RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.64 ed.1 de Janeiro-Fevereiro em 1998 (da página 11 à 31)

Autor: Carlos A. Herrerias de Campos* Ivo Bussoloti Filho** José Eduardo Lutaif Dolci** Otacílio Lopes Filho***

Artigo

Anatomia e Fisiologia do Nariz e dos Seios Paranasais - Parte 1

Anatomia e histologia

Pirâmide nasal

Como uma pirâmide triangular, a pirâmide nasal (Figuras 1 a,3) projeta-se na face e apresenta: uma raiz (articulação com osso frontal), uma ponta (ápice ou lóbulo) e, entre essas porções, o dorso. A base estende-se da ponta do lábio e é dividida pela columela em duas narinas, as quais apresentam em sua porção lateral e superior as asas nasais.

A pirâmide nasal, topograficamente, pede ser dividida em três segmentos: o terço ósseo ou cefálico, o terço médio ou pirâmide cartilaginosa e o terço inferior ou ponta nasal.

Acima da pirâmide nasal encontra-se a glabela, que é o espaço localizado superiormente à raiz nasal (násio), entre as sobrancelhas. Muito importante também para a sustentação da estrutura nasal é a área K, região formada pela união da borda caudal dos ossos próprios, a borda cefálica das cartilagens laterais superiores, a projeção cefálica da cartilagem quadrangular e a porção caudal da lâmina perpendicular do etmóide (rínio) (Figura 4).

As características da pele contribuem para a forma e tamanho do nariz, sendo mais fina e móvel na raiz e mais espessa e imóvel em direção à ponta, onde apresenta poros dilatados e maior número de glândulas sebáceas.

Figura 1: 1 = puma; 2 = lóbulo alar; 3 = infratip; 4 = columela; 5 = crus medial; 6 = junção columela-labial; 7 = filtro: 8 = abertura da narina; 9 = faceta; 10 = asa nasal; 11 = junção alar-facial; 12 = assoalho da narina.

Figura 2: 1 = Glabela; 2 _ junção nasofrontal (násio); 3 = junção osteocartilaginosa (rínio); 4 = ponta nasal; 5 = infratip; 6 = columela; 7 = junção columela labial;
8 = faceta; 9 = lóbulo alar; 10 = junção alar-facial; 11 = crus medial.

Figura 3: 1 = Glabela; 2 = ângulo nasofrontal; 3 - junção osteocartilaginosa; 4 = ponta; 5 = infratip; 6 = columela; 7 = junção columela- labial; 8 = faceta; 9 = asa nasal; 10 = junção-alar facial; 11 = crus medial; 12 = sulco supra-alar; 13 = margem alar; 14 = filtro; 15 = crista do filtro.

Estrutura óssea

A estrutura óssea é formada lateralmente pelos ossos próprios nasais e processos frontais cia maxila (Figura 5). Em direção cefálica, os ossos próprios se articulam com o processo nasal do osso frontal, que se estende em distância variável entre aqueles.

Estrutura cartilaginosa

A estrutura cartilaginosa é formada pelas cartilagens laterais superiores, laterais inferiores e sesamóides (Figura 4).

As cartilagens laterais superiores ficam entre os ossos próprios e o lóbulo e juntam-se na linha média com a cartilagem septal. Na direção caudal existe unia fenda ou ausência de união dessas cartilagens. Na sua porção cefálica, encontram-se sob os ossos próprios nasais e o processo frontal da maxila; e, na porção caudal, sob as cartilagens laterais inferiores, unidas por tecido fibroso. A sua borda livre caudal forma a válvula nasal.

As cartilagens laterais inferiores (ou alares) dão forma à ponta nasal. Cada uma apresenta um ramo lateral, um ramo medial e o domus, projeção que une a ambos. Os ramos mediais formam a columela cartilaginosa. A união entre ambas, e de urna e outra com a cartilagem septal, é de tecido fibroso, originando o septo membranoso. Nessa região, as cartilagens alares podem apresentar uma curvatura acentuada, projetando-se no vesti-bulo nasal e levando a alterações funcionais e estéticas.

As cartilagens sesamóides podem ser encontradas num tecido fibrogorduroso que ocupa grande parte da borda externa da cartilagem lateral inferior e dá forma à asa nasal.

Músculos

Os músculos dilatadores e constritores, todos inervados pelo VII par craniano, além de contribuir para dar forma à pirâmide, agem modificando a posição da asa nasal e, portanto, o grau de abertura da narina. Os constritores são o transverso, o depressor da asa nasal e o depressor septal; os dilatadores são o prócero, o elevador do lábio superior e o elevador da asa nasal.

Figura 4: 1 = Osso nasal; 2 = sutura nasomaxilar; 3 = apófise frontal da maxila; 4 = área K; i = cartilagem lateral superior; 6 = septo nasal; 7 = borda livre da cartilagem alar superior; 8 = cartilagem sesamóide; 9 = borda do seio piriforme; 10 = lóbulo alar; 11 e 12 = crus lateral da cartilagem alar inferior; 13 = domus; 14 = crus medial da cartilagem alar inferior; 15 = infratip; 16 = columela.

