoje eu diria: já não se pode mais separar a função da forma nem o nariz do restante da face. É por isso que o otorrino tem que se desinibir, tem que avançar em toda a plástica facial. Porque o nariz está inserido no contexto facial. O nariz deformado se insere até numa deformidade crânio-facial.

PS - E você Manilha? Qual sua opinião em relação à via de acesso?

JM - O meu treinamento foi com cirurgia fechada e esse treinamento fez com que eu desenvolvesse técnicas com as quais pudesse fazer todas as correções que eu creio necessárias, sem a necessidade da rinoplastia aberta. A tendência é a seguinte: se você é um cirurgião mais experiente, que foi treinado, digamos, 10, 20, 30 anos atrás, sempre vai querer fazer rinoplastia por via fechada. Porque seu treinamento foi esse, tem bons resultados com a sua cirurgia e não vê a necessidade de fazer mudanças. O fato de ter uma experiência longa e ver seus resultados a longo prazo, dá uma confirmação de que realmente não há nada de errado com a rinoplastia fechada. Agora, o que está acontecendo nos Estados Unidos é um modismo chamado rinoplastia aberta, que consiste no fato de que os residentes conseguem ver melhor as estruturas do nariz e, com essa melhor visualização, eles têm mais segurança em fazer a cirurgia. Devido à inexperiência deles, a possibilidade de ver o nariz nitidamente em sua posição real e fazer as mudanças precisas lhes garante mais segurança. Para um residente aprender rinoplastia, obviamente que é melhor a aberta do que a fechada. Mas depende também do tipo de nariz que está sendo operado. Se você tem um nariz caucasiano, onde a maior parte das cirurgias se faz por redução, a chamada rinoplastia de redução, então a melhor cirurgia é a fechada porque você pode fazer as reduções em vários graus. Este é um nariz com uma estrutura muito boa e não concorre em trazer algum prejuízo ao paciente a longo prazo.

Se você opera narizes mal-estruturados, por exemplo: nariz infantil, nariz do lábio leporino, nariz negróide, nariz oriental ou mestiço; é preciso fazer um reforço na estrutura. Nestes casos, as técnicas fechadas podem ser usadas mas se o cirurgião não tiver experiência em técnica fechada, ele pode usar a aberta que vai saber exatamente o que tem que fazer para reforçar as estruturas do nariz.

A rinoplastia fechada é aplicável para quem já tem uma noção exata do que vai fazer e a aberta permite criar uma estratégia na cirurgia. Na fechada, o seu plano diagnóstico já foi traçado, as modificações já foram determinadas e você consegue fazer uma cirurgia com baixa morbidade de maneira que o resultado final é ótimo e o paciente não tem cicatrizes, os edemas são menores e o tempo total da intervenção também é menor.

Outra coisa é um nariz revisional. Se você tem um nariz que já sofreu várias cirurgias e que precisa de uma revisão, principalmente na ponta nasal, a tendência é que se faça uma rinoplastia aberta para que se possa ter maior controle das estruturas.

PS - Manilha, será que poderíamos concluir que a técnica aplicada, seja aberta ou fechada, não será o fator que definirá os melhores resultados. São técnicas diferentes que permitem um leque de possibilidades e vai depender do treinamento de cada cirurgião utilizá-las para atingir os objetivos. Mas eu pergunto: qual o ponto fundamental que faria você optar por uma ou outra técnica, porque o resultado será diferente, independente do seu treinamento?

JM - Eu nunca vi um nariz que tivesse que fazer uma técnica aberta para obter um resultado bom e que eu não conseguisse o mesmo resultado pela fechada. Mesmo com o nariz do lábio leporino consigo os mesmos resultados que o Dewes consegue com a aberta.

WD - Eu também comecei com a técnica fechada e apenas em 1980 tomei contato com a aberta. Reconheço que, no começo, com muita relutância. Pouco a pouco fui assumindo a externa como uma alternativa. Quando planejo no consultório a cirurgia que vou fazer, inexplicavelmente, volta e meia, altero os planos e faço uma rinoplastia fechada. E sempre me arrependi por não ter feito a abordagem externa! Porque na minha vivência, para certos casos observo que a técnica aberta me facilita muito e o resultado, certamente, é melhor. Acho que há casos e casos. O Manilha colocou seu ponto de vista muito bem, assim como o Perboyre mas eu queria dizer o seguinte: eu não tenho tendência de ser mais externo ou mais interno. Eu avalio o grau de dificuldade que vou ter e a externa para mim, facilita.

EA - No caso da cirurgia plástica, a quem cabe a responsabilidade da intervenção?

PS - Existiam duas críticas básicas que alguns colegas faziam, tentando impedir que o otorrino fizesse plástica, isso foi igual no mundo todo: o grau da dificuldade da cirurgia em si e o senso estético. Como se nós não tivéssemos senso estético e outras especialidades a tivessem! Não consta no treinamento nem na escolha do colega cirurgião plástico, de qualquer região, que ele tenha feito um exame onde é avaliado seu senso estético e seja qualificado nisso.