Figura 5: Pirâmide nasal óssea. 1 = Ossos próprios nasais; 2 = processo frontal do maxilar.

Cavidade nasal

As cavidades ou fossas nasais são divididas pelo septo nasal e apresentam como abertura anterior as narinas, que se abrem no vestíbulo. Cada vestíbulo forma uma região abaixo da cartilagem lateral inferior, até a borda livre da cartilagem lateral superior (válvula nasal). Posteriormente, as fossas nasais comunicam-se com a rinofaringe pelas coanas. Cada coaria é limitada, acima, pela asa do vômer e pelo corpo do esfenóide; medialmente, pelo vômer; abaixo, pela lâmina horizontal do palatino; e, lateralmente, pela lâmina medial do processo pterigóide do esfenóide. O teto elas fossas nasais é formado pela lâmina crivosa (etmóide); e o assoalho, de frente para trás, é composto pela pré-maxila, pelo processo palatino da maxila e pelo processo horizontal do palatino. No assoalho, aproximadamente a 2 cm ela abertura da narina, encontra-se o canal ou forame incisivo (nasopalatino), local de anastomose vascular ente artérias nasais e palatinas e por onde passa o nervo nasopalatino.

Parede medial (septo nasal)

O septo nasal é formado por tecido fribroso, cartilaginoso e ósseo e recoberto por pele e mucosa (Figura (3). Pode apresentar variações anatômicas consideradas normais, pois as estruturas ósseas e cartilaginosas, que praticamente se encaixam para sua constituição, podem crescer desarmonicamente, levando a desvios laterais, os quais, na grande maioria das vezes, não causam alterações funcionais.

O septo membranoso ocupa uma pequena área entre a columela e a borda ventrocaudal da cartilagem quadrangular (septal ).

O septo cartilaginoso é composto pela cartilagem do septo do nariz (quadrangular) e pela sua união com as bordas mediais das cartilagens laterais superiores.

O septo ósseo é constituído pelas seguintes estruturas: espinha nasal anterior, pré-maxila, crista nasal da maxila, crista nasal do palatino, vômer, lâmina perpendicular do etmóide, rostro do esfenóide, espinha nasal do frontal e crista nasal dos ossos próprios.

Nas regiões de junção entre cartilagem e osso, existe uma transição entre pericôndrio e periósteo, formada pelo tecido fibroso que separa nitidamente essas estruturas. Por ser muito firme, o tecido pode provocar certa dificuldade na exposição dessas regiões durante as septoplastias (túneis superiores e inferiores), em que ocorre um grande número de desvios importantes.

O revestimento septal, em sua porção ventrocaudal (vestíbulo nasal), é de pele; e, em todo o restante, é de mucosa - na maior parte, do tipo respiratório, firmemente aderida ao pericôndrio ou periósteo. Essa mucosa é reais espessa em sua parte superior, podendo apresentar até um aspecto esponjoso, com ação vasomotora.

Figura 6: Parede medial (septal) da fossa nasal. 1 = cartilagem quadrangular; 2 = lâmina perpendicular do etmóide; 3 = vômer, 4 = crista nasal do palatino; 5 = crista nasal da maxila, 6 = crura medial de cartilagem lateral inferior; 7 = osso próprio nasal: 8 = espinha nasal do frontal; 9 = rosto do esfenóide.

Parede lateral

1) o ponto de vista anatômico e funcional, a parede lateral é a região mais importante e complexa do nariz.

Vestíbulo e válvula nasal - São recobertos por pele que apresenta vibrissas e glândulas sebáceas e sudoríparas. O vestíbulo termina na borda livre da cartilagem lateral superior, que constitui a válvula nasal, área responsável por mais da metade da resistência do fluxo aéreo entre o meio ambiente e os alvéolos pulmonares. Os músculos nasais modificam a posição da válvula, aumentando ou diminuindo essa resistência.

Figura 7: Parede lateral óssea da fossa nasal direita (modificado de Netter, Ciba Colection) -1. Escama do osso frontal; 2. Seio frontal; 3. Espinha do osso frontal; 4. Osso nasal; 5. Eminência nasal; 6. Cartilagem nasal lateral; 7. Cartilagem alar maior; 8. Tecido alar fibro-adiposo; 9. Processo frontal do maxilar; 10. Espinha nasal anterior; 11. Canal incisivo; 12. Processo palatino; 13. Processo alveolar: 14. Concha nasal inferior; 15. Lâmina horizontal do osso palatino; 16. Lâmina perpendicular do osso palatino; 17. Espinha nasal posterior (osso palatino); 18. Processo orbitário (osso palatino); 19. Processo esfenoidal (osso palatino); 20. Hâmulo (osso esfenóide); 21. Lâmina lateral do processo pterigóide; 22. Osso esfenóide (medial); 23. Seio esfenoidal; 24. Parte basilar do osso occipital; 25. Forame esfenopalatino; 26. Recesso esfenoetmoidal; 27. Concha nasal suprema (osso etmóide); 28. Concha nasal superior (osso etmóide); 29. Lâmina crivosa (osso etmóide); 30. Processo uncinado (osso etmóide); 31. Concha nasal média (osso etmóide); 32. Osso lacrimal.

Conchas - A aparência da parede lateral é irregular, pois dela projetam-se na cavidade, entre outras estruturas, três ou raramente quatro lâminas delgadas que se dirigem, inferior e medialmente, sobrepondo-se uma à outra. Estas formações são chamadas conchas (ou cornetos ou turbinas) nasais. São três ou quatro conchas nasais, uma vez que podem existir duas ou, raramente, três conchas etmoidais. Abaixo destas destaca-se a concha nasal inferior, com um osso independente que possui uma complexa área de união ao esqueleto da parede lateral do nariz (Figuras 7 e 8). As conchas também são recobertas por mucosa do tipo respiratório, com epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado, com membrana basal espessa e lâmina própria muito vascularizada (especialmente na concha inferior, que apresenta pseudo-corpos cavernosos) e aderida firmemente ao periósteo. Não apenas aumentam a superfície mucosa, mas também regulam o fluxo de ar pelas fossas nasais através da alternância do seu conteúdo vascular. Nos casos de desvio septal, encontram-se hipertrofiadas (vicariantes) no lado mais amplo, mantendo o fluxo laminar aéreo na cavidade nasal.

Meatos - Medialmente às conchas localiza-se um único espaço aéreo, o meato nasal comum. Os espaços aéreos sob as conchas superior, média e inferior são os denominados, respectivamente, meatos superior, médio e inferior (Figura 9). Cada meato tem comprimento correspondente à concha que o recobre. Então, o meato superior é confinado ao terço posterior da parede lateral; o meato médio é dirigido anteriormente por cerca de dois terços do comprimento da parede lateral; e o meato inferior estende-se da abertura anterior da cavidade nasal até a posterior. Um quarto e diminuto meato - o supremo - pode situar-se acima e paralelamente ao superior. Os quatro comunicam-se com o meato nasal comum na extremidade inferior de cada concha.

Figura 8. Dissecção anatômica da parede lateral óssea da fossa nasal direita (gentileza do Prof. Dr. João Adolfo Caldas Navarro).

Figura 9: Desenho de rinoscopia anterior da fossa nasal esquerda (modificado de Netter, Ciba Colection) 1. Concha nasal média; 2. Meato nasal médio; 3. Septo protuberante;4. Meato nasal comum; 5. Concha nasal inferior; 6. Meato nasal inferior; 7. Assoalho da cavidade nasal.

Figura 10: Desenho de corte sagital da fossa nasal direita em que as conchas nasais inferior e média foram ressecadas. evidenciando as estruturas dos respectivos meatos (modificado de Netter, Ciba Colection); 1. Seio frontal; 2. Estilete passando do hiato semilunar para o seio frontal através do dueto nasofrontal. 3. Concha nasal média (superfície seccionada) 4. Bula etmoidal; 5. óstios das células etmoidais médias; 6. Hiato semilunar; 7. Processo uncinado; 8. Concha nasal inferior (superfície seccionada); 9. Óstio do dueto nasolacrimal; 10. Meato nasal inferior; 11. Óstio do seio maxilar; 12. Lâmina crivosa do osso etmóide; 13. Estilete no óstio do seio esfenoidal: 14. Seio esfenoidal; 15. Meato nasal superior com óstios das células etmoidais posteriores; 16. Tora tubário; 17. Óstio da tuba auditiva (Eustáquio).

Figura 11: Peça anatômica da parede lateral da fossa nasal direita, em que a concha média foi ressecada; estilete 1 atravessa o óstio do seio esfenoidal; estiletes 2 e células etmoidais anterior (o superior) e posterior (o inferior);estilete 3 atravessa o ducto nasofrontal que comunica o seio frontal com a fossa nasal; estiletes 4 nos óstios principal (o superior) e acessório (o inferior) do seio maxilar. (Gentileza do Dr. João Adolfo Caldas Navarro).

Figura 12: Irrigação da, parede lateral da fossa nasal direita; o septo nasal encontra-se rebatido para cima (modificado de Netter, Ciba Colection). 1. ramos da artéria etmoidal anterior; 2. ramos da artéria labial; 3,,artéria maxilar; 4. artéria nasal lateral posterior; 5. forame esfenopalatino; 6. emergências das artérias septal e nasal lateral posterior; 7. artéria septal.

Os meatos médio e superior são de muito interesse clínico, porque os seios paranasais comunicam-se com eles por meio de pequenos óstios e duetos. O seio maxilar, as células etmoidais anteriores e o seio frontal drenam no meato médio, enquanto que as células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal comunicam-se com o meato superior e com o recesso esfeno-etmoidal, respectivamente.

Imediatamente abaixo da horda de fixação da concha média encontra-se a saliência de uma célula mais ou menos volumosa, porém constante, que é a bula (bolha) etmoidal. Adiante e abaixo desta fica o processo uncinado, um osso longo, fino e em forma de cimitarra. Entre a superfície livre do processo uncinado e a bula etmoidal há uma abertura estreita chamada hiato semilunar, que se funde anteriormente ao infundibulo etmoidal. A parede medial do infundíbulo etmoidal geralmente é formada pela parede lateral da concha média; e a parede lateral do infundíbulo é a região anterior e superior entre as terminações do processo uncinado e a bula etmoidal. O infundi-bulo etmoidal geralmente termina anteriormente como uma célula; mas, ocasionalmente, estende-se superiormente para o seio frontal, formando o recesso frontal no infundíbulo etmoidal (Figura 10).