Em cada cirurgia, o profissional aprende como indica, aprende os riscos, aprende as técnicas, os cuidados pós-operatórios... É claro que uma pessoa que tem um maior senso artístico, seja ele plástico, otorrino ou da especialidade que for, terá um desempenho melhor.

Quanto à dificuldade do ato em si, em qualquer área da face, nós temos cirurgias mais complexas. Vou comparar: uma imperfuração coanal ou um tumor do terço médio da face tem um grau de dificuldade muito maior do que uma rinoplastia ou outra cirurgia qualquer. Imagine uma frontoplastia, que é só para levantar e tirar algumas rugas da testa, e pense numa mesma cirurgia feita para abrir o frontal e tirar um tumor. O grau de dificuldade é muito maior. Não há porque inibir o otorrino de fazer uma cirurgia mais fácil quando ele está habilitado para fazer uma muito mais difícil. Então porque privilegiaríamos um grupo de médicos? Porque eles têm olhos azuis, a pele mais alva, são filhos de Deus e a gente não? Não é correto. Eu acho que aquele profissional, que trabalha naquela área, que tem a formação adequada para abordar aquela cirurgia, não pode ser inibido. O conhecimento médico é livre para todos os profissionais que queiram se especializar e aprender. Agora, privilegiar um grupo de médicos, com reserva de mercado, é torpe! E tem mais: a origem da rinoplastia foi dentro da otorrinolaringologia, então não existem argumentos que possam inibir o otorrino de fazer esta cirurgia, ao contrário. Eu não posso me conformar em fazer meia cirurgia, fazer só a parte de dentro sem saber o que tem fora. E quero alertar aos otorrinos: o número de cirurgias, de todas especialidades, está em queda livre. Seja pela substituição por processos melhores e mais simples, pela cura ou pela prevenção. Então, como os jovens, os futuros médicos vão trabalhar? Eles têm que aumentar seu cardápio cirúrgico, têm que aumentar as fronteiras da otorrinolaringologia e a plástica da face é uma delas.

JM - O que o Perboyre disse está bem completo. Nós somos especialistas regionais. Fazemos todas as nossas cirurgias sem precisar dos plásticos porque temos treinamento para isto. Meu treinamento, por exemplo, foi em Nova Iorque (ELZA). Passei 13 anos e aprendi lá todo o desenvolvimento de cirurgia regional com os melhores cirurgiões plásticos do mundo. O conceito do americano é regional: é o cirurgião de cabeça e pescoço que faz todas estas plásticas, tanto para tumores quanto para reconstruções. Então nada mais justo que o otorrino faça a plástica regional porque temos muito mais conhecimento de área, de respiração, do aspecto funcional do órgão. Mas não podemos nos iludir! O aspecto estético é encarado pelo paciente como muito mais importante do que o funcional. A estética deve ser valorizada tanto quanto a funcionalidade. E uma pessoa que tem o conhecimento das duas coisas tem muito mais chance de fazer uma cirurgia bem-sucedida.

WD - É tão verdade o que os colegas falaram, que eu prevejo que todas as especialidades médicas vão incorporar a parte plástica, no sentido estético e de reconstrução e, a médio prazo, a cirurgia plástica como uma especialidade tão abrangente tal qual é ago ra, vai desaparecer. Os plásticos vão ter que setorizar a sua atividade e aí, curiosamente, nós vamos ver plásticos que hoje fazem cirurgia de mama se dedicando à área ginecológica. A minha previsão é que os plásticos podem até relutar, e existe até uma campanha, que considero questionável, de atribuir selo de qualidade para uma certa especialidade. Eu acho que tudo isto é transitório e o tempo vai provar que não é este o caminho. Vai provar que é a regionalização, a setorização que vai triunfar e os colegas da cirurgia plástica vão ter que se aprofundar nas áreas que nós já estamos nos aprofundando. Existe uma conscientização na SBORL de valorização daqueles colegas que se dedicam há muito tempo à cirurgia plástica facial. Porque hoje a plástica da face é um dos quatro grande ramos da otorrinolaringologia.

DR. WILSON DEWES - MÉDICO, OTORRINOLARINGOLOGISTA. DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PLÁSTICA FACIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA.

DR. JOÃO MANILHA - MÉDICO, OTORRINOLARINGOLOGISTA, DOUTOR EM OTORRINOLARINGOLOGIA PELA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP PROFESSOR E CHEFE DO DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA DA UFPR.

DR. PERBOYRE SAMPAIO - MÉDICO, OTORRINOLARINGOLOGISTA, DOUTOR EM OTORRINOLARINGOLOGIA PELA FMUSP PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DA FMUSP

PARTICIPOU DA ENTREVISTA COMO ORGANIZADORA E REPÓRTER A JORNALISTA ELIANA ANTIQUEIRA (EA)