A comunicação do seio frontal com o nariz varia entre ser um dueto estreito e tortuoso e uma abertura ostial larga na porção ântero-superior do infundíbulo etmoidal. Na maioria, os autores definem como ducto um canal maior que 3 rim; e como óstio, um canal menor. A abertura nasal principal do seio maxilar é de tamanho variável e encontra-se na profundidade do terço posterior do infundíbulo (Figura 11).

Figura 13: Peça anatômica mostrando ramos das artérias etmoidais anterior e posterior da parede lateral da cavidade nasal direita. (Gentileza do Prof. Dr. João Caldas Navarro).

Como se pode perceber, a parede externa das cavidades nasais tem nas conchas e nos meatos suas formações predominantes.

Juntamente com as outras saliências e reentrâncias da parede lateral - por exemplo, o processo uncinado, a bula etmoidal e o hiato semilunar-, eles servem principalmente para direcionamento do fluxo aéreo, de acordo com as funções nasossinusais a serem desempenhadas. Entre essas funções: umidificar e aquecer o ar inspirado, produzir o contrário no expirado, olfação e provimento de alguma defesa contra partículas ofensivas por meio do sistema de transporte mucociliar. Há também resposta imunológica local através da produção de IgA secretora.

Irrigação arterial da fossa nasal

A irrigação arterial da fossa nasal é fornecida pelos sistemas das artérias carótidas interna e externa.

Sistema da carótida interna

As artérias etmoidais anterior e posterior são as extensões terminais da artéria oftálmica, que é ramo da carótida interna (Figuras 12 e 13).

Figura 14: Peça anatômica mostrando artérias da cavidade nasal esquerda: na parede lateral a artéria nasal lateral posterior emerge do forame esfenopalatino e se ramifica para as conchas e meatos nasais; a artéria septal emerge junto à borda superior do forame esfenopalatino, sobe para o teto nasal e desce pelo septo (que na peça está rebatido para cima). (Gentileza do Prof. Dr. João Adolfo Caldas Navarro).

Ambas deixam a artéria oftálmica na órbita e dirigem-se medialmente através dos forames etmoidais anterior e posterior, na parede medial da órbita, na linha da sutura fronto-etmoidal. Em seguida, caminham intracranialmente por um curto trajeto e então rodam para baixo e perfuram a porção lateral da lâmina crivosa, para entrar na cavidade nasal.

A etmoidal anterior é geralmente mais larga em diâmetro que a posterior, e distribui-se ao terço anterior da parte superior da parede lateral do nariz e a uma zona correspondente no septo nasal. O ramo terminal desta artéria corre num sulco da face interna do osso nasal e deixa a cavidade nasal entre o osso nasal e a cartilagem triangular. Corre então no dorso do nariz em direção à ponta.

A etmoidal posterior, que é menor, supre a área da concha superior e a zona correspondente do septo nasal.

Sistema da carótida externa

O principal suprimento vascular das fossas nasais deriva da carótida externa (Figuras 12 e 14) - e provém primariamente de seus ramos maxilar e facial.

A artéria maxilar é uma das artérias terminais do sistema da carótida externa. A sua terceira e última porção encontra-se na fossa ptérigomaxilar e dá diversos ramos. No interior da fossa, dirigindo-se à cavidade nasal, bem próximo do foi-ame esfenopalatino, a artéria maxilar bifurca-se em seus ramos terminais a artéria septal e a artéria nasal lateral posterior, as quais, juntas, contribuem com o maior aporte sangüíneo para a cavidade nasal; e, portanto, quando comprometidas, levam aos maiores sangramentos nasais. Enviam ramos para conchas média e inferior, assoalho de fossa nasal e para o septo, e anastomosam-se com ramos das etmoidais e da labial superior.

A região do vestíbulo é suprida pela artéria facial (através de seus ramos lateral e septal), que, com ramos septais da artéria septal e ramos terminais da artéria etmoidal anterior, forma uma rica anastomose na região caudal do septo chamada área de Kisselbach (ou Little).

Sistema nervoso

Apresenta uma distribuição semelhante à do arterial. Um grupo anterior drena para a veia facial; um grupo posterior, para o plexo maxilar; e um grupo superior, através das veias etmoidais anterior e posterior, drena para a veia oftálmica, a qual, por sua vez, drena parte para o plexo maxilar e parte para o seio cavernoso.

As veias nasais apresentam numerosas anastomoses com veias da face, palato e faringe e, por não apresentarem válvulas, estão predispostas a alterações dinâmicas com a posição do corpo.

Figura 15: Mucosa respiratória nasal e de indivíduo normal. Membrana basal espessa; córion com tecido conjuntivo frouxo e numerosas glândulas seromucosas. AZO Carmin. X100.

Figura 16: (detalhe da figura 15). Epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado, com células caliciformes e infiltrado inflamatório mononucleado no córion. AZO Carmin. X200.

Figura 17: Mucosa respiratória nasal de indivíduo normal. Epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado; membrana basal espessa; córion com tecido conjuntivo frouxo: glândulas seromucosas, vasos sangüíneos e infiltrado inflamatório mononucleado. Tricrômico de Masson. X200.

Sistema linfático

Apresenta uma rede de vasos superficial e outra profunda. A superficial divide-se entre as regiões olfatória e respiratória; e a profunda, mais ampla, espalha-se entre o plexo venoso pericondral e periosteal.

São três os troncos coletores principais: um anterior, que drena aos linfonodos submandibulares; um superior, em conexão com o espaço aracnoídeo através do perineuro dos nervos olfatórios; e um posterior que, via submucosa, drena para linfonodos retrofaríngeos laterais.

Os da região da raiz nasal e suas vizinhanças drenam para linfonodos parotídeos e os de todo o restante da pirâmide nasal drenam para linfonodos submandibulares.

Plexo cavernoso (sinusoidal)

As regiões subepitelial e glandular da lâmina própria da mucosa nasal recebem artérias de vasos provenientes do pericôndrio ou do periósteo e que se dirigem perpendicularmente para a superfície mucosa.

Nessas regiões referidas, as arteríolas dão origem a capilares fenestrados que, em seguida, abrem-se em grandes espaços venosos sinusoidais, com paredes sustentadas por abundante tecido elástico e por musculatura disposta em espiral ao seu redor. Esses sinusoides drenam em plexos venosos profundos. O tecido elástico encontra-se em abundância na concha inferior e pode ser também encontrado na concha média e no septo nasal. Através de seu enchimento e esvaziamento sangüíneo, esse tecido atua no controle do fluxo aéreo da fossa nasal.

Inervação nasal

O nariz apresenta inervação tanto motora quanto sensorial e autônoma.

Motora - Para a musculatura da pirâmide nasal e se origina do ramo bucal do nervo facial.

Sensorial - Origina-se das divisões oftálmica e maxilar do nervo trigêmeo.

Os nervos etmoidais anterior e posterior acompanham as artérias de mesma nome e inervam as partes superior e anterior do septo e da parede lateral. O nervo infratroclear inerva as pálpebras e o dorso nasal.

A divisão maxilar é responsável pela maior parte da sensibilidade da pirâmide e da fossa nasal. Seus ramos, depois de atravessar o forame esfenopalatino, inervam a parede lateral e o septo, além do palato e da rinofaringe. O nervo nasal póstero-superior inerva as conchas média e superior; e, no nervo nasal póstero-inferior, inerva a concha inferior. A pele da parede lateral da pirâmide nasal recebe ramos do nervo infra-orbital.

Sensorial especial- Na porção superior das fossas nasais - uma pequena área constituída pela maior parte da mucosa da concha superior e do seu respectivo meato - encontra-se o epitélio do sistema olfatório, cujos filamentos atravessam a lâmina crivosa do osso etmóide, originários do nervo olfatório.

Autônoma simpática - Suas fibras pré-ganglionares originam-se nos cornos laterais da substância cinzenta do primeiro e segundo segmentos torácicos da medula espinhal, dirigindo-se com o tronco vagossimpático, onde fazem sinapse no gânglio cervical superior. As fibras pôs-ganglionares passam para o plexo ao redor da carótida interna e formam o nervo petroso profundo, que se junta com o nervo petroso superficial maior, formando o nervo vidiano (ou o nervo do canal pterigoídeo), que por sua vez dirige-se ao gânglio esfenopalatino. As fibras simpáticas passam por esse gânglio sem fazer sinapse e distribuem-se pela mucosa nasal, via nervos nasais posteriores. As fibras pós-ganglionares também podem alcançar essa região através do plexo carotídeo, pelos nervos infra-orbital e etmoidal (ramos do trigêmeo). Essa enervação simpática mantém uma ação tônica vosoconstritora. A estimulação do sistema simpático proporciona vaso-constrição adicional; e a secção da cadeia simpática cervical (síndrome de Horner) produz vasodilatação, devido à perda do tônus simpático constritor.

Autônoma parassimpática - As fibras pré-ganglionares originam-se no núcleo salivar superior (ponte) e dirigem-se para o gânglio geniculado através do nervo intermediário (VII par), de onde se separam para unirem-se ao nervo petroso superficial maior, que, ao sair do osso temporal, junta-se ao nervo petroso profundo e, como descrito, forma o nervo vidiano. Este nervo atravessa a fossa pterigomaxilar e atinge o gânglio esfenopalatino, onde faz sinapse. As fibras pósganglionares distribuem-se pela mucosa nasal através de nervos nasais posteriores (trigêmeo). Sua estimulação resulta em hiper-secreção glandular e vasodilatação.

Autônoma não adrenérgica e não colinérgica - Recentemente, por estudos imuno-histoquímicos, vários peptídeos foram identificados na mucosa nasal atuando como neurotransmissores. São eles: polipeptídeo intestinal vasoativo (VIM, substância P (SP), polipeptídeo pancreático de aves (APP), peptídeo calcitonina gene-relacionado, neurocinina A (NKA) e neuropeptídeo Y (NPY).

Todo esse sistema autônomo, acima descrito, é responsável pela resposta secretora e vasomotora da mucosa nasal. A temperatura da mucosa é regulada pelo maior ou menor volume do sangue arterial contido nas arteríolas e nos plexos cavernosos. Logicamente, a maior ou menor quantidade de sangue também leva a um aumento ou diminuição da estrutura (em geral, concha inferior), cujo efeito será o controle da temperatura e umidade do fluxo aéreo nasal.

Figura 18: Mucosa de concha inferior de indivíduo normal. Epitélio estratificado cubdide; membrana nasal nítida; córion denso, com pequeno número de glândulas seromucosas e de vasos sangüíneos e com infiltrado inflamatório mononucleado difuso. Hematoxilina-Eosina. X200.

Figura 19: Mucosa respiratória nasal de indivíduo normal. Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado; córion com tecido conjuntivo denso, ausência de glândulas e formação de papilas. Hematoxilina-Eosina. X100.

Figura 20: Desenho dos seios maxilares e seios frontais. 1 = seio frontal D; 2 - seio frontal E; 3 = parede maxilar medial; 4 e 5 = recesso palatino do seio maxilar; 6 = recesso alveolar do seio maxilar: 7 = forame infraorbital.

Figura 21: Projeções dentais em seios maxilares. 1 = dentes incisivos; 2 = dentes caninos; 3 = dentes pré-molares; 4 = dentes molares; 5 = seio maxilar.

Revestimento das fossas nasais

Cada vestíbulo é revestido de pele (epitélio estratificado escamoso), com pêlos (vibrissas) e glândulas sebáceas e sudoríparas, em sua porção caudal. No vestíbulo há pequenas criptas, onde se abrem as glândulas nasais anteriores, que são serosas e auxiliam na umidificação nasal.

A transição entre pele, característica cio vestíbulo, e a mucosa, característica cio restantes da fossa nasal, inicia-se na altura da válvula.

A mucosa é assim constituída:

Epitélio - Predomina o epitélio pseudo-estratificado cilíndrico chiado, com células caliciformes (Figuras 15 a 17). Porém, há regiões anatômicas muito propensas à metaplasia, como a parte anterior da concha inferior e do septo, principalmente devido ao atrito e às condições do ar inspirado. As mais encontradas são a metaplasia imatura para epitélio estratificado cubóide (Figura 18) e a metaplasia matura para epitélio estratificado pavimentoso (Figura 19).

Há relação entre os diferentes tipos de epitélio respiratório que recobrem as fossas nasais com as demais estruturas da mucosa, como descrito a seguir:

Membrana basal - Vista por microscopia óptica, na mucosa recoberta pelo epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado, a membrana basal é consideravelmente mais espessa que nos segmentos de mucosa com metaplasia epitelial. Assim, ela reduz a sua espessura nos casos de metaplasia imatura para epitélio estratificado cubóide e mais ainda nos de metaplasia matura para epitélio estratificado pavimentoso. Nestes últimos, ela chega a ser quase invisível à microscopia de luz.

Lâmina própria - Nos segmentos ele mucosa nasal recobertos por epítélio pseudo-estratificado cilíndrico, ela tem tencfência a apresentar-se com tecido conjuntivo frouxo e é rica em vasos sangüíneos, glândulas seromucosas e células inflamatórias. As células inflamatórias (principalmente linfócitos e plasmócitos) são sempre encontradas na mucosa respiratória de pessoas normais, tanto que Brunner, já em 2942; afirmou que a ausência de linfócitos na mucosa nasal ele um adulto é que deve ser considerada patológica.

Nos segmentos recobertos por epitélios estratificados cubóides, a densidade de fibras colágenas aumenta e é maior ainda na metaplasia matara para epítélio estratificado pavimentoso. Esse aumento de densidade cio tecido conjuntivo fibroso, conforme a metaplasia se acentua, é acompanhado pela diminuição do número de glândulas e de vasos sangüíneos. As células inflamatórias não tendem a diminuir em número quando em comparação com os segmentos recobertos pelos epitélios pseudo-estratificado cilíndrico e estratificado cubóide. Porém, diminuem de forma significante nos segmentos com epitélio estratificado pavimentoso, principalmente nos queratinizados, onde só são observados linfócitos e, mesmo assim, raramente.

Acreditamos que a mucosa respiratória nasal normal sofre graduais e constantes transformações sob influência dos fatores ambientais. Trata-se de um processo dinâmico que provoca proliferação das células da camada basal do epitélio, gerando os outros tipos celulares, de acordo com as necessidades de adaptação. Esse mesmo processo também ocorre nos demais elementos da mucosa, como já foi descrito. Até por serem dinâmicas, as transformações muitas vezes não ocorrem simultaneamente. Assim, é melhor afirmar que, sob certas circunstâncias ambientais, existem tendências a determinados tipos de alterações da mucosa.

Essas transformações correlacionadas, de todos os elementos da mucosa, também adquirem importância fundamental nos pacientes com rinites hipertróficas submetidos a tratamento cirúrgico, como nas ressecções de conchas nasais. No pré-operatório desses casos, como demonstrado por Mansur (1973, 1974) e Bambirra (1993); encontra-se a mucosa respiratória típica, com predomínio do epitélio cilíndrico chiado pseudo-estratificado, membrana basal com tendência ao espessamento e o córion com tecido conjuntivo frouxo, glândulas seromucosas, diferentes tipos de vasos e células inflamatórias, com predomínio de linfócitos e plasmócitos, mas também eosinófilos e neutrófilos (semelhantes aos das Figuras 15 a 17). Após um ano das cirurgias, encontram-se nas áreas repitelizadas das conchas um amplo predomínio do epitélio pavimentoso estratificado, a membrana basal com espessava reduzida, o córion densamente fibroso e importante redução do número de glândulas, de vasos sangüíneos e de células inflamatórias (semelhantes aos da Figura 19).

Pelos resultados clínicos benéficos que observamos no pós-operatório de tais pacientes, concordamos com Mansur (1973), quando comenta que, nessas condições, esse órgão apresenta elementos imunocompetentes em escassa quantidade e parece não ser sede de fenômenos imunológicos e alérgicos; que o epitélio pode representar uma barreira eficiente se comparado ao respiratório típico e a agressão local seria mínima; e que a fibroso, ao invés das lacunas vasculares, próprias de um tecido erétil, deve representar uma condição favorável, resistente a futuros quadros vasomotores.

Mucosa olfatória

A via aérea olfatória (com 1 a 2 mm de largura) situa-se praticamente no teto das fossas nasais, logo abaixo da lâmina crivosa, entre o septo e a parede lateral.

Nesta área a ventilação é mais pobre do que no restante da fossa nasal, e ela abrange cerca de 200 a 400 mm2 e contém grande quantidade de células receptoras de odor que possuem numerosos cílios projetados para dentro da cariada de muco nasal, aumentando a área receptora. Contém, também, grande quantidade de pequenas glândulas serosas tubulares de Bowman, situadas imediatamente abaixo da camada epitelial.

Cada receptor celular é conectado com o bulbo olfatório por uma fina fibra nervosa não mielinizada e que conduz os estímulos com baixa velocidade (cerca d.e 50 m/s).

Do bulbo olfatório, os estímulos seguem para o córtex olfatório, passando pelo tálamo, onde fazem integração com a gustação e agem como centro de controle primário no julgamento do aroma.

Figura 22: Seio etmoidal. 1 = artéria carótida interna; 2 = nervo óptico; 3 = bolha etmoidal; 4 = infundíbulo etmoidal; 5 = adenóide; 6 = concha média; 7 = processo unciforme; 8 = hiato semilunar; 9 = ducto nasolacrimal.

Seios paranasais

São um grupo de cavidades arejadas, comunicadas com as fossas nasais e que se desenvolvem nos ossos a elas adjacentes. São revestidos por mucoperiósteo, constituído por epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado com células caliciformes, membrana basal e lâmina própria característica, sendo esta firmemente aderida ao periósteo. O movimento ciliar leva o muco sempre em direção ao óstio único ou ao principal, fato que deve ser respeitado nos procedimentos cirúrgicos dessas cavidades, pois uma tentativa de drenagem que contrarie essa direção certamente terá insucesso.

Originam-se como expansão da cavidade nasal, como evaginações que invadem os ossos da face, sendo que esse local corresponde ao seu óstio natural. O seu crescimento se faz pela pressão aérea, ocorre até o fim da adolescência e é influenciado por qualquer tipo de doença que o afete.

Figura 23: 1 = conchas médias pneumatizadas; 2 = seio maxilar; 3 = órbita.

Seio maxilar

É o que apresenta maior volume e possui forma piramidal, com ápice lateral em direção ao processo zigomãtico da maxila ou ao próprio osso zigomático. Sua base medial forma parte da parede lateral da fossa nasal, sendo um osso fino e composto por parede medial da maxila, processo maxilar da concha inferior, lâmina perpendicular do osso palatino, processo uncinado do osso etmoidal e porção descendente do osso lacrimal. Seu teto é formado pela superfície orbital da maxila, por onde atravessa o nervo infra-orbital que pode ser deiscente em 14% das pessoas. A parede anterior é diretamente relacionada com a face; e a posterior, com a fossa infratemporal. O assoalho é formado pelos processos alveolar e palatino da maxila; no adulto, encontra-se de 1 a 1,2 cm abaixo do assoalho nasal, enquanto que nas crianças, adultos jovens e edentados fica no mesmo nível que ele.

Pode ser septado ou bífido e apresenta um canal de drenagem principal (ao invés de um óstio), que se abre no hiato semilunar. Em 30% das vezes apresenta também o óstio acessório, que sempre é maior do que o seu dueto, podendo ainda apresentar outros.

O seu assoalho apresenta projeções dentais dos pré-molares e primeiro e segundo molares, que em geral estão cobertos por osso compacto, mas que também pode estar ausente, deixando que as raízes dentárias se comuniquem diretamente com a membrana mucosa, favorecendo assim as sinusopatias odontogênicas.

A sua irrigação sangüínea se faz por pequenas artérias que atravessam as paredes ósseas e originam-se das artérias maxilar, facial, infra-orbitária e grande palatina. A drenagem venosa ocorre pela veia facial anterior e pelo plexo pterigóide; e a drenagem linfática, para linfonodos submandibulares. A inervação é fornecida por ramos da divisão maxilar do trigêmeo (nervos alveolares, palatino anterior e infra-orbitário), o que explica porque em pacientes com sinusite aguda a odontalgia é um sintoma muito importante.

Figura 24: 1 = seio frontal posterior; 2 = seio frontal anterior.

Figura 25: 1= seio frontal; 2 = célula etmoidal.

Figura 26: 1 = lâmina crivosa; 2 = seio etmoidal; 3 = órbita; 4 = nervo óptico; 5 = seio frontal; 6 = seio etmoidal; 7 = gordura orbital; 8 = artéria carótida interna; 9 = hipófise; 10 = nervo óptico; 11 = seio esfenoidal.

Figura 27: 1 = células etmoidais posteriores; 2 = nervo óptico; 3 = fissura orbital superior; 4 = óstio esfenoidal; 5 = concha inferior; 6 = seio esfenoidal; 7 = seio maxilar; 8 = nervo maxilar.

Geralmente, os dois seios maxilares são simétricos e muito raramente estão ausentes.

Seio etmoidal

Situa-se na porção lateral do osso etmóide, entre a cavidade nasal e a órbita. Cada um é composto por três a 18 células, distribuídas de forma irregular como uma colméia, sendo chamado labirinto etmoidal. Existem diferentes formas anatômicas de um lado para o outro no mesmo indivíduo e, como nas impressões digitais, a disposição e número dessas células são peculiares a cada pessoa.

Na porção medial, entre os labirintos de cada lado, fica a porção vertical do osso etmóide, que também forma a crista gali e a lâmina vertical do septo nasal.

A sua porção posterior apresenta íntima relação com o nervo óptico, que por vezes pode fazer saliência em sua projeção.

O teto é formado em sua maior parte pelo osso frontal, no qual se acha articulado, e pode encontrar-se em níveis diferentes, de um lado para o outro, de modo que as cirúrgias que abordem essa área devem ser cuidadosas. É dividido em células etmoidais anteriores e posteriores por uma lâmina óssea diagonal que parte da base de implantação cia concha média. As células anteriores abrem-se no meato médio; e as posteriores, no superior.

A pneumatização pode expandir-se acima da órbita, para dentro do seio frontal ou do maxilar (confundindo com bifidismo), para a crista gali, a concha média, o esfenóide e as lâminas pterigóides.

Sua irrigação sangüínea é feita por ramos das artérias etmoidais anterior e posterior e da artéria maxilar. Sua inervação é realizada pelo ramo maxilar do trigêmeo e por ramos nasociliares do oftálmico, que formam os nervos etmoidais anterior e posterior. As células anteriores têm drenagem linfática para a região submandibular; e as posteriores, para linfonodos retrofaríngeos.

Seio frontal

O último a se desenvolver, o seio frontal é formado por extensão de célula etmoidal anterior para o osso frontal.

Geralmente duplo, a divisão é feita por um fino septo em partes assimétricas. Pode haver mais de um em cada lado, ou estar susente com relativa freqüência.

É piramidal, de base inferior; sua parede anterior é composta por osso diplóico de 1 a 5 mm de espessura e sua parede posterior, em contato com a fossa cerebral anterior, é formada por osso compacto, mas que facilmente é erosado por compressão (por exemplo: mucocele), infecção ou trauma cirúrgico. O assoalho o separa das cavidades orbitais e em sua parte medial se abre o ducto nasofrontal.

A irrigação sangüínea é feita pelas artérias supra-orbital e etmoidal anterior. A drenagem venosa é dirigida para as veias supra-orbital e oftálmica, veias do couro cabeludo e da dura-máter, além de veias diplóicas que atravessam a tábua anterior. A drenagem linfática dirige-se para linfonodos submandibulares.

Seio esfenoidal

Inicia sua formação aproximadamente no quarto mês de vida do indivíduo, como evaginação da parte posterior da fossa nasal, e continua crescendo até o fim da puberdade.

As cavidades são divididas de forma muito assimétrica entre si, por um septo que raramente se apresenta na linha média.

Seu volume pode variar, na mesma pessoa, de 0,5 a 30 ml. Encontra-se nó osso esfenóide e, às vezes, estende-se até a lâmina pterigóide e o vômer, onde pode pneumatizar o septo nasal.

Suas paredes apresentam espessura variável e, quando com boa pneumatização, elas são finas, podendo estar em íntima relação com as fossas cerebrais média e posterior, nas suas porções posterior, lateral e superior. A parede lateral também está relacionada com a artéria carótida interna, que em alguns casos não está coberta por osso. Apresenta ainda íntima relação com a hipófise em sua parte póstero-superior e com nervo óptico, lateralmente.

A drenagem do seio esfenoidal se faz no recesso esfeno-etmoidal, na altura da cauda da concha média.

Sua irrigação sangüínea se faz pelas artérias etmoidal posterior e nasal lateral posterior, enquanto que a drenagem venosa se faz para a cavidade nasal e a drenagem linfática para linfonodos retrofaríngeos